李季萌

（河南省鄭州市第七人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 鄭州 450006）

慢性心力衰竭在臨床較為常見(jiàn)，老年人為多發(fā)人群[1～2]。該病由于心臟病導(dǎo)致心室舒縮功能發(fā)生障礙的一種臨床綜合征，不僅發(fā)病率高，而且病情較危急。該病會(huì)伴有勞力性呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者正常生活。該病病程較長(zhǎng)，而且大部分患者還會(huì)有多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致機(jī)體免疫能力下降，機(jī)體耐受力較低，若治療不及時(shí)，對(duì)患者生命安全會(huì)造成威脅。臨床針對(duì)慢性心力衰竭患者多采用強(qiáng)心劑、β受體阻斷劑類(lèi)藥物治療，短期具有一定效果，但遠(yuǎn)期療效欠佳。臨床針對(duì)慢性心力衰竭需不斷優(yōu)化治療方案，以緩解多種癥狀，提高患者生活質(zhì)量。美托洛爾有親脂性，可在一定程度緩解癥狀，但會(huì)增加非缺血區(qū)域的血管阻力，誘發(fā)支氣管痙攣，單一使用效果不佳，臨床多聯(lián)合用藥[3]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療心力衰竭患者具有較好效果，此類(lèi)藥物是血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑，具有雙重抑制作用，可有效排鈉利尿，而且對(duì)于舒張血管具有較好效果[4]。本研究分析沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭的效果和對(duì)心功能、運(yùn)動(dòng)耐力的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年1月至2022年1月醫(yī)院收治的慢性心力衰竭患者92例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各46例。對(duì)照組男24例，女22例；年齡48～81歲，平均（63.51±3.26）歲；病程0.3～12年，平均（5.19±1.33）年；心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA）：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)12例。觀察組男26例，女20例；年齡47～80歲，平均（63.38±3.32）歲；病程0.5～12.5年，平均（5.24±1.35）年；NYHA：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)8例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：20200105）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖、胸部光片、超聲心電圖等檢查被確診為慢性心力衰竭；伴有勞力性呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止等臨床癥狀；符合慢性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)[5]；臨床資料完整；患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭；急性心肌梗死；患免疫系統(tǒng)疾病；重度肝功能損害；腎小球?yàn)V過(guò)率值＜15 ml，血鉀水平＞5.4 mmol/L；既往有血管性水腫；嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩及哮喘病；1個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定心絞痛、呼吸困難、腿抽筋、步履蹣跚。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 先記錄所有患者臨床數(shù)據(jù)，再對(duì)其進(jìn)行常規(guī)治療，包括檢查血常規(guī)、心肌酶譜，控制血壓、血脂、血糖，針對(duì)不同情況進(jìn)行對(duì)癥治療，囑咐健康飲食，并且進(jìn)行訓(xùn)練?？诜?fù)方呋塞米片（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980175），20 mg/次，1次/d；口服地高辛片（國(guó)藥準(zhǔn)字H44020381），0.25 mg/次，1次/d，用藥期間需定期檢查患者血藥濃度，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整劑量。

1.3.2 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療上予以酒石酸美托洛爾緩釋片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20083415），空腹口服，初始劑量6.25 mg/次，2次/d，若患者未出現(xiàn)癥狀加重，且靜息心率超過(guò)80次/min，服藥1周后需調(diào)整劑量，最高增至25 mg/次。治療3個(gè)月。

1.3.3 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦片（注冊(cè)證號(hào)H20171198），空腹口服，初始劑量25 mg/次，2次/d，根據(jù)患者耐受程度，若出現(xiàn)低血壓或是高鉀血癥等不良情況，每2周倍增1次藥物劑量，最終劑量200 mg/次，2次/d。治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）對(duì)比兩組療效。顯效：治療后，臨床癥狀明顯改善或消失，NYHA恢復(fù)至Ⅰ級(jí)；緩解：治療后，臨床癥狀有所緩解，NYHA提高1級(jí)；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效率、緩解率計(jì)入總有效率。（2）記錄對(duì)照兩組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVESd）。（3）記錄對(duì)照兩組一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）、內(nèi)皮素（ET）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平。（4）記錄對(duì)照兩組N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。（5）記錄對(duì)照兩組6 min步行距離（6MWD）。（6）不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件分析，計(jì)量資料正態(tài)分布以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比 觀察組總有效率（93.48%）較對(duì)照組（73.91%）高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組心功能對(duì)比 治療后，觀察組LVEF較對(duì)照組高，LVESd、LVEDd較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能對(duì)比（±s）

表2 兩組心功能對(duì)比（±s）

時(shí)間 組別 n LVEF（%）LVESd（mm）LVEDd（mm）治療前 觀察組對(duì)照組46 46 t P治療后 觀察組對(duì)照組46 46 t P 42.28±5.36 41.72±5.31 0.503 0.616 56.28±8.68 51.46±7.23 2.879 0.005 55.49±5.38 55.33±5.31 0.144 0.886 44.16±3.67 49.53±4.91 5.941 0.000 65.37±6.51 65.42±6.46 0.037 0.971 53.21±4.53 58.69±5.84 5.029 0.000

2.3 兩組血管內(nèi)皮功能對(duì)比 治療后，觀察組NO、NOS、CGRP水平較對(duì)照組高，ET水平較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血管內(nèi)皮功能對(duì)比（±s）

表3 兩組血管內(nèi)皮功能對(duì)比（±s）

時(shí)間 組別 n NO（mmol/L） NOS（mmol/L） ET（ng/L） CGRP（ng/L）治療前 對(duì)照組觀察組46 46 t P治療后 對(duì)照組觀察組46 46 t P 68.41±5.29 68.26±5.31 0.136 0.892 78.13±6.56 73.34±5.71 3.736 0.000 9.33±3.25 9.21±3.18 0.179 0.858 17.24±5.42 14.37±4.23 2.831 0.006 76.71±7.35 76.59±7.31 0.079 0.938 46.48±3.78 53.64±5.11 7.640 0.000 12.55±2.32 12.36±2.34 0.391 0.697 38.61±6.47 31.39±4.81 6.074 0.000

2.4 兩組神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平對(duì)比 治療后，觀察組NT-proBNP、AngⅡ、ALD、TNF-α水平均較對(duì)照組有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平對(duì)比（±s）

表4 兩組神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平對(duì)比（±s）

時(shí)間 組別 n NT-proBNP（pg/ml） AngⅡ（ng/L） ALD（ng/L） TNF-α（pg/ml）治療前 對(duì)照組觀察組46 46 t P治療后 對(duì)照組觀察組46 46 t P 3 579.34±492.16 3 582.51±489.57 0.031 0.975 526.34±26.18 617.25±29.23 15.713 0.000 118.63±12.54 119.14±12.63 0.194 0.846 97.46±8.39 106.83±10.11 4.837 0.000 305.31±31.52 304.89±30.67 0.065 0.949 243.24±20.53 267.36±24.08 5.170 0.000 27.72±5.26 28.03±5.33 0.281 0.780 11.25±2.45 15.62±3.67 6.717 0.000

2.5 兩組6MWD對(duì)比 治療后，觀察組6MWD較對(duì)照組遠(yuǎn)（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組6MWD對(duì)比（m，±s）

表5 兩組6MWD對(duì)比（m，±s）

組別 n 治療前 治療后觀察組對(duì)照組46 46 t P 348.52±17.67 349.13±18.01 0.164 0.870 589.41±28.59 528.36±24.31 11.033 0.000

2.6 兩組不良反應(yīng)對(duì)比 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（19.57%）與對(duì)照組（15.22%）比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[例（%）]

3 討論

心臟收縮及舒張功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液瘀積，造成心臟循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致心力衰竭[6～7]。該病也與高血壓、過(guò)度勞累、應(yīng)激反應(yīng)、心肌缺血等因素相關(guān)。心力衰竭患者不僅出現(xiàn)液體潴留、乏力、呼吸困難等癥狀，同時(shí)還會(huì)伴隨電解質(zhì)紊亂、腎功能不全，嚴(yán)重威脅患者生命；在患有心肌梗死、高血壓疾病患者中發(fā)病率較高，并且年齡與發(fā)病率呈正相關(guān)，病死率較高。該病難以治愈，臨床無(wú)治愈方法，需進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)以延長(zhǎng)患者壽命，控制再次復(fù)發(fā)，減少再住院率。因此，臨床針對(duì)心力衰竭患者需及時(shí)進(jìn)行治療，控制病情，緩解癥狀。

美托洛爾是治療心力衰竭的常用藥物，藥物價(jià)格較低，而且作用時(shí)間較長(zhǎng)，可有效擴(kuò)張血管，而且對(duì)于心臟舒張具有較強(qiáng)改善作用，可有效降低心臟負(fù)荷，但遠(yuǎn)期療效還具有較大提升空間[8～9]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是一種雙重抑制劑，兩種成分可協(xié)同發(fā)揮作用，對(duì)于心血管擴(kuò)張具有較強(qiáng)促進(jìn)作用，而且可減輕心臟負(fù)荷，從而緩解疾病進(jìn)展[10～11]。本研究針對(duì)慢性心力衰竭患者采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾治療，結(jié)果顯示，觀察組總有效率（93.48%）較對(duì)照組（73.91%）高（P＜0.05）。美托洛爾是β受體阻滯劑，可有效降低房室傳導(dǎo)阻力，從而降低血管收縮活性，且可顯著降低心肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)[12～13]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)于腦啡肽酶和血管緊張素受體具有較強(qiáng)雙重抑制作用，是通過(guò)對(duì)腦啡肽酶降解產(chǎn)生抑制作用，從而使利鈉肽水平提高；且可阻斷血管緊張素1型受體，兩種成分發(fā)揮協(xié)同作用，可有效擴(kuò)張血管[14～15]。聯(lián)合用藥可減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)心功能恢復(fù)，控制病情進(jìn)展。治療后，觀察組LVEF較對(duì)照組高，LVESd、LVEDd較對(duì)照組低（P＜0.05）。美托洛爾可有效降低患者生理及心理方面茶酚胺的負(fù)荷，對(duì)于心臟內(nèi)β1受體活性具有較強(qiáng)抑制作用，從而減弱交感神經(jīng)活性，改善心肌細(xì)胞代謝，使心臟負(fù)荷有所減輕，從而達(dá)到減慢心率、改善心律失常效用；并能減輕心臟負(fù)荷，對(duì)于血管具有舒張作用，可有效降低血壓，而且對(duì)于心臟功能具有保護(hù)作用。沙庫(kù)巴曲纈沙坦中含有的纈沙坦具有較強(qiáng)降壓作用，對(duì)于血管緊張素ATl和血管緊張素Ⅱ結(jié)合可選擇性抑制，有效調(diào)節(jié)心臟收縮能力，改善心肌總量，有效降壓。聯(lián)合用藥可顯著改善心功能。

治療后，觀察組NO、NOS、CGRP水平較對(duì)照組高，ET水平較對(duì)照組低（P＜0.05）。NO、CGRP、ET都是血管活性物質(zhì)，可收縮、舒張血管，NO存在機(jī)體血漿中，可降低血管氧化應(yīng)激，抑制血小板聚集，且可保護(hù)心肌細(xì)胞，降低血壓；CGRP具有擴(kuò)張血管作用，而且可有效降低血管外周阻力，調(diào)節(jié)血壓；ET對(duì)于血管收縮具有較強(qiáng)促進(jìn)作用，是一種血管活性肽。美托洛爾具有選擇性，不僅可降低血壓，而且可以減慢心率，有效減少心肌耗氧量，可有效避免心室重構(gòu)，從而改善心功能。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是由沙庫(kù)巴曲和纈沙坦組成，沙庫(kù)巴曲可與肝臟酶互相影響，轉(zhuǎn)化為腦啡肽酶抑制劑，而腦啡肽酶抑制劑具有較強(qiáng)活性，可抑制腦啡肽酶受到催化降解為利鈉肽，并抑制血管緊張素產(chǎn)生。治療后，觀察組NT-proBNP、AngⅡ、ALD、TNF-α水平較對(duì)照組低（P＜0.05）。沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)血管緊張素1型受體可選擇性阻斷，從而對(duì)血管緊張素Ⅱ進(jìn)行抑制，減少依賴(lài)性醛固醇釋放，調(diào)控利鈉肽的產(chǎn)生。治療后，觀察組6MWD較對(duì)照組遠(yuǎn)（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（19.57%）與對(duì)照組（15.22%）比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。美托洛爾對(duì)于交感神經(jīng)活性具有較強(qiáng)抑制作用，可減輕對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，有效預(yù)防茶酚胺類(lèi)物質(zhì)的毒副作用，而且不會(huì)對(duì)呼吸道造成影響。沙庫(kù)巴曲纈沙坦可通過(guò)對(duì)腦啡肽酶和血管緊張素受體產(chǎn)生抑制作用，從而排鈉利尿、舒張血管，并且對(duì)心肌細(xì)胞纖維化具有較強(qiáng)抑制作用，可重構(gòu)心肌，恢復(fù)心功能。聯(lián)合用藥可加快恢復(fù)心功能，且具有安全性。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾治療慢性心力衰竭效果確切，可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平，改善血管內(nèi)皮功能、心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，且具有安全性。