王文學 謝軍平 王宇

（1河南省開封市杞縣人民醫(yī)院門診西藥房 杞縣 475200；2河南省開封市中心醫(yī)院臨床藥學科 開封 475003；3鄭州大學第一附屬醫(yī)院手術室 河南鄭州 450052）

結腸癌是消化科常見的惡性腫瘤，據(jù)最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，結腸癌是全球范圍內癌癥死亡的第二大原因，死亡率占9.4%[1]。該病早期癥狀不明顯，直到中晚期才顯現(xiàn)出腹痛、出血、腹脹等癥狀。目前外科手術是治療結腸癌的首選，因為結腸結構特殊、手術創(chuàng)傷較大等特點，部分患者術后易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、腸道菌群紊亂、炎癥反應、應激反應及術后感染等[2]。腸內營養(yǎng)支持在結腸癌患者術后中應用廣泛，可通過快速補充患者術后營養(yǎng)攝入，從而改善腸道菌群，但長期使用可能增加術后感染并發(fā)癥發(fā)生的風險。隨著醫(yī)學研究的快速發(fā)展，雙歧桿菌衍生藥物越發(fā)多樣，如雙歧桿菌四聯(lián)活菌片可有效調節(jié)腸道菌群平衡，從而發(fā)揮保護腸道的作用[3]。臨床中關于雙歧桿菌四聯(lián)活菌片與腸內營養(yǎng)乳劑瑞先支持聯(lián)合用于治療結腸癌術后患者的研究較少。因此，本研究選取醫(yī)院收治的結腸癌術后患者，給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片結合腸內營養(yǎng)乳劑瑞先支持治療，分析其對患者的臨床應用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年4月至2022年2月醫(yī)院收治的行結腸癌根治手術186例患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與聯(lián)合組，每組93例。聯(lián)合組男51例，女42例；年齡33～70歲，平均（51.36±7.92）歲；體質量指數(shù)（BMI）17.9～23.2 kg/m2，平均（21.35±1.37）kg/m2；病理類型：回盲部27例，升結腸48例，肝曲18例；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期46例，Ⅲ期30例；分化程度：高分化13例，中分化49例，低分化31例。對照組男48例，女45例；年齡31～71歲，平均（52.19±8.33）歲；BMI 18.7～23.6 kg/m2，平均（20.67±1.54）kg/m2；病理類型：回盲部26例，升結腸45例，肝曲22例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期50例，Ⅲ期28例；分化程度：高分化12例，中分化51例，低分化30例。兩組性別、年齡、BMI、病理類型、TNM分期、分化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準（1）納入標準：符合《中國結直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》中結腸癌診斷標準[4]；經腸鏡活檢病理切片檢查確診為結腸癌；均符合手術指征；年齡超過30歲；病例資料完整。（2）排除標準：術后預計生存時間≤3個月；合并急性腸梗阻、慢性腸炎、腸穿孔等消化系統(tǒng)疾病；合并其他惡性腫瘤；入院時已接受放化療；近30 d內接受過腸道微生態(tài)制劑治療；圍術期出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或死亡；哺乳期或妊娠期女性；重度貧血、營養(yǎng)不良；合并糖尿病、肝硬化、甲狀腺功能亢進或減退等。

1.3 治療方法 兩組手術均由同一醫(yī)師完成，術后均接受常規(guī)治療。對照組術前2 d給予禁食、清潔灌腸，術后12 h給予早期腸內營養(yǎng)乳劑（國藥準字H20040188），采用鼻管飼養(yǎng)，初始滴速按10～30 ml/h進行，第1～2天給予500 ml/d，第3天開始可根據(jù)病人情況增加用量至1 500 ml/d。聯(lián)合組在對照組基礎上，術前5 d給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（國藥準字S20227006）口服，1.5 g/次，3次/d。術后24 h服用，方法同術前。兩組均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標 （1）比較入院時、術后7 d兩組腸道菌群情況。取自然排便0.5 g，加無菌水連續(xù)稀釋至10-9，取10-9、10-7、10-5、10-3、10-1濃度各0.5 ml，并接種于培養(yǎng)基內，其中雙歧桿菌、糞腸球菌、乳酸桿菌、大腸桿菌分別用BS血瓊脂平板、羊血平板、MRS營養(yǎng)瓊脂平板、中國藍瓊脂平板培養(yǎng)，雙歧桿菌、乳酸桿菌在35℃孵育箱中培養(yǎng)24 h，糞腸球菌、大腸桿菌用抽氣換氣法培養(yǎng)48 h，計算每克糞便內菌落形成單位對數(shù)值（log CFU/g）。（2）比較入院時、術后7 d兩組炎癥反應指標。取靜脈血3 ml，用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、環(huán)氧合酶（COX-2）、CC型趨化因子配體21（CCL21）水平。（3）比較入院時、術后7 d兩組應激反應指標。ELISA法檢測丙二醛（MDA）、谷胱甘肽（GSH）、超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）。（4）比較入院時、術后7 d兩組免疫功能。采用FACSCalibur流式細胞儀（美國BD公司）檢測CD3+、CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+。（5）統(tǒng)計兩組術后并發(fā)癥，包括切口感染、全身炎癥反應綜合（SIRS）、排空障礙、吻合口瘺。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腸道菌群比較 入院時兩組雙歧桿菌、糞腸球菌、乳酸桿菌、大腸桿菌數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后7 d，兩組雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)較入院時升高（P＜0.05），且聯(lián)合組高于對照組（P＜0.05）；糞腸球菌、大腸桿菌數(shù)較入院時下降（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腸道菌群比較（log CFU/g，±s）

表1 兩組腸道菌群比較（log CFU/g，±s）

時間 組別 n 雙歧桿菌 糞腸球菌 乳酸桿菌 大腸桿菌入院時 聯(lián)合組對照組93 93 t P術后7 d 聯(lián)合組對照組93 93 t P 7.87±0.98 7.93±0.84 0.448 0.654 9.36±0.66 8.51±0.73 8.329 0.000 8.12±0.77 7.98±0.69 1.306 0.193 6.17±0.56 7.32±0.77 11.648 0.000 7.08±0.66 7.15±0.70 0.702 0.484 9.12±0.75 8.75±0.66 3.572 0.000 8.33±0.78 8.50±0.82 1.449 0.149 6.12±0.77 7.32±0.83 10.221 0.000

2.2 兩 組TNF-α、IL-6、COX-2、CCL21水 平 比 較治療前，兩組TNF-α、IL-6、COX-2、CCL21比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后7 d，兩組TNF-α、IL-6、COX-2、CCL21較入院時降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組TNF-α、IL-6、COX-2、CCL21水平比較（±s）

表2 兩組TNF-α、IL-6、COX-2、CCL21水平比較（±s）

時間 組別 n TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） COX-2（pg/ml） CCL21（pg/ml）入院時 聯(lián)合組對照組93 93 t P術后7 d 聯(lián)合組對照組93 93 t P 43.58±3.12 43.11±2.98 1.051 0.295 23.12±4.20 31.32±5.43 11.519 0.000 32.70±2.11 33.02±1.85 1.100 0.273 21.12±2.43 27.51±3.34 14.919 0.000 421.11±36.47 418.54±37.24 0.475 0.635 253.12±56.11 281.31±62.39 3.240 0.001 622.64±58.91 625.97±62.43 0.375 0.708 462.17±52.36 519.85±60.11 6.978 0.000

2.3 兩組應激反應指標比較 入院時兩組MDA、GSH、SOD、CAT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后7 d，兩組MDA較入院時升高（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對照組（P＜0.05）；兩組GSH、SOD、CAT較入院時下降（P＜0.05），且聯(lián)合組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應激反應指標比較（±s）

表3 兩組應激反應指標比較（±s）

時間 組別 n MDA（mmol/L） GSH（mg/ml） SOD（U/ml） CAT（U/ml）治療前 聯(lián)合組對照組93 93 t P治療后 聯(lián)合組對照組93 93 t P 3.58±0.42 3.54±0.51 0.584 0.560 6.21±0.75 7.89±0.83 14.483 0.000 83.21±10.82 84.58±9.74 0.908 0.365 78.65±8.97 61.22±7.85 14.102 0.000 92.77±10.32 94.61±11.52 1.147 0.253 83.11±9.82 73.50±8.43 7.161 0.000 112.30±13.17 109.42±12.74 1.516 0.131 92.36±9.95 79.48±9.32 9.818 0.000

2.4 兩組免疫功能比較 治療前兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后7 d，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較入院時升高（P＜0.05），且聯(lián)合組高于對照組（P＜0.05）；兩組CD8+較入院時降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組免疫功能比較（±s）

表4 兩組免疫功能比較（±s）

時間 組別 n CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+治療前 聯(lián)合組對照組93 93 t P治療后 聯(lián)合組對照組93 93 t P 36.71±6.11 35.32±5.88 1.581 0.116 54.58±5.71 47.64±5.12 8.727 0.000 29.35±3.12 28.43±6.94 1.166 0.245 46.32±6.59 41.37±5.85 5.417 0.000 33.11±4.42 32.94±4.14 0.271 0.787 23.57±2.59 27.77±3.12 9.989 0.000 0.89±0.10 0.88±0.09 0.717 0.474 1.91±0.25 1.48±0.18 13.461 0.000

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

結腸癌發(fā)病與飲食習慣、生活方式等息息相關，發(fā)病率、致死率極高。外科手術切除是主要治療途徑，但術后可造成患者營養(yǎng)不良引發(fā)腸道菌群紊亂，從而導致機體免疫功能降低、誘發(fā)炎癥應激反應等。

結腸癌患者術前清潔灌腸、術中創(chuàng)傷、術后禁食等均可引起腸道菌群失調，主要表現(xiàn)為雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量減少，而糞腸球菌、大腸桿菌、類桿菌等數(shù)量增多，可直接刺激巨噬細胞及其他炎癥細胞釋放大量炎癥介質，導致免疫功能降低，導致并發(fā)癥的發(fā)生[5～6]?？梢?，腸道菌群平衡對結腸癌患者術后恢復具有重要意義，臨床一般采取營養(yǎng)支持進行治療，而腸內營養(yǎng)乳劑支持是較為常見的治療方式，可預防腸道菌群移位，有利于腸道功能恢復。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片是微生態(tài)制劑，主要是由嗜酸乳桿菌、雙歧桿菌、蠟樣芽孢桿菌、糞腸球菌制備而成，其可在腸黏膜表層形成一層菌膜，從而抑制腸道內致病菌繁殖入侵，進一步發(fā)揮保護腸道的作用[7～8]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，術后7 d雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合腸內營養(yǎng)乳劑瑞先支持可改善結腸癌患者術后腸道菌群情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，與李宇棟等研究結果相似[9]?？梢娨陨蟽煞N制劑聯(lián)合應用能有效補充患者營養(yǎng)攝入、阻礙致病菌繁殖，促進腸道菌群恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

有研究顯示，結腸癌患者術后處于應激狀態(tài)，多種因素可直接影響應激指標、炎癥反應指標，繼而引發(fā)免疫功能失調，加之腸道菌群紊亂，可進一步影響患者機體免疫應答系統(tǒng)[10～11]。COX-2主要是由巨噬細胞分子分泌，可參與癌細胞增殖、炎癥反應等生物學過程；CCL21是趨化因子家族成員，主要位于樹突細胞、B細胞等細胞表面，通過與特異性受體結合，介導參與機體免疫炎癥反應，有研究發(fā)現(xiàn)，在結腸癌患者組織、血清內COX-2、CCL21表達上調，且與腫瘤分期、分化程度等密切相關，是導致結腸癌的危險因素[12～13]。GSH、SOD、CAT等屬于抗氧化物酶，其活性釋放增多會提高患者機體應激反應，MDA屬于脂質過氧化物，可間接反映機體應激反應能力。有研究發(fā)現(xiàn)，在結腸癌術后患者血清內GSH、SOD、CAT表達降低，而MDA增加，導致患者應激反應能力下降，不利于患者術后恢復[14]。本研究結果顯示，術后7 d聯(lián)合組炎癥反應指標（TNF-α、IL-6、COX-2、CCL21）、應 激 反 應 指 標（MDA、GSH、SOD、CAT）、免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）改善幅度比較明顯，可見雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合腸內營養(yǎng)乳劑瑞先支持有助于降低結腸癌患者術后炎癥應激反應、提高免疫功能。

綜上所述，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合腸內營養(yǎng)乳劑瑞先支持不僅能調節(jié)結腸癌患者術后腸道菌群平衡，還可提高患者免疫功能，降低炎癥應激反應、術后并發(fā)癥發(fā)生率。當然，本研究也存在不足之處，腸道菌群紊亂可影響人體腸黏膜屏障功能，之后的研究中可考慮添加對腸黏膜屏障功能的影響研究。