馮京京

（河南省安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 安陽(yáng) 455000）

慢性心力衰竭（CHF）多發(fā)生在中老年群體中，以體循環(huán)、肺循環(huán)淤血為主要臨床特征，患者多表現(xiàn)為呼吸困難、心慌等。近些年，CHF患者發(fā)病率和病死率持續(xù)上升，臨床上需探索更有效的治療方法來(lái)控制CHF的病情發(fā)展[1]。美托洛爾為β受體阻斷劑類(lèi)藥物，可以通過(guò)降低竇性和異位興奮灶的自律性來(lái)縮小動(dòng)脈硬化范圍，但其單獨(dú)應(yīng)用于長(zhǎng)期用藥、合并有慢性基礎(chǔ)疾病的患者可能存在較高耐藥性。左卡尼汀是心肌細(xì)胞的主要能量來(lái)源，可通過(guò)提高機(jī)體組織器官的供能穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，緩解心肌缺血、缺氧狀態(tài)[2]。本研究探討酒石酸美托洛爾片聯(lián)合左卡尼汀注射液治療CHF的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理監(jiān)督部門(mén)批準(zhǔn)（醫(yī)學(xué)倫理審批號(hào)：2022036）。選取在2018年6月至2019年11月河南省安陽(yáng)市第三人民醫(yī)院治療的104例CHF患者。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各52例。對(duì)照組男、女分別為28例、24例；年齡43～75歲，平均（56.22±5.34）歲；病程2～4年，平均（3.21±0.51）年；心功能分級(jí)（NYHA）[3]：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為24例、16例、12例；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病分別為19例、24例、9例。試驗(yàn)組男、女分別為27例、25例；年齡42～75歲，平均（56.45±5.21）歲；病程2～4年，平均（3.24±0.52）年；NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為23例、16例、13例；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病分別為21例、23例、8例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；無(wú)腫瘤、肝腎功能不全及其他的慢性疾??；可耐受本研究所用藥物；患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死；不定型心絞痛；伴有強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良；高鉀血癥。

1.2 治療方法 入院后兩組患者均進(jìn)行低流量吸氧及常規(guī)藥物治療，給予利尿劑呋噻米注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H14020650）靜脈滴注，起始劑量20～40 mg，1次/d，目標(biāo)劑量120～160 mg，1次/d；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利片（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022986）口服，起始劑量6.25 mg，3次/d，目標(biāo)劑量50 mg，3次/d；醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H42020343）口服，初始劑量10～20 mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20～40 mg，1次/d。同時(shí)給予平喘、化痰、強(qiáng)心劑等，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者用藥期間保持科學(xué)、合理的飲食習(xí)慣。在以上基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者口服酒石酸美托洛爾片（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021417）治療，6.25 mg/次，2次/d，在可耐受情況下，患者每隔數(shù)日或1周增加6.25 mg，最大劑量可用至50 mg，2～3次/d；試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上靜脈滴注左卡尼汀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113536）治療，取2 g左卡尼汀注射液加入0.9%氯化鈉注射液200 ml進(jìn)行靜脈滴注，1次/d。兩組患者均治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。參照《心血管疾病防治指南與共識(shí)》[5]判定療效。顯效：心功能提高≥2級(jí)，臨床癥狀明顯改善；有效：心功能提高1級(jí)，臨床癥狀有所改善；無(wú)效：心功能無(wú)明顯提高，臨床癥狀無(wú)改善?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）心功能指標(biāo)水平。采用心臟多普勒超聲測(cè)定患者每搏輸出量（SV）左室舒張/收縮末期內(nèi)徑（LVEDd/LVESd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（3）相關(guān)血清因子水平。在治療前后使用酶聯(lián)免疫分析儀檢測(cè)兩組血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）和微管鏈接蛋白（Nexilin）水平。（4）身體耐力和生活質(zhì)量。記錄兩組患者治療前后的6 min步行試驗(yàn)（6MWT）距離。采用明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查量表（MLHFQ）[6]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，總分105分，分?jǐn)?shù)越低患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 試驗(yàn)組患者臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組心功能指標(biāo)水平比較 治療前，兩組LVEF、SV、LVEDd、LVESd水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組LVEF、SV水平均升高，LVEDd、LVESd水平均降低，且試驗(yàn)組LVEF、SV水平更高，LVEDd、LVESd水平更低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組心功能指標(biāo)水平比較（±s）

SV（m/L）治療前 治療后 t P對(duì)照組試驗(yàn)組組別 n LVEF（%）治療前 治療后 t P 52 52 23.860 29.290 0.000 0.000 10.690 21.959 0.000 0.000 t P 32.75±4.86 33.20±4.12 0.509 0.612 53.96±4.18 61.08±5.49 7.441 0.000 54.29±5.28 53.17±5.32 1.078 0.284 65.55±5.46 78.28±6.30 11.011 0.000 LVESd（mm）治療前 治療后 t P對(duì)照組試驗(yàn)組組別 n LVEDd（mm）治療前 治療后 t P 52 52 12.190 26.006 0.000 0.000 22.861 11.271 0.000 0.000 t P 61.42±2.36 61.66±2.28 0.527 0.599 54.27±3.51 45.74±3.78 11.925 0.000 51.38±2.65 51.55±3.36 0.286 0.775 39.25±2.76 33.44±2.49 11.271 0.000

2.3 兩組相關(guān)血清因子水平比較 治療前，兩組患者血清H-FABP、Nexilin水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組H-FABP、Nexilin水平均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組相關(guān)血清因子水平比較（±s）

表3 兩組相關(guān)血清因子水平比較（±s）

Nexilin（ng/ml）治療前 治療后 t P對(duì)照組試驗(yàn)組組別 n H-FABP（ng/ml）治療前 治療后 t P 52 52 3.711 16.281 0.001 0.000 15.139 53.650 0.000 0.000 t P 6.56±1.46 6.44±1.32 0.440 0.661 5.72±0.73 3.22±0.54 19.854 0.000 1.81±0.09 1.84±0.14 1.312 0.192 0.93±0.17 0.56±0.10 13.528 0.000

2.4 兩組身體耐力和生活質(zhì)量比較 治療前，兩組6MWT距離、MLHFQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組6MWT距離、MLHFQ評(píng)分均改善，且試驗(yàn)組6MWT距離較對(duì)照組更長(zhǎng)，MLHFQ評(píng)分較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組身體耐力和生活質(zhì)量比較（±s）

表4 兩組身體耐力和生活質(zhì)量比較（±s）

MLHFQ評(píng)分（分）治療前 治療后 t P對(duì)照組試驗(yàn)組組別 n 6MWT距離（m）治療前 治療后 t P 52 52 34.974 45.464 0.001 0.000 11.715 18.377 0.000 0.000 t P 215.47±23.36 216.31±24.64 0.178 0.859 373.01±22.57 448.26±27.32 15.313 0.000 66.04±8.13 65.94±7.95 0.063 0.950 49.35±6.28 41.29±5.51 6.957 0.000

3 討論

CHF為心力衰竭的持續(xù)狀態(tài)，也是心臟疾病發(fā)展的終末期，是造成心血管疾病患者死亡的主要原因之一，目前其治療以緩解臨床癥狀、減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、提高患者的生活質(zhì)量為主，治療措施方面以應(yīng)用藥物為主[7]。酒石酸美托洛爾片屬于β1受體阻滯劑類(lèi)藥物，可通過(guò)對(duì)心臟組織中的β受體產(chǎn)生抑制作用來(lái)減緩心率，通過(guò)抑制血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活化來(lái)抑制心肌增厚、纖維化，減輕心臟后負(fù)荷，但在長(zhǎng)期使用過(guò)程中，部分患者會(huì)產(chǎn)生負(fù)性肌力反應(yīng)，易造成心臟耗氧增加、心臟發(fā)生病理性重建、順應(yīng)性下降等，影響治療效果[8]。有研究表明，提高心肌肉毒堿水平有利于促進(jìn)心肌脂肪酸氧化，進(jìn)而提高心肌組織內(nèi)三磷酸腺苷水平，增加心肌組織的能量供應(yīng)[9]。CHF患者的心肌肉毒堿水平較低，給予CHF患者外源性的肉毒堿有利于減少心肌缺血再灌注損傷的發(fā)生。左卡尼汀又稱為“左旋肉毒堿”，是脂肪酸β氧化輔助因子，可通過(guò)抑制刺激物質(zhì)釋放來(lái)改善心臟的能量代謝，減輕心肌肥大程度，同時(shí)可通過(guò)降低異常增生血管平滑肌細(xì)胞含量，改善CHF患者心肌缺血程度，延緩心室重構(gòu)進(jìn)程，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐力[10～11]。

H-FABP為轉(zhuǎn)化脂肪酸，在CHF患者心肌缺血時(shí)大量釋放，可作為疾病早期的判斷檢驗(yàn)指標(biāo)；Nexilin為肌動(dòng)蛋白結(jié)合性蛋白，與心肌肥厚、心肌梗死程度呈正相關(guān)[12～13]。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組治療后的LVEF、SV升高，LVEDd、LVESd降低，血清H-FABP、Nexilin水平顯著低于對(duì)照組，同時(shí)療效高于對(duì)照組，表明酒石酸美托洛爾片聯(lián)合左卡尼汀注射液可改善CHF患者的心功能以及心肌缺血癥狀。

有研究表明，應(yīng)用左卡尼汀藥物治療CHF可提高病灶區(qū)域心肌細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧的耐受性，阻止氧化應(yīng)激狀態(tài)造成的心功能異常反應(yīng)，同時(shí)還可通過(guò)抑制血小板聚集、增加血流量等改善微循環(huán)障礙，與酒石酸美托洛爾聯(lián)用可抑制血管收縮，減少鈉潴留，減緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展，對(duì)CHF患者的左心室功能有明顯改善作用，并減少心室再利用發(fā)生[14～16]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組的6MWT距離顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，MLHFQ評(píng)分顯著低于對(duì)照組。表明酒石酸美托洛爾片聯(lián)合左卡尼汀注射液可提高CHF患者的身體耐力和生活質(zhì)量。

綜上所述，酒石酸美托洛爾片聯(lián)合左卡尼汀注射液可改善CHF患者的心功能以及心肌缺血癥狀，提高患者身體耐力和生活質(zhì)量，應(yīng)用效果優(yōu)于單用酒石酸美托洛爾。但由于本研究患者住院時(shí)間較短且患者例數(shù)較少，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。