高雨彤 何孝亮 陳登環(huán) 杭守偉 陳雨青

安徽省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科（安徽合肥 230000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，產(chǎn)生多種自身抗體，進(jìn)而引起全身多器官系統(tǒng)損害的自身免疫病。盡管SLE 的病因未明，但是目前認(rèn)為B 細(xì)胞的異常激活是SLE 發(fā)病過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，SLE 患者體內(nèi)B 細(xì)胞處于高活化狀態(tài)，導(dǎo)致了機(jī)體產(chǎn)生大量的自身抗體[1-2]。

貝利尤單抗是一種人源性單克隆抗體，也是一種可溶性B 淋巴細(xì)胞刺激因子（Blys）的特異性抑制劑，通過(guò)阻止其與B 細(xì)胞表面的受體結(jié)合，主要促進(jìn)自身反應(yīng)性細(xì)胞凋亡，進(jìn)而減少 B細(xì)胞分化為產(chǎn)生自身抗體的漿細(xì)胞[3]。2011 年3 月貝利尤單抗被FDA批準(zhǔn)用于成人SLE，2019年4月被FDA批準(zhǔn)用于5 歲以上兒童SLE。2019 年貝利尤單抗被歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟推薦作為標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)答不充分或仍存在疾病活動(dòng)而無(wú)法激素減量或者頻繁復(fù)發(fā)SLE 的治療方案。臨床中主要推薦用于自身抗體陽(yáng)性，難治性及輕、中度活動(dòng)的 SLE[4]。我國(guó)于2020年12月批準(zhǔn)了貝利尤單抗用于治療兒童SLE，但在兒童SLE患者中應(yīng)用貝利尤單抗的臨床研究尚較少，亦無(wú)確切的兒童臨床應(yīng)用指南指導(dǎo)。因此，本研究回顧性收集真實(shí)世界的SLE 患兒貝利尤單抗使用期間的臨床數(shù)據(jù)，進(jìn)行評(píng)估分析，初步了解貝利尤單抗在兒童SLE 患者中應(yīng)用的臨床療效及安全性，為臨床醫(yī)師提供更多的臨床經(jīng)驗(yàn)及為用藥選擇提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2020 年1 月1 日—2021 年12 月31日在安徽省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫科完成貝利尤單抗28周治療的兒童SLE患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡5～18 歲；②符合SLE 診斷[5-7]，且完成貝利尤單抗28周治療的患兒；③有使用1次以上的用藥隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：用藥期間參與其他治療研究的臨床試驗(yàn)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No.EYLL-2022-005）。

1.2 方法

1.2.1 疾病診斷及評(píng)估方法 SLE 的診斷采用2019 歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)診斷[5-7]。兒童SLE 疾病活動(dòng)評(píng)估工具為SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）-2000（≤6 分：輕度活動(dòng)；7～12 分：中度活動(dòng)；＞12 分：重度活動(dòng)）[7-9]。狼瘡低疾病活動(dòng)狀態(tài)（lupus low disease activity state，LLDAS）：①SLEDAI-2000 評(píng)分≤4 分，無(wú)重要器官疾病活動(dòng)，無(wú)溶血性貧血或胃腸道疾病活動(dòng)；②與之前評(píng)估相比，無(wú)新發(fā)狼瘡疾病活動(dòng)；③SELENA-SLEDAI 醫(yī)師總體評(píng)估（PGA）≤1；④潑尼松劑量≤7.5 mg/d；⑤標(biāo)準(zhǔn)維持劑量的免疫抑制劑和生物制劑耐受良好[10-12]。SLE 臨床緩解定義[11-12]：①至少達(dá)到SLEDAI-2000=0 分（不包括血清學(xué)條目）；②PGA＜0.5 分；③潑尼松劑量≤ 5 mg/d，可以使用抗瘧疾藥、免疫抑制劑和生物制劑。

1.2.2 治療方案及觀(guān)察指標(biāo) 入組病例均為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，除外藥物禁忌（既往有嚴(yán)重藥物過(guò)敏反應(yīng)，活動(dòng)性病毒感染等），傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上（潑尼松、霉酚酸酯或環(huán)磷酰胺、羥氯喹）聯(lián)合貝利尤單抗每次10 mg/kg（前3次每2周1次，之后每4周1次）。在患兒第1次使用貝利尤單抗治療之前（0周，治療前組）至使用第28 周（治療后組），觀(guān)察患兒臨床癥狀變化，糖皮質(zhì)激素用量，SLEDAI，抗ds-DNA，抗核抗體（anti-nuclear antibody，ANA），免疫球蛋白（IgG），CD3+、CD4+、CD19+細(xì)胞數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的以M（P25～P75）表示，多組間比較采用Kruskal WallisH秩和檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，治療前后比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)（McNemar檢驗(yàn)）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患兒臨床表現(xiàn)比較

共納入17 例完成28 周治療的患兒，男5 例、女12 例，年齡（12.1±2.3）歲；開(kāi)始靶向藥物治療時(shí)，中位病程為5.0（1.0～22.0）月，病程最短2 周，最長(zhǎng)26 個(gè)月。SLE 患兒貝利尤單抗治療前的臨床特點(diǎn)以皮疹比例最高（70.6%），其次為血液系統(tǒng)（52.9%）和狼瘡腎炎（47.1%）。與治療前相比，治療后患兒皮疹、發(fā)熱、狼瘡腎炎和血液系統(tǒng)損傷的比例下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 貝利尤單抗治療前后17例SLE患兒臨床特點(diǎn)比較[n (%)]

2.2 治療前后SLE患兒相關(guān)免疫指標(biāo)變化

與治療前相比，治療后CD 3+、CD 4+細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，CD19+細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，抗ds-DNA陽(yáng)性率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后IgG水平與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 貝利尤單抗治療前后17例SLE患兒相關(guān)免疫指標(biāo)變化

2.3 疾病活動(dòng)度變化

貝利尤單抗治療不同時(shí)間點(diǎn)（0、2、4、8、12、16、20、24、28周）的SLEDAI-2000評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），評(píng)分呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。在17例SLE患兒中，5例（29.4%）至觀(guān)察終點(diǎn)（28周）達(dá)到LLDAS，3例（17.6%）達(dá)到臨床緩解。見(jiàn)表3。

表3 貝利尤單抗治療前后17例SLE患兒SLEDAI-2000 評(píng)分變化

2.4 糖皮質(zhì)激素減量情況

17例患兒入組（0周）時(shí)，口服激素中位劑量為1.0（0.5～1.0）mg/（kg·d），在觀(guān)察終點(diǎn)（28周），口服激素中位劑量為0.3（0.2～0.3）mg/（kg·d），激素用量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.47，P=0.013）。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

17 例患兒中，1 例合并支氣管感染，1 例合并口腔念珠菌感染，無(wú)嚴(yán)重感染發(fā)生，無(wú)貝利尤單抗過(guò)敏反應(yīng)。

3 討論

貝利尤單抗是以B 細(xì)胞激活因子（B cell activating factor，BAFF）為靶點(diǎn)，通過(guò)抑制B細(xì)胞活化而控制SLE活動(dòng)性的生物制劑，BAFF是成熟B細(xì)胞存活的關(guān)鍵因子[13]。BAFF 表達(dá)于多種免疫細(xì)胞表面，也可從細(xì)胞膜表面分離，形成可溶性分子，隨后與B細(xì)胞表面的受體結(jié)合，發(fā)揮促進(jìn)B細(xì)胞凋亡、增殖、分化及抗體產(chǎn)生等生物學(xué)功能的作用[13]。人體研究表明超過(guò)半數(shù)SLE 患者血中BAFF 升高，且與SLE活動(dòng)性相關(guān)[14-15]。貝利尤單抗是一種完全人源化的免疫球蛋白IgG2λ單克隆抗體，可特異性地與血清中可溶性BAFF 相結(jié)合，阻止其與B 細(xì)胞表面受體結(jié)合，從而抑制B細(xì)胞增殖、分化及抗體產(chǎn)生，促進(jìn)B細(xì)胞凋亡、減少血清中自身抗體的產(chǎn)生，從而達(dá)到治療SLE的目的[16]。

近十余年大量的臨床試驗(yàn)表明，貝利尤單抗具有長(zhǎng)期、良好的臨床療效及安全性[17-21]。2009 年1項(xiàng)納入449 例活動(dòng)性SLE 患者并隨訪(fǎng)52 周的Ⅱ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，貝利尤單抗治療并未顯著改善SLE疾病活動(dòng)及發(fā)作，但聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療效果好于單獨(dú)使用標(biāo)準(zhǔn)治療[17]。BLISS-52、BLISS-76是全球、多中心大型隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，入選標(biāo)準(zhǔn)均為≥18 歲SELENA-SLEDAI評(píng)分≥6的SLE患者，并排除有嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重活動(dòng)性狼瘡腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者。BLISS-52 研究顯示1 mg/kg 和10 mg/kg 的貝利尤單抗+常規(guī)治療組第52周的SLE反應(yīng)指數(shù)4（SRI-4）應(yīng)答率分別為51.0%和58.0%，顯著優(yōu)于安慰劑+常規(guī)治療組（44.0%）[18]。BLISS-76試驗(yàn)顯示1 mg/kg和10 mg/kg的貝利尤單抗組第52和76周的SRI-4 應(yīng)答率也優(yōu)于安慰劑組[19]。此外，2017 年由中國(guó)、日本、韓國(guó)等49 個(gè)研究中心完成的貝利尤單抗Ⅲ期臨床研究納入677例SLE患者，治療 52 周結(jié)果顯示貝利尤單抗+常規(guī)治療組SRI-4 應(yīng)答率顯著高于安慰劑+常規(guī)治療組（P＜0.01）[20]。更重要的是，與對(duì)照組相比，貝利尤單抗組出現(xiàn)嚴(yán)重復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低50.0%（P＜0.01），且入組基線(xiàn)服用潑尼松劑量≥7.5 mg/d 的SLE 患者，在使用貝利尤單抗觀(guān)察期間可顯著降低對(duì)糖皮質(zhì)激素的依賴(lài)[20]。目前一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在兒童SLE 患者中貝利尤單抗有效性及安全性與成人SLE相似[21]。

本研究回顧性分析17 例完成28 周貝利尤單抗治療的患兒，監(jiān)測(cè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)為0、2、4、8、12、16、20、24和28周。在治療前以皮疹、血液系統(tǒng)和腎臟損傷為主要受累系統(tǒng)，在觀(guān)察終點(diǎn)時(shí)，各系統(tǒng)受累均有不同程度緩解。入組17例患兒起始治療時(shí)中位口服糖皮質(zhì)激素用量為1.0 mg/（kg·d），隨著治療周期的延長(zhǎng)，激素用量明顯減少，在觀(guān)察終點(diǎn)（28周），患兒中位激素用量為0.3 mg/（kg·d），其中5 例減至≤7.5 mg/d；同時(shí)所有患兒SLEDAI 分值均呈逐漸下降趨勢(shì)，且未觀(guān)察到疾病復(fù)發(fā)，提示貝利尤單抗治療在快速降低疾病活動(dòng)度方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

SLE患兒長(zhǎng)期治療目標(biāo)為實(shí)現(xiàn)病情長(zhǎng)期持續(xù)緩解，預(yù)防和減少疾病復(fù)發(fā)，早期預(yù)防和控制疾病與藥物所致的長(zhǎng)期器官損傷和并發(fā)癥，降低病死率，提高患兒生活質(zhì)量。合并感染、臟器損傷和用藥依從性差是SLE患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。因此，2019年歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)指南提出明確的 SLE 治療目標(biāo)：致力于實(shí)現(xiàn)緩解或低疾病活動(dòng)度，同時(shí)在各器官系統(tǒng)中預(yù)防復(fù)發(fā)，維持盡可能低的激素劑量[22]。亞太狼瘡協(xié)作組明確了LLDAS的定義：綜合考量疾病活動(dòng)程度和用藥安全后，一種低概率發(fā)生不良預(yù)后的（持續(xù)）狀態(tài)[10]。本回顧性研究中，有5例至觀(guān)察終點(diǎn)達(dá)到LLDAS，其中 3例達(dá)到臨床緩解，因此貝利尤單抗的使用，有助于患兒達(dá)到LLDAS和臨床緩解狀態(tài)。

血清中抗ds-DNA 抗體、補(bǔ)體與SLE 的發(fā)病密切相關(guān)，且反映疾病的嚴(yán)重程度。BLISS-52[18]、BLISS-76[19]兩項(xiàng)研究匯總數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，貝利尤單抗組可顯著減少幼稚及活化B 細(xì)胞數(shù)量，且可降低患兒的自身抗體及IgG水平，以及改善補(bǔ)體（C3/C4）及抗ds-DNA水平。在基線(xiàn)抗ds-DNA陽(yáng)性，C3/C4水平較低的患兒中，使用貝利尤單抗10 mg/kg治療的患兒SLE 疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（P＜0.01）[23]。本研究17 例患兒中14 例在28周觀(guān)察終點(diǎn)時(shí)，抗ds-DNA 轉(zhuǎn)陰，和BLISS-52[18]、BLISS-76[19]兩項(xiàng)大型前瞻性研究結(jié)論一致。然而，本研究中并未觀(guān)察到治療后IgG 水平與治療前有明顯差異，考慮此種差異可能是由于本研究人群與BLISS-52[18]、BLISS-76[19]兩項(xiàng)研究存在較大差異。

既往幾項(xiàng)大型前瞻性研究已證實(shí)了貝利尤單抗的安全性[18-20]。兒童隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中17.0%的貝利尤單抗組患兒和35.0%的安慰劑組患兒報(bào)告了嚴(yán)重不良事件，并發(fā)生了1例死亡（安慰劑組）[21]。本研究發(fā)現(xiàn)1例患兒合并支氣管感染，1例合并口腔念珠菌感染，無(wú)嚴(yán)重感染發(fā)生，無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)及嚴(yán)重不良事件發(fā)生，提示貝利尤單抗治療安全性較好。與其他B細(xì)胞靶向藥物相比，貝利尤單抗安全性最佳[24]。

綜上所述，貝利尤單抗聯(lián)合傳統(tǒng)藥物治療SLE患兒可能有助于糖皮質(zhì)激素的減量，免疫指標(biāo)的改善，減輕疾病活動(dòng)度，安全性亦較好。但由于本研究臨床病例較少，觀(guān)察周期短，缺乏對(duì)照組設(shè)計(jì)，未來(lái)需要大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探索貝利尤單抗治療SLE患兒的臨床療效及安全性。