李哲 朱曉波 薛江

山東大學(xué)第二醫(yī)院新生兒科（山東濟南 250033）

有創(chuàng)機械通氣是早產(chǎn)兒常用的生命支持技術(shù)，但長時間機械通氣可導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎、肺損傷、支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥[1-2]。為減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，臨床醫(yī)生試圖通過各種標準方法確定拔管時機，爭取盡早撤機、縮短有創(chuàng)機械通氣時間[3]。目前，早產(chǎn)兒缺乏統(tǒng)一的拔管撤機標準，拔管決定通常是基于新生兒的呼吸機參數(shù)、動脈血氣值和整體的臨床穩(wěn)定性等方面而作出的主觀臨床判斷，但臨床判斷錯誤往往會導(dǎo)致撤機失敗[4-5]。撤機失敗增加了支氣管肺發(fā)育不良、嚴重的視網(wǎng)膜病變等其他疾病的發(fā)生率[6-7]。近期一項單中心研究顯示，約15.2%的早產(chǎn)兒面臨撤機失敗[8]。

近年來，自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，SBT）被越來越多地應(yīng)用于新生兒拔管前的評估[4-5,9-10]。SBT 時需要呼吸機給予3～10 min 的氣管導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)氣道正壓（endotracheal continuous positive airway pressure，ET-CPAP），促進患兒自主呼吸，在此期間，通過呼吸暫停、心動過緩以及氧飽和度下降等臨床事件的發(fā)生，來判定試驗通過或失敗[9]。目前，國外已有研究調(diào)查了SBT 在預(yù)測早產(chǎn)兒成功拔管方面的準確性，提示SBT具有較高的靈敏度，但特異度低[9-10]。但目前仍缺少SBT 的前瞻性隨機對照研究，而且國內(nèi)目前尚無此類相關(guān)研究結(jié)果發(fā)表。本研究采用前瞻性隨機對照研究，旨在評估SBT在早產(chǎn)兒拔管撤機中的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月1日至2021年3月31日期間入住山東大學(xué)第二醫(yī)院新生兒科且需要呼吸機輔助通氣的早產(chǎn)兒為研究對象。納入標準：①出生胎齡＜37周；②需要氣管插管呼吸機輔助通氣超過24 h；③出生后首次插管上機從未拔管的早產(chǎn)兒。排除標準：①先天性遺傳代謝性疾病及嚴重的先天性畸形；②氣管插管呼吸機輔助通氣期間意外脫管；③患有中樞性低通氣綜合征、圍生期重度窒息等干擾拔管的疾病；④由于其他原因（如手術(shù)等）需要繼續(xù)插管。通過隨機數(shù)字表法將患兒隨機分為SBT組和臨床判斷組（對照組）。本研究獲醫(yī)院科研倫理委員會批準。患兒家長簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括患兒的出生胎齡、出生體重、性別，母分娩方式、產(chǎn)前類固醇激素使用，1分鐘及5分鐘Apgar評分等臨床特征。

1.2.2 拔管準備 機械通氣患兒當(dāng)存在自主呼吸，臨床病情穩(wěn)定且呼吸機參數(shù)，即吸入氧濃度分數(shù)（FiO2）≤40%、平均氣道壓（MAP）≤10cmH2O時可進入拔管準備階段，在此階段，患兒于每日上午8～10點進行拔管評估，若評估通過，則2 h內(nèi)拔管，若評估未通過，則繼續(xù)行機械通氣。其中SBT 組患兒行SBT，若SBT 通過即拔管撤機。臨床判斷組患兒根據(jù)臨床經(jīng)驗評估患兒達拔管時機后拔管撤機，否則繼續(xù)予機械通氣。兩組患兒拔管后均根據(jù)自身呼吸狀況選擇性給予合理的無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。

1.2.3 自主呼吸試驗[9]SBT 組患兒在拔管前接受5 分鐘的ET-CPAP，ET-CPAP 相當(dāng)于對常頻機械通氣預(yù)設(shè)的呼氣末正壓（PEEP），ET-CPAP期間，將呼吸機頻率和壓力支持設(shè)置為零，PEEP 維持原值（5～6 cmH2O），通過氣管內(nèi)導(dǎo)管單獨維持患兒持續(xù)氣道正壓（CPAP），試驗持續(xù)時間為5分鐘。若SBT通過則在2 小時內(nèi)拔管；若SBT 失敗則繼續(xù)給予機械通氣，而后每天繼續(xù)按時進行SBT直至達SBT成功后方可拔管撤機。SBT失敗定義為當(dāng)FiO2最高上調(diào)20%后仍出現(xiàn)以下情況中的一種：①心動過緩（心率＜100次/min）超過15s；②經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）下降（＜85%）超過15 s；③刺激后仍不能恢復(fù)的呼吸暫停。

1.2.4 撤機結(jié)果判定[9]患兒拔除氣管插管后，若72h內(nèi)仍再次需要插管上機，則判定為撤機失敗，若拔管后持續(xù)72 h以上不需要插管上機，則判定為撤機成功。

1.2.5 再插管的適應(yīng)證 ①早產(chǎn)兒在無創(chuàng)呼吸機輔助通氣前提下，1 h 內(nèi)出現(xiàn)≥3 次需刺激后才能恢復(fù)的呼吸暫停；②出現(xiàn)呼吸性酸中毒（PaCO2＞65 m m H g，且p H 值＜7.2 0）；③氧需求增加，即FiO2＞60%才能使SpO2維持在目標范圍（90%～94%）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究期間共收治早產(chǎn)兒794例，140例符合納入標準，其中符合排除標準23例，5例早產(chǎn)兒伴有食管氣管瘺、3 例存在圍生期重度窒息、4 例合并先天性遺傳代謝病、1 例被確診為中樞性低通氣綜合征、1例因心臟手術(shù)需要繼續(xù)插管、9例在研究期間意外脫管，最終117例納入研究。

117例患兒中，男60例、女57例，中位出生胎齡為27.7（26.3～30.1）周，中位出生體重1 000.0（825.0～1 300.0）g。SBT組57例、臨床判斷組60例。SBT組和臨床判斷組之間出生胎齡、出生體重、性別、分娩方式、產(chǎn)前類固醇激素使用、1 分鐘及5 分鐘Apgar評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

2.2 兩組機械通氣及住院比較

SBT 組57 例患兒共進行了113 次SBT，患兒撤機前平均需要進行約2次SBT。SBT組撤機失敗率低于臨床判斷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。SBT組與臨床判斷組之間機械通氣時間和住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 SBT組與臨床判斷組臨床資料比較

2.3 撤機失敗患兒再插管原因

SBT組中2例撤機失敗再插管，1例為呼吸暫停，1例為呼吸性酸中毒；臨床判斷組中9例撤機失敗再插管，2例為呼吸暫停，4例為呼吸性酸中毒，3例為氧需求增加。

3 討論

早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，部分早產(chǎn)兒在出生后不能建立正常的呼吸或者出現(xiàn)呼吸衰竭，常需要有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸，但長時間有創(chuàng)機械通氣會導(dǎo)致肺損傷，增加呼吸機相關(guān)性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良以及敗血癥的風(fēng)險[1-2,6]。推遲撤機會增加機械通氣時間，但過早撤機則又可能出現(xiàn)撤機失敗。既往研究顯示，早產(chǎn)兒撤機失敗率為15.2%[8]，而超早產(chǎn)兒撤機失敗率高達29.0%[11]。有研究顯示，拔管失敗的早產(chǎn)兒出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良、死亡、嚴重視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險增加，且呼吸支持及住院時間延長[6-7]。因此目前需要一種客觀平衡的方法來確定最佳拔管時機，從而避免長期插管的不良影響以及與早產(chǎn)兒過早拔管失敗相關(guān)的潛在風(fēng)險。

本研究發(fā)現(xiàn)，SBT 組的撤機失敗率要明顯低于臨床判斷組，提示SBT可有效降低拔管失敗率，與相關(guān)研究結(jié)果一致[12]。目前各項研究中關(guān)于撤機失敗的觀察時間窗未達一致，且跨度較大[13]。2017 年的一項回顧性研究共統(tǒng)計了有創(chuàng)機械通氣超過24 h的超早產(chǎn)兒926例，撤機5d內(nèi)再插管的超早產(chǎn)兒中有75%在撤機后2 d 內(nèi)即需要重新插管[6]。有meta 分析顯示，撤機失敗的觀察窗從撤機后12 h到7 d不等，常用的時間窗包括撤機后48 h（29.0%）、72h（35.5%）和168 h（25.8%）[14]。本研究將新生兒撤機失敗限定在撤機后72 h內(nèi)，可捕獲多數(shù)撤機失敗的臨床信息，并避免將晚發(fā)性敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎等新發(fā)疾病因素納入撤機失敗原因。而且目前越來越多的研究將撤機后72 h 內(nèi)再次插管定義為撤機失敗[15-17]。

同時，本研究也比較了SBT 組和臨床判斷組在拔管前的機械通氣時間，SBT 組撤機前中位機械通氣時間為50 h，臨床判斷組為57.5 h，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，相關(guān)研究也表明SBT不能縮短機械通氣時間[12,18]。但該結(jié)果可能受限于樣本量及單中心研究的局限性，仍需要大樣本以及多中心的臨床試驗研究來進一步驗證。本研究同時比較了兩組患兒的住院時間，兩者間也無統(tǒng)計學(xué)差異。但影響早產(chǎn)兒住院時間的因素很多，特別是部分早產(chǎn)兒在達出院標準時拒絕出院，增加了住院時長，對研究結(jié)果的準確性造成了影響。

近年來，越來越多的研究報道SBT 在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用[4]。目前已有多項研究表明SBT在預(yù)測拔管成功方面均顯示出良好的靈敏度，但只有適度的特異度[9-10,19-20]。但在另一項前瞻性隨機對照研究中，SBT 的陽性預(yù)測價值為78%，對照組為72%，提示SBT并不能改善拔管成功率[18]。在相關(guān)研究中也否定了SBT 的作用[11]。但亦有多項研究肯定了SBT的作用，SBT 對早產(chǎn)兒成功拔管的陽性預(yù)測價值為88.0%～90.4%[9-10]，對新生兒成功拔管的陽性預(yù)測價值為94.0%[21]。而在本研究中，經(jīng)SBT的早產(chǎn)兒拔管成功率最高，為96.5%，可能是由于本研究和既往研究中選擇的早產(chǎn)兒出生胎齡、出生體重不同，但或許也可歸功于本研究中合理試驗方案的選擇。

本研究中，早產(chǎn)兒撤機前平均需進行2 次SBT后方可拔管撤機，這與本研究中拔管準備階段選定的呼吸機參數(shù)標準偏高有關(guān)，這樣可以避免延遲撤機，若每例患兒首次進行SBT 即可成功拔管，則意味著可能錯過了最早的拔管時機、延長了機械通氣時間。此外本研究選擇SBT持續(xù)時間為5 min，PEEP為5～6 cmH2O，是因為既往研究表明低壓力支持水平時間過長導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸暫停、呼吸性酸中毒和拔管失敗的風(fēng)險增加[22]，而3min的SBT時間過短、可能會漏掉在3 min后SBT失敗的患兒，故選擇了5 min的試驗時間。而在SBT組中，識別出了96.5%拔管成功的患兒，識別率較之前的研究高，所以5 min或許是比較合適的時間。而近期的一項研究證明，30 min 的自主呼吸試驗用來評估拔管成功對于早產(chǎn)兒是安全的[23]。所以未來可適當(dāng)選擇不同的SBT 時間進行分層分析，以獲得更合適的試驗持續(xù)時間。

本研究中有11 例早產(chǎn)兒拔管失敗，其中3 例是由于呼吸暫停引起的，1例屬于SBT組。如果呼吸暫停是阻塞性的，SBT 在患兒仍使用氣管內(nèi)導(dǎo)管通氣時無法檢測到這一點，在相關(guān)研究中也提到了這種局限性[21]。

總之，在早產(chǎn)兒撤機前進行合理的5 min SBT可降低撤機失敗率，但不會增加機械通氣時間，SBT可用來預(yù)測早產(chǎn)兒成功拔管。