李曉倩，顧勇清，姜 丹，邱 艷，紀 偉，施月喬

（1.南京中醫(yī)藥大學南通附屬醫(yī)院，江蘇 南通226001；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210004；3.啟東市中醫(yī)院，江蘇 啟東 226200）

尿酸性腎病（uric acid nephropathy，UAN）是指尿酸排泄減少或生成過多引起高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA），并通過腎臟中尿酸鹽晶體沉積損害腎臟的一種疾病。尿酸鹽晶體的破壞作用引發(fā)炎癥反應，在UAN的發(fā)病機制中起主導作用[1]。Meta分析顯示我國HUA的發(fā)病率約為13.3%[2]，而這其中大約有10%的患者最終會出現(xiàn)繼發(fā)性UAN[3]。UAN患者除表現(xiàn)腎功能異常、關節(jié)疼痛等，還常合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等[4]，因此，如何早期干預UAN及上述伴隨癥狀，改善其生活質量，顯得尤為重要。中醫(yī)藥由于作用靶點多、不良反應小、易普及、性價比高等優(yōu)點，在UAN患者的臨床使用中越來越為廣泛。程氏萆薢分清飲初為治療濕熱淋證的方劑，但根據(jù)中醫(yī)異病同治原理，以其清熱利濕、化濁行瘀之功效，用于腎系疾病證屬濕濁瘀阻者屢屢獲效，故本課題旨在研究其對濕濁瘀阻型UAN患者腎小管功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月在南通市中醫(yī)院腎內科、內分泌科及風濕科的門診和住院病人，共入組濕濁瘀阻型UAN患者60例，隨機分為對照組30例，其中男21例，女9例，年齡26～75歲，平均（59.03±14.16）歲，病程 2～96月，平均（38.33±22.19）月；試驗組30例，其中男20例，女10例，年齡 35～73 歲，平均（58.07±11.74）歲；病程 1～120月，平均（41.43±29.77）月。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考《尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》[5]標準：血尿酸男性＞417 μmol/L，女性＞357 μmol/L，同時至少具有以下 1項腎損害：①泌尿系結石；②腎功能指標異常；③尿常規(guī)指標異常。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參考《尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》[5]標準，辨證屬于濕濁瘀阻型。主癥：肢體困重、屈伸不利，或伴有腰酸，全身關節(jié)刺痛，痛有定處、拒按，甚至嘔惡頻作，口臭，皮膚瘙癢，尿中有細小結晶，尿少、尿閉；次癥：胸脘痞悶，納呆惡心，口干苦或黏，或肌膚甲錯，面色黧暗，病久關節(jié)變形。舌脈：舌胖苔膩，或舌質紫暗，有瘀點或瘀斑，脈弦滑或細澀。

1.2.3 納入與排除標準 納入標準：①年齡18～75歲，性別不限；②符合上述中西醫(yī)診斷標準；③e GFR≥30 mL/（min·1.73m2）（KDOQI分類CKD1～3期）；④病情穩(wěn)定，近2個月未服用其他治療藥物；⑤知情同意并簽署知情同意書者。

排除標準：①其他因素導致的腎臟損害；②妊娠或哺乳女性；③急性痛風發(fā)作者；④合并嚴重的其他系統(tǒng)疾病者。

1.3 治療方法 2組患者均予常規(guī)基礎治療、運動、飲食控制?？诜遣妓舅óa(chǎn)品批號：G2111774，規(guī)格：40 mg，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司）40 mg，1次/d。試驗組在對照組治療的基礎上同時加用程氏萆薢分清飲：萆薢20 g，石菖蒲6 g，車前子 15 g，黃柏 10 g，丹參 15 g，白術 10 g，茯苓 10 g，蓮子心 6 g；1 劑/d，分 2 次口服，4 周/療程。

1.4 療效判定標準[6]（1）臨床控制：臨床癥狀體征消失；肌酐、尿素氮、尿酸恢復正常水平。（2）顯效：臨床癥狀體征明顯改善；肌酐、尿素氮水平下降大于50%或恢復至正常水平，尿酸水平較治療前下降大于20%。（3）有效：臨床癥狀體征好轉；肌酐、尿素氮水平較治療前下降20%～50%，尿酸水平較治療前下降10%～20%。（4）無效：臨床癥狀體征變化不明顯，肌酐、尿素氮水平下降小于20%，尿酸水平變化不明顯。

總有效率=臨床控制率+顯效率+有效率。

1.5 觀察指標

1.5.1 腎功能指標 采集患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清尿酸（UA）、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）以及胱抑素 C（Cys-C）水平。

1.5.2 腎小管功能指標 收集患者清晨尿液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定尿中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）水平、膠乳免疫比濁法檢測尿α1微球蛋白（α1-MG）水平、比色法檢測尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）水平。

1.6 記錄不良反應 記錄2組患者不良反應的發(fā)生情況。

1.7 數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS23.0軟件，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗統(tǒng)計，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗統(tǒng)計，統(tǒng)計結果P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者治療后臨床療效比較 試驗組患者總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 患者臨床療效比較（例）

2.2 患者腎功能指標比較 對照組和試驗組治療后腎功能指標SCr、BUN、UA、Cys-C均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗組治療后，BUN及Cys-C水平明顯低于對照組治療后水平（P＜0.05）。見表2。

表2 患者腎功能指標比較（±s）

表2 患者腎功能指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別S C r/（μ m o l·L-1）B U N/（m m o l·L-1）U A/（μ m o l·L-1）C y s-C/（m g·L-1）n對照組3 0 1 4 0.0 5±2 4.6 8 1 3.4 3±2.7 1 6 0 1.3 1±6 8.2 3 1.9 0±0.2 8 1 2 5.0 9±2 0.9 3* 1 1.7 4±2.5 6* 4 7 8.7 1±6 1.3 9* 1.6 6±0.2 1*試驗組3 0時間治療前治療后治療前治療后1 3 8.4 2±2 3.9 3 1 2.5 4±3.1 1 5 9 7.1 7±7 8.1 9 1.8 8±0.3 4 1 1 6.6 9±1 9.2 7* 1 0.3 0±2.5 7*△ 4 4 8.2 3±7 7.2 6* 1.5 2±0.3 1*△

2.3 患者腎小管功能指標比較 對照組和試驗組治療后腎小管功能指標尿NGAL、α1-MG及NAG水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療后試驗組的尿NGAL、α1-MG及NAG水平均明顯低于對照組治療后水平（P＜0.05）。見表 3。

表3 患者腎小管功能指標比較（±s）

表3 患者腎小管功能指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別n時間N G A L/（n g·m L-1）α 1-M G/（m g·L-1）治療前 1 4 0.0 5±2 4.6 8 1 3.4 3±2.7 1 N A G/（U·L-1）6 0 1.3 1±6 8.2 3 C y s-C/（m g·L-1）1.9 0±0.2 8對照組 3 0治療后 1 2 5.0 9±2 0.9 3* 1 1.7 4±2.5 6* 4 7 8.7 1±6 1.3 9* 1.6 6±0.2 1*治療前 1 3 8.4 2±2 3.9 3 1 2.5 4±3.1 1 5 9 7.1 7±7 8.1 9 1.8 8±0.3 4試驗組 3 0治療后 1 1 6.6 9±1 9.2 7* 1 0.3 0±2.5 7*△4 4 8.2 3±7 7.2 6*1.5 2±0.3 1*△

2.4 不良反應比較 2組患者治療過程中均未出現(xiàn)過敏、消化道癥狀等明顯不良反應。

3 討論

UAN腎臟損傷的主要病理基礎是腎小管上皮細胞的損傷，尿酸鹽晶體的蓄積會堵塞腎小管管腔并導致腎小管上皮細胞功能紊亂，因此幾乎所有UAN患者早期均表現(xiàn)為尿液濃縮功能減退，其后逐漸出現(xiàn)腎間質損害，腎組織炎性病變及纖維化進展[7-9]。因此，UAN患者的治療在控制血尿酸水平的同時，減輕腎小管功能損傷，對于改善預后至關重要。

尿NGAL、α1-MG以及NAG是公認的腎小管損傷指標。作為對初始損傷的反應，腎小管上皮細胞會發(fā)生細微變化，并向尿液和體循環(huán)中釋放特定的蛋白質。NGAL是一種25 kDa的蛋白質，在損傷的上皮細胞中顯著誘導，以應對損傷、炎癥，雖然血漿和尿液NGAL都被研究作為有希望的腎小管損傷生物標志物，但尿液NGAL對腎臟損傷更具特異性。研究表明，NGAL是腎小管損傷后早期腎臟中最上調的指標之一，尤其是在遠端腎單位，證據(jù)表明它可能是已知的腎損傷最早的標記物[10]。α1-MG是一種27～30 kDa的蛋白質，主要由肝臟合成，α1-MG可在腎小球自由濾過，并全部被近端腎小管重吸收并分解代謝。因此，尿α1-MG濃度升高表明近端腎小管損傷或功能障礙。與類似機制的視黃醇結合球蛋白和β2-MG不同，α1-MG在尿液pH值范圍內更穩(wěn)定，目前已成為提示腎小管功能障礙的優(yōu)秀尿液生物標志物[11-12]。NAG是一種大分子糖蛋白，在近曲小管所含的細胞溶酶體中表達量多，正常情況下體內的血清NAG不能由腎小球濾過，當腎臟受損時，腎近曲小管細胞內溶酶體破裂，NAG釋放至尿液中，導致尿NAG水平顯著升高[12-13]。

程氏萆薢分清飲出自《醫(yī)學心悟》[14]，以楊氏萆薢分清飲為基礎，保留了原方的萆薢、石菖蒲，取其利濕分清化濁之功，配伍黃柏、車前子等藥性偏涼之品，以清濕熱之邪。此方以清熱利濕、化濁行瘀為基本大法，方中萆薢苦平，利濕去濁、通絡止痛、祛風除痹；車前子甘寒，能滲利膀胱濕熱，祛濕除痹；黃柏苦寒，可清熱燥濕，瀉火堅陰；濕邪黏滯，易阻礙氣機，則致血瘀，濕瘀膠著，相互影響，日久腎絡瘀阻，故用丹參以活血祛瘀，疏通腎絡；更有茯苓、白術燥濕化痰，益氣健脾；少量石菖蒲化濕濁以助萆薢之力；加以蓮子心交通心腎，使心火不炎于上，相火不擾于下，心腎相交則白濁可除。諸藥合而成方，使此方配伍嚴謹，療效顯著。

本臨床觀察結果表明，在臨床中辨證運用程氏萆薢分清飲聯(lián)合非布司他治療痰濁瘀阻型UAN，能有效改善患者臨床療效、腎功能及腎小管功能，其療效優(yōu)于單純非布司他組，且不良反應少，安全可靠，值得臨床推廣應用。本課題研究程氏萆薢分清飲對尿酸性腎病患者腎小管功能改善的作用，為進一步的分子生物學研究提供基礎，也為中醫(yī)藥治療該病提供理論依據(jù)。