徐佰慧　金娟　夏清　嚴(yán)沛元

[摘要] 目的 探討80歲及以上2型糖尿病患者近端腎小管損傷的危險(xiǎn)因素。 方法 選取2014年1月～2016年7月于浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū)住院的248例2型糖尿病患者（年齡≥80歲）作為研究對(duì)象，收集年齡、既往病史、用藥史、糖尿病病程、血糖、生化、尿敏感腎功能等數(shù)據(jù)，測(cè)量血壓、身高、體重。以本院檢驗(yàn)科α1微球蛋白水平上限為切點(diǎn)將受檢者分為α1微球蛋白≥12 mg/L 和α1微球蛋白<12 mg/L兩組，α1微球蛋白≥12 mg/L定義為腎小管受損。分析80歲及以上2型糖尿病患者近端腎小管損傷的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 本研究人群中腎小管損傷的總數(shù)為63例，患病率為30.9%。以尿α1微球蛋白分組進(jìn)行多元Logistic分析，結(jié)果顯示，男性（OR=4.92，95%CI：1.84～13.14;P=0.0020）、空腹血糖（OR=1.22，95%CI：1.05～1.42;P=0.0090）、糖化血紅蛋白（OR=1.78，95%CI：1.34～2.37;P<0.0001）是近端腎小管損傷的危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 男性、空腹血糖、糖化血紅蛋白是80歲及以上2型糖尿病患者近端腎小管損傷的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 80歲及以上;2型糖尿病;近端腎小管損傷;α1微球蛋白

[中圖分類號(hào)] R587.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）33-0023-04

糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，是當(dāng)前終末期腎病的主要病因之一[1]。既往研究顯示，腎小球、血管、系膜細(xì)胞、濾過屏障及足細(xì)胞的改變?cè)谔悄虿∧I病的病理生理中起著重要作用[2]。隨著研究的深入，糖尿病腎小管的損害及其在疾病進(jìn)程中的意義也逐漸受到重視[3]。α1微球蛋白是由淋巴細(xì)胞分泌的小分子糖蛋白，有游離型和高分子量結(jié)合型兩種形式，游離型可自由通過腎小球?yàn)V過膜并在近端腎小管被重吸收，當(dāng)近端腎小管受損時(shí)，α1微球蛋白含量上升[4]。α1微球蛋白可作為判斷糖尿病患者近端腎小管損傷的敏感指標(biāo)[5]。

隨著城鎮(zhèn)化及人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，糖尿病問題日趨嚴(yán)峻，其中80歲及以上老年患者所占比例越來越高。本文旨在探討80歲及以上老年糖尿病患者近端腎小管損傷的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月～2016年7月于浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū)住院的248例2型糖尿病患者（年齡≥80歲）作為研究對(duì)象，排除患有腎盂腎炎、腎小球腎炎及α1微球蛋白數(shù)據(jù)缺失的研究對(duì)象后剩余204例患者納入本次研究，其中男157例，女47例。

1.2 研究方法

收集患者年齡、既往病史、用藥史、糖尿病病程、血糖、生化、尿敏感腎功能等數(shù)據(jù)，測(cè)量血壓、身高、體重。以本院檢驗(yàn)科α1微球蛋白水平上限為切點(diǎn)將受檢者分為α1微球蛋白≥12 mg/L 和α1微球蛋白<12 mg/L兩組，α1微球蛋白≥12 mg/L定義為腎小管受損。

1.3 2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)1999年WHO指南標(biāo)準(zhǔn)[6]：2型糖尿病是指空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，以及具有2型糖尿病病史并接受降糖藥物治療者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS 19.0軟件，正態(tài)分布或類正態(tài)分布計(jì)量資料以（x±s）表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（Q）表示，對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性變量?jī)山M間的比較用t檢驗(yàn)，分類變量?jī)山M間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析初步相關(guān)，采用兩分類單因素Logistic回歸分析進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群的基本特征比較

本研究中腎小管損傷的總?cè)藬?shù)為63例，患病率為30.9%。與腎小管未受損的患者相關(guān)，腎小管受損患者男性比例、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平顯著升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低（P均<0.05）。年齡、糖尿病病程、BMI、收縮壓、舒張壓、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）情況在兩組間差異不顯著，見表1。

2.2 Pearson分析尿α1微球蛋白與各因素的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析顯示，尿α1微球蛋白濃度與男性比例、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平呈顯著正相關(guān)（P均<0.05）;與TC、LDL-C、HDL-C呈顯著負(fù)相關(guān)（P均<0.05）;與年齡、糖尿病病程、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓、TG水平無顯著相關(guān)性（P均>0.05），見表2。

2.3 近端腎小管損傷的危險(xiǎn)因素分析

以尿α1微球蛋白分組進(jìn)行多元Logistic分析，結(jié)果顯示，男性（OR=4.92，95%CI：1.84～13.14;P=0.0020）、空腹血糖（OR=1.22，95%CI：1.05～1.42;P=0.0090）、糖化血紅蛋白（OR=1.78，95%CI：1.34～2.37;P<0.0001）是近端腎小管損傷的危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討論

近年來我國(guó)糖尿病患病率迅猛增長(zhǎng)：從1980年不足1%，增加到2010年的11.6%[7-11]。雖然每個(gè)調(diào)查階段采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)略有不同，但中國(guó)糖尿病患病率迅猛增長(zhǎng)卻是一個(gè)毋庸置疑的事實(shí)。數(shù)據(jù)顯示，有20%～40%的糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病，約40%的糖尿病腎病患者發(fā)展為終末期腎病[12]，不僅損害患者健康，同時(shí)也給社會(huì)及患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，研究糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素，預(yù)防和延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展尤為重要。

研究表明腎小管損傷在糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸過程中同樣重要，甚至在糖尿病早期即已出現(xiàn)[2]，因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病腎小管損傷具有實(shí)際的臨床意義。我們對(duì)老年糖尿病患者腎小管損傷的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究。結(jié)果提示男性、空腹血糖和糖化血紅蛋白是近端腎小管損傷的危險(xiǎn)因素。

國(guó)外數(shù)據(jù)顯示女性終末期腎病的發(fā)病率與所有年齡組的男性相比顯著降低[13]。加拿大的一項(xiàng)人群研究發(fā)現(xiàn)，健康中年女性發(fā)展為終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為1：60，而健康中年男性為1：40[14]。姜旭等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，男性糖尿病患者發(fā)生近端腎小管損傷的可能性是女性的2.136倍。本研究與以上研究結(jié)論一致，男性患者腎小管損傷的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。動(dòng)物研究提示，與其他非生殖相關(guān)的器官相比，健康小鼠腎臟中含有較多數(shù)量的雌激素調(diào)節(jié)基因，雌激素具有一定的腎臟保護(hù)作用[16]。本研究人群年齡均在80歲及以上，女性患者雌激素水平顯著下降，是否仍有腎臟保護(hù)作用，是否有其他的腎臟保護(hù)機(jī)制，需要進(jìn)行更深入的基礎(chǔ)研究。

血糖升高是老年糖尿病患者腎小管損傷的危險(xiǎn)因素之一，有研究將自發(fā)db/db DM鼠的腎皮質(zhì)放入不同血糖濃度環(huán)境中進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高糖使防止細(xì)胞凋亡的bcl-2基因表達(dá)下降，促進(jìn)細(xì)胞凋亡的bax基因表達(dá)增加，高糖培養(yǎng)環(huán)境中死亡的細(xì)胞數(shù)目明顯增加。高血糖可以增加氧自由基的產(chǎn)生，加重氧化應(yīng)激，從而誘導(dǎo)腎小管細(xì)胞凋亡，最終出現(xiàn)糖尿病腎損害，多種細(xì)胞因子也參與了這一損傷的發(fā)展過程。高血糖在腎小管上皮細(xì)胞的促炎性反應(yīng)和促纖維化過程中也起到重要作用[17-21]。

大量的動(dòng)物研究表明有效的控制血糖可以減輕腎小管損傷，接受胰腺移植且血糖達(dá)標(biāo)者5年后腎小管病變明顯好轉(zhuǎn)，因此有效控制血糖有利于緩解糖尿病患者腎小管損傷。但80歲及以上老年患者血糖控制在什么水平可以有效緩解糖尿病腎小管損傷，延長(zhǎng)預(yù)期壽命，尚缺乏大樣本的臨床數(shù)據(jù)支持，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，80歲及以上2型糖尿病患者近端腎小管損傷的發(fā)病率較高，男性、空腹血糖、糖化血紅蛋白是近端腎小管損傷的危險(xiǎn)因素。臨床上應(yīng)重視近端腎小管損傷指標(biāo)的檢測(cè)，積極控制血糖水平，男性患者的血糖控制不佳，更應(yīng)該提高警惕。

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（收稿日期：2018-07-03）