陳 琴，唐 悅

（廣安市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，四川 廣安 638000）

乳腺癌是臨床常見的女性乳腺疾病，多由乳腺上皮細(xì)胞發(fā)生增殖失控，進(jìn)而惡變所致，目前，手術(shù)切除是治療乳腺癌患者的首選治療方案，但對(duì)患者的身心健康、日常生活及社會(huì)交往均可造成不利影響。因此，如何在切除腫瘤的前提下保證患者乳房形態(tài)的美觀是目前研究的重點(diǎn)。腹壁下穿支動(dòng)脈（DIEP）皮瓣乳房重建能夠使患者的乳房形態(tài)保持良好，并且垂墜感較為自然，可減少腹壁不對(duì)稱、腹壁無力、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，是目前自體皮瓣乳房重建的首選治療方案[1]。乳腺癌術(shù)后腫瘤細(xì)胞仍會(huì)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，輔助放療能夠抑制腫瘤細(xì)胞生長、繁殖，有效降低了疾病的復(fù)發(fā)概率，提高患者的生存質(zhì)量[2]。在患者接受治療期間采取細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，通過術(shù)前制定合理的手術(shù)方案，術(shù)中積極配合醫(yī)師完成操作，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察，有利于患者的病情恢復(fù)[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接戄o助放療聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)對(duì)乳腺癌切除術(shù)后即刻DIEP皮瓣乳房重建手術(shù)患者免疫功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取廣安市人民醫(yī)院于2018年1月至2019年6月期間收治的90例乳腺癌切除術(shù)后即刻DIEP皮瓣乳房重建手術(shù)的患者，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（45例）與觀察組（45例）。對(duì)照組患者年齡30～59歲，平均（42.74±5.70）歲；疾病位置：左側(cè)24例，右側(cè)21例。觀察組患者年齡29～60歲，平均（42.87±5.73）歲；疾病位置：左側(cè)25例，右側(cè)20例。將兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腫瘤內(nèi)科學(xué)》[4]中關(guān)于乳腺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者均進(jìn)行術(shù)前穿刺活檢或者術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查確診者；均為單側(cè)乳腺癌者；具備手術(shù)相關(guān)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者；既往接受過其他乳房成形手術(shù)者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2手術(shù)與護(hù)理方法

1.2.1手術(shù)方法兩組患者入院以后，需接受DIEP皮瓣乳房重建手術(shù)治療，且手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)師完成。DIEP皮瓣乳房重建手術(shù)方法如下：全身麻醉后根據(jù)患者的重建需求，為患者實(shí)施保留皮膚的皮下腺體切除術(shù)，或者實(shí)施保留乳頭乳暈的皮下腺體切除術(shù)，根據(jù)患者的病情情況，采取腋窩淋巴結(jié)和（或）腋窩前哨淋巴結(jié)活檢清掃術(shù)。在切取腹部皮瓣時(shí)，需根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇優(yōu)勢側(cè)穿支，一般為1～2支；如無優(yōu)勢穿支，則需要進(jìn)行多個(gè)同側(cè)穿支，通常為3～5支，在此過程中犧牲部分腹直肌及前鞘。常規(guī)情況下，受區(qū)血管實(shí)施胸背動(dòng)脈或者胸廓內(nèi)動(dòng)脈，在進(jìn)行血管吻合時(shí)，采取的方式為端端吻合。在受區(qū)通常需要根據(jù)手術(shù)中對(duì)患者的皮膚切取量來進(jìn)行觀察窗的保留。

對(duì)照組患者在術(shù)后不進(jìn)行輔助放療和化療，觀察組患者在術(shù)后采取輔助放療，在輔助放療之前先接受輔助化療，使用注射用氟尿嘧啶（海南卓泰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051626，規(guī)格：0.25 g/劑）靜脈滴注，劑量為200 mg/m2，注射用環(huán)磷酰胺（瀚暉制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093392，規(guī)格：0.2 g/瓶）靜脈注射，劑量為600 mg/m2，注射用鹽酸吡柔比星（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930105，規(guī)格：10 mg/劑）靜脈泵入，劑量為40 mg/m2，進(jìn)行輔助化療，1次/d，21 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程之間需間隔10 d，治療2個(gè)療程。在化療結(jié)束后，對(duì)患者實(shí)施放療，放療區(qū)域選取患者的乳腺及局部淋巴引流區(qū)，將放療劑量設(shè)置為50.4 Gy，對(duì)全乳進(jìn)行高壓切線照射，同時(shí)以9.8 Gy放射劑量實(shí)施瘤床追加照射，如腋窩淋巴結(jié)屬陽性，實(shí)施淋巴引流區(qū)照射，如患者未存在淋巴轉(zhuǎn)移，則進(jìn)行全乳照射，屬內(nèi)象限或中央?yún)^(qū)腫瘤需對(duì)內(nèi)乳區(qū)進(jìn)行照射，2 Gy/次，5次/周，總共照射25次，兩組患者的隨訪時(shí)間為3個(gè)月至3年。

1.2.2護(hù)理方法兩組患者均在治療過程中采取細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，方法如下：①術(shù)前評(píng)估。術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行全身檢查，掌握患者的腹壁情況，以及腹部血管的分布情況等，若是患者的腹壁存在著瘢痕或者出現(xiàn)了血管異常等情況時(shí)，則需要及時(shí)告知主治醫(yī)師，根據(jù)患者的病情，對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行合理調(diào)整。在手術(shù)前，護(hù)理人員需要根據(jù)手術(shù)需要，準(zhǔn)備好術(shù)中需要使用到的器械，確保手術(shù)能夠順利進(jìn)行。②術(shù)中護(hù)理。在患者進(jìn)入手術(shù)室前，護(hù)理人員需要將室內(nèi)的溫度和濕度調(diào)節(jié)至合理范圍，術(shù)中密切觀察患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)，對(duì)于不必要的皮膚暴露，在允許的情況下可以使用毛毯覆蓋，做好患者的防寒保暖，以免出現(xiàn)低體溫癥狀，導(dǎo)致血管收縮，進(jìn)而影響手術(shù)治療。術(shù)中根據(jù)需要，對(duì)患者的體位進(jìn)行合理調(diào)整，以便更好地進(jìn)行手術(shù)，并對(duì)易受壓部位使用軟墊保護(hù)，避免出現(xiàn)壓瘡。③術(shù)后護(hù)理。在手術(shù)完成后，使用無菌敷料對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行包扎，并對(duì)其松緊度進(jìn)行調(diào)節(jié)，密切觀察患者的創(chuàng)面情況，定期更換敷料，保證創(chuàng)面部位處于干燥狀態(tài)，以免造成感染，進(jìn)而影響創(chuàng)面愈合。術(shù)后24～72 h內(nèi)，密切監(jiān)測患者的皮瓣血流量，包括該部位的溫度、膚色、血管充盈時(shí)間及有無出現(xiàn)腫脹等情況，若是患者的皮瓣顏色發(fā)生了變化，呈現(xiàn)出深紫色，且在手術(shù)72 h出現(xiàn)腫脹情況，則應(yīng)當(dāng)考慮靜脈危象，需要及時(shí)告知主治醫(yī)師，并進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。

1.3觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組患者術(shù)后6個(gè)月美觀度。參照Kroll評(píng)分系統(tǒng)[5]，從4個(gè)方面進(jìn)行美觀度評(píng)估：對(duì)稱性、瘢痕、乳房形態(tài)以及垂直度等，各方面的最低分值為1分，代表美觀度為優(yōu)，最高為4分，代表美觀度為差，4項(xiàng)得分之和的平均數(shù)為總評(píng)分。②分別采集兩組患者外周靜脈血3 mL，采用流氏細(xì)胞儀（上海廈泰生物科技有限公司，型號(hào)：NL-CLC V16 B14）檢測兩組患者治療前、術(shù)后3個(gè)月CD4+、CD8+百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。③統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥（骨髓抑制、惡心嘔吐、脫發(fā)）發(fā)生率及2年內(nèi)復(fù)發(fā)率、3年以上生存率并比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21 0.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及生存率作為計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；美觀度、免疫功能指標(biāo)作為計(jì)量資料并首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者美觀度比較術(shù)后6個(gè)月，相較于對(duì)照組，觀察組患者對(duì)稱性、乳房形態(tài)、垂直度及總評(píng)分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者乳房美觀度比較( ±s , 分)

表1 兩組患者乳房美觀度比較( ±s , 分)

組別 例數(shù) 對(duì)稱性 瘢痕 乳房形態(tài) 垂直度 總評(píng)分對(duì)照組 45 2.54±0.89 2.42±0.70 2.42±0.72 2.50±0.84 2.51±0.79觀察組 45 2.15±0.60 2.47±0.73 2.11±0.50 2.18±0.38 2.20±0.53 t值 2.437 0.332 2.372 2.328 2.186 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2兩組患者免疫功能指標(biāo)比較術(shù)后3個(gè)月兩組患者CD4+百分比、CD4+/CD8+比值相較于治療前均顯著降低，且觀察組相較于對(duì)照組顯著降低；CD8+百分比相較于治療前均顯著升高，且觀察組相較于對(duì)照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療前 術(shù)后3個(gè)月 治療前 術(shù)后3個(gè)月 治療前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 45 35.56±3.12 32.24±2.51* 25.43±1.31 27.54±1.31* 1.36±0.24 1.26±0.12*觀察組 45 35.58±3.11 29.12±3.24* 25.76±1.31 28.63±1.27* 1.35±0.13 1.13±0.08*t值 0.030 5.107 0.195 4.008 0.246 6.047 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)率及生存率比較相較于對(duì)照組，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率均顯著降低，3年以上生存率顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)率及生存率比較[ 例(%)]

3 討論

乳腺癌切除術(shù)能夠有效控制疾病發(fā)展，但是術(shù)后會(huì)造成乳房缺失，使乳房美觀度大受影響[6]。隨著人們對(duì)乳房美觀度的重視程度不斷提高，乳腺癌患者在采取乳腺癌切除治療的同時(shí)，還需要進(jìn)行即刻乳房重建，以滿足患者對(duì)美觀度的需求[7]。乳腺癌切除術(shù)后即刻DIEP皮瓣乳房重建能夠在最大范圍內(nèi)保留再造組織，而且能夠有效防止胸部皮膚粘連、瘢痕攣縮等現(xiàn)象，更易進(jìn)行胸部塑形，再造乳房的形態(tài)能夠保持自然，可提高患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度[8]。早期接受治療能夠有效提高女性的生活質(zhì)量，但是由于腫瘤細(xì)胞生長繁殖能力強(qiáng)，在術(shù)后仍會(huì)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)一步威脅患者的生命安全，因此術(shù)后放療對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

放療的電離輻射直接作用于機(jī)體的生物大分子，發(fā)生電離和激發(fā)，或?qū)㈦婋x輻射作用于生物體內(nèi)占主要成分的水分子后，產(chǎn)生輻射分解產(chǎn)物，這些產(chǎn)物作用于機(jī)體的生物大分子上，產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，可有效殺滅腫瘤細(xì)胞，降低乳房切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，在治療過程中采用細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多種綜合的護(hù)理方式對(duì)患者的心理、生理進(jìn)行整體、不間斷地護(hù)理，可有效縮短手術(shù)操作時(shí)間，且可有效避免術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)[9]。張瑩瑩等[10]研究表明，在乳腺癌手術(shù)治療后，采取輔助放療可降低疾病的復(fù)發(fā)概率。本研究上述數(shù)據(jù)結(jié)果中，術(shù)后6個(gè)月，相較于對(duì)照組，觀察組患者對(duì)稱性、乳房形態(tài)、垂直度及總評(píng)分均顯著下降，表明輔助放療聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于乳腺癌切除術(shù)后即刻DIEP皮瓣乳房重建患者，能夠進(jìn)一步提高治療效果，乳房外形更加符合患者的美觀需求。

臨床研究顯示，惡性腫瘤的發(fā)病、轉(zhuǎn)移與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)，抗腫瘤免疫機(jī)制在腫瘤的發(fā)生與發(fā)展中起重要抵制作用；而患者體內(nèi)的淋巴細(xì)胞對(duì)抗腫瘤的免疫反應(yīng)中發(fā)揮著主要作用[11]。正常狀態(tài)下，機(jī)體免疫處于平衡狀態(tài)，當(dāng)乳腺癌發(fā)病時(shí)，腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生大量免疫抵制因子，使輔助性T細(xì)胞（Th）下降。本研究上述數(shù)據(jù)結(jié)果中，術(shù)后3個(gè)月，相較于對(duì)照組，觀察組患者CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均顯著下降，CD8+百分比顯著上升，表明乳腺癌患者在手術(shù)治療后，無論是否接受輔助放療，均會(huì)對(duì)患者的免疫功能造成影響，且輔助放療會(huì)加重對(duì)患者免疫功能的影響，其原因在于放療在殺滅腫瘤細(xì)胞、降低瘤負(fù)荷的同時(shí)，對(duì)T淋巴細(xì)胞有殺傷作用，可使機(jī)體細(xì)胞膜功能減弱，表面抗原丟失，加重機(jī)體免疫抑制[12-13]。

同時(shí)上述數(shù)據(jù)結(jié)果中，相較于對(duì)照組，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、2年內(nèi)復(fù)發(fā)率均顯著下降，3年以上生存率顯著升高，提示輔助放療聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于乳腺癌切除術(shù)后即刻DIEP皮瓣乳房重建患者，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，提高生存率。分析其原因在于，乳腺癌手術(shù)后仍會(huì)殘留一定數(shù)量的微小癌灶，這些危險(xiǎn)因素的存在將會(huì)使疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提高，而在術(shù)后接受輔助放療，能夠?qū)@些微小癌灶進(jìn)行有效清除，能夠降低局部復(fù)發(fā)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。在患者接受治療期間采取細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，通過術(shù)前積極與患者溝通，掌握患者的情況，制定合理的手術(shù)方案，術(shù)中積極配合醫(yī)生完成操作，并嚴(yán)格執(zhí)行無癌技術(shù)，能夠有效預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察，在降低并發(fā)癥發(fā)生概率的同時(shí)，保證了患者的安全，有助于患者早日康復(fù)[15]。

綜上，輔助放療聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于乳腺癌切除術(shù)后即刻DIEP皮瓣乳房重建患者中，可提高患者的乳房美觀度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率，提高生存率，同時(shí)可對(duì)機(jī)體免疫細(xì)胞造成抑制。因此，在放療的同時(shí)應(yīng)對(duì)患者應(yīng)用保護(hù)免疫功能藥物，以提高療效。