謝小美，李 枝

（永興縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 郴州 423301）

乳腺結(jié)節(jié)是影響女性生活質(zhì)量的一種常見乳腺病癥，目前乳腺結(jié)節(jié)的病因尚未完全明確，與多種遺傳、環(huán)境因素等有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多依賴于性激素治療，以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌為主，雖然短期效果較佳，但預(yù)后復(fù)發(fā)率較高，且存在一定的不良反應(yīng)，會導(dǎo)致肥胖、月經(jīng)失衡、閉經(jīng)等。中醫(yī)學(xué)將乳腺增生結(jié)節(jié)歸屬為“乳癖”范疇，從中醫(yī)理論分析，乳腺疾病的發(fā)生和肝郁氣滯、痰瘀凝結(jié)、充任失衡有關(guān)，疼痛位置以乳房腫塊處明顯，常涉及到胸部和背部，乳房腫塊可發(fā)生于單側(cè)或者雙側(cè)，乳房外上象限多見[1]。乳癖消是一種中成藥，主要成分有鹿角、蒲公英等，具有活血化瘀、軟堅散結(jié)等功效，常被用于氣滯血瘀所致“乳癖”，但部分患者可能出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅疹等過敏現(xiàn)象[2]。針灸治療乳腺結(jié)節(jié)通過穴位刺激調(diào)節(jié)已經(jīng)失衡的下丘腦 - 垂體 - 卵巢軸內(nèi)分泌功能，使雌激素受體、孕激素受體保持穩(wěn)定[3]；外用無敵膏加溫軟化直接貼于患處，能夠有效促進血液循環(huán)，消除瘀積，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)的功效，從而消除結(jié)節(jié)，達到治療效果[4]。本研究旨在分析中醫(yī)外治綜合療法治療乳腺結(jié)節(jié)，對患者雌二醇（E2）、催乳素（PRL）、孕酮（P）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2018年8月至2020年8月永興縣第二人民醫(yī)院收治的132例乳腺結(jié)節(jié)患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各66例。對照組患者年齡23～51歲，平均（35.43±7.58）歲；病程5個月 ～11年，平均（3.62±1.69）年。觀察組患者年齡23～52歲，平均（35.68±7.51）歲；病程4個月 ～10年，平均（3.41±1.58）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。西醫(yī)診斷標準：參考《婦產(chǎn)科學(xué)（第5版）》[5]中關(guān)于乳腺結(jié)節(jié)的診斷標準，①癥狀和體征，單側(cè)/雙側(cè)乳房均存在程度不同的脹痛、隱痛、刺痛，疼痛持續(xù)90 d或間斷3～6個月未緩解；②經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)構(gòu)紊亂 ，有增多的反射波。中醫(yī)診斷標準：參照《現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學(xué)》[6]中關(guān)于“乳癖”的診斷標準，在乳房外上象區(qū)域有明顯腫塊。納入標準：符合上述中西醫(yī)診斷標準者；4周內(nèi)未應(yīng)用治療乳腺結(jié)節(jié)疾病的任何藥物，半年內(nèi)未實施激素類制劑者；無精神問題者；無嚴重性心臟、肝、腎功能障礙者等。排除標準：功能性出血者；妊娠期/哺乳期女性；對本研究藥物過敏者；乳房惡性腫瘤者；凝血功能、免疫功能低下者等。研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2治療方法兩組患者均口服氨芐西林膠囊（海南三葉制藥廠有限公司，國藥準字H46020532，規(guī)格：0.25 g/粒）治療，0.25～0.75 g/次，4次/d。對照組患者在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合乳癖消片[遼寧上藥好護士藥業(yè)（集團）有限公司，國藥準字Z21021823，規(guī)格：0.32 g/片]口服治療，1.6～1.92 g/次，3次/d。觀察組患者采用針灸+外用無敵膏治療。針灸療法：選取氣海穴、關(guān)元穴、子宮穴、足三里、三陰交、血海穴；患者排空小便后，保持仰臥位，75%酒精消毒，選用直徑0.25 mm，長40 mm的不銹鋼針，其中氣海穴、關(guān)元穴、子宮穴直刺1～1.2寸（1寸=33.33 mm），足三里、三陰交、血海穴直刺1.2寸，每次留針30 min，間隔10 min捻轉(zhuǎn)1次，1次/3 d。另給予外用無敵膏（云南無敵制藥有限責任公司，國藥準字Z53020661，規(guī)格：9 g/張），加溫軟化貼于患處治療，每張貼2 d，更換新貼。兩組患者均治療1個月。

1.3觀察指標①比較兩組患者治療后治療效果。痊愈：患者腫塊消失，乳房脹痛感和刺痛反應(yīng)消失，停藥后無復(fù)發(fā)，內(nèi)分泌水平基本穩(wěn)定；改善：乳房刺痛和腫痛反應(yīng)緩解，腫塊直徑明顯縮小，內(nèi)分泌水平相比于治療前有所改善；無效：乳房刺痛和腫痛反應(yīng)無任何改善，腫塊無縮小，內(nèi)分泌水平未改善[5]?？傆行?痊愈率+改善率。②比較兩組患者腫塊狀態(tài)。腫塊硬度1級：質(zhì)軟，相比于正常腺體較硬記錄3分；2級：質(zhì)韌和鼻尖相近，記錄6分；3級：質(zhì)地堅硬如額頭記錄9分。腫塊范圍（1個乳房象限記錄1.5分），1級：局限在1～2個乳房象限中3分；2級：局限在3～4個乳房象限中6分；3級：局限在5～6個乳房象限中9分；4級：局限在7～8個乳房象限12分。腫塊大小，直徑1級：腫塊直徑≤ 2 cm為3分；2級：腫塊直徑2.1～5 cm為6分；3級：腫塊直徑＞5 cm為9分。③比較兩組患者中醫(yī)證候積分。依據(jù)《現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學(xué)》[6]統(tǒng)計乳房腫塊、乳房經(jīng)前脹痛、胸悶肋脹、少氣懶言、舌苔發(fā)紅、脈弦細數(shù)等各項中醫(yī)證候積分，根據(jù)嚴重程度分為無、輕度、中度、重度，分別評為0、2、4、6分，分數(shù)越高判定為程度越嚴重。④比較兩組患者內(nèi)分泌水平。采集兩組患者治療前后清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心處理10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定血清E2、PRL、P水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均經(jīng)K-S法檢驗符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較治療后觀察組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2兩組患者腫塊狀態(tài)比較與治療前比，治療后兩組患者腫塊的硬度、范圍及大小評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腫塊狀態(tài)比較( ±s , 分)

表2 兩組患者腫塊狀態(tài)比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)腫塊硬度 腫塊范圍 腫塊大小治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 66 5.62±1.93 3.51±0.93* 3.88±1.36 2.65±0.41* 5.73±1.49 3.48±0.50*觀察組 66 5.72±2.47 1.10±0.08* 3.69±1.24 1.77±0.48* 5.60±1.50 1.77±0.48*t值 0.259 20.975 0.839 11.325 0.500 20.043 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者中醫(yī)證候積分比較與治療前比，治療后兩組患者乳房腫塊、乳房經(jīng)前脹痛、胸悶肋脹、少氣懶言、舌苔發(fā)紅、脈弦細數(shù)等中醫(yī)證候分值均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各項中醫(yī)證候積分比較( ±s , 分)

表3 兩組患者各項中醫(yī)證候積分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)乳房腫塊 經(jīng)前脹痛 胸悶肋脹治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 66 4.38±1.02 1.57±0.44* 4.23±0.93 1.62±0.36* 4.04±0.95 1.49±0.37*觀察組 66 4.32±0.99 0.84±0.15* 4.18±0.89 0.93±0.19* 4.12±0.92 0.72±0.16*t值 0.343 12.758 0.316 13.771 0.491 15.518 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)少氣懶言 舌苔發(fā)紅 脈弦細數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 66 3.96±0.82 1.37±0.32* 3.85±0.80 1.58±0.34* 3.64±0.79 1.46±0.38*觀察組 66 3.90±0.79 0.76±0.14* 3.79±0.76 0.81±0.18* 3.71±0.82 0.91±0.14*t值 0.428 14.188 0.442 16.260 0.499 11.033 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者內(nèi)分泌水平比較與治療前比，治療后兩組患者血清E2、PRL水平均降低，且觀察組低于對照組；血清P水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者內(nèi)分泌水平比較( ±s)

表4 兩組患者內(nèi)分泌水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。E2：雌二醇；PRL：催乳素；P：孕酮。

組別 例數(shù)E2(pg/mL) PRL(ng/mL) P(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 66 109.62±22.79 81.72±18.59* 38.19±10.43 28.62±7.88* 0.41±0.19 0.63±0.12*觀察組 66 109.91±24.31 52.33±15.49* 38.40±11.31 21.43±5.58 0.39±0.11 0.88±0.23*t值 0.071 9.867 0.111 6.050 0.740 7.829 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

乳腺結(jié)節(jié)多為良性病變，少數(shù)為惡性病變，但并非所有的乳腺結(jié)節(jié)均可觸及，因此早期診斷對于乳腺結(jié)節(jié)患者的治療和預(yù)后十分重要。目前，乳腺結(jié)節(jié)的成因尚未明確，臨床認為主要與多種遺傳及環(huán)境因素相關(guān)，包括內(nèi)分泌激素水平、基因突變及環(huán)境影響等[7]。中醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肝主疏泄，可調(diào)暢氣機，若肝氣瘀滯，同時疏泄失衡，則可導(dǎo)致氣機不暢，血瘀痰凝，阻塞在乳絡(luò)中，導(dǎo)致結(jié)節(jié)出現(xiàn)，形成乳房腫塊[8]。乳癖消能夠通暢氣機，疏通乳絡(luò)，長期用藥可治療乳腺結(jié)節(jié)，但此藥物有一定的激素成分，部分患者用藥后可能會出現(xiàn)月經(jīng)提前，且用藥周期較長，整體治療效果并不理想[9]。

從中醫(yī)學(xué)角度分析，“乳癖”的產(chǎn)生與肝胃脾腎及沖任密切相關(guān)，其病機為肝郁氣滯，陽氣虛衰，痰凝血瘀。通過肝之疏泄，經(jīng)肝脈、胃絡(luò)運行于乳，又需沖任之血的滲灌，乳絡(luò)才能充盈、通暢。若因情志所傷，肝郁氣滯，疏泄失職，沖任不暢，運行遲緩，乳絡(luò)失養(yǎng)，則形成乳癖[10]。針灸主要是在經(jīng)絡(luò)的理論指導(dǎo)下發(fā)展的中醫(yī)外治法，通過調(diào)脾、胃、肝膽、腎之經(jīng)氣，調(diào)攝沖任氣機，兼具行氣活血、化痰散結(jié)功效，使胸部經(jīng)絡(luò)、經(jīng)脈通暢，緩解乳房結(jié)節(jié)引起的不適感。針刺氣海穴能夠起到益氣補中、氣血順暢、消散腫塊的作用；關(guān)元穴是足陽明胃經(jīng)穴位，針刺此穴能夠溫經(jīng)通絡(luò)、消散結(jié)節(jié)；針刺子宮穴能夠調(diào)經(jīng)止帶、理氣和血；針刺足三里穴可疏肝解郁，有利于緩解乳房脹痛和瘀腫；針刺三陰交能夠益肝腎、固沖任，補肝脾腎，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，緩解乳腺疼痛；針刺血海穴可活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，消散腫塊[11-12]。此外，外用無敵膏以生川烏、生草烏為君藥，生川烏及生草烏屬于大辛大熱藥物，具有祛風(fēng)除濕、散寒通痹的功效，兩者合用可顯著緩解疼痛；雪上一枝蒿、三分三、四塊瓦、八角楓、蘄蛇、馬錢子、木鱉子為臣藥，具有祛風(fēng)除濕、活血通脈、消腫散結(jié)、通痹止痛之功效；其余獨活、秦艽、威靈仙、細辛、白芷、蒼術(shù)、猴骨等作為佐藥，兼具止痛活血化瘀，解毒利濕，消腫散結(jié)等作用；此外，冰片作為佐藥兼使藥物，可起到消腫止痛，促進透皮吸收的效果[13]。本研究中，治療后觀察組患者總有效率高于對照組；治療后觀察組患者腫塊的硬度、范圍、大小評分及中醫(yī)證候積分的各項分值均低于對照組，提示乳腺結(jié)節(jié)患者通過中醫(yī)外治綜合療法治療，可改善腫塊硬度和大小，提高治療有效率。

有研究證實，乳腺結(jié)節(jié)與內(nèi)分泌失調(diào)，雌激素分泌過多及黃體素分泌不足息息相關(guān)[14]，E2、PRL分泌增多，P分泌減少，若長時間作用于敏感乳腺組織，能夠使乳腺管及周圍纖維在周期變化中復(fù)舊不全，從而導(dǎo)致結(jié)節(jié)發(fā)生。本研究結(jié)果中，治療后觀察組患者血清E2、PRL水平均低于對照組，血清P水平高于對照組，提示乳腺結(jié)節(jié)患者通過中醫(yī)外治綜合療法治療，可有效調(diào)節(jié)性激素指標水平。針灸可通過調(diào)節(jié)紊亂的下丘腦 - 垂體 - 卵巢軸內(nèi)分泌功能，以及雌、孕激素受體的表達及其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，達到治療乳腺增生的目的。朱珠等[15]研究報道，針灸能夠調(diào)節(jié)血清E2、P水平，抑制雌激素受體（ER）、孕酮受體（PR）陽性表達，促使乳腺組織對雌激素的敏感性下降，削弱雌激素在靶細胞上的生物效應(yīng)，從而達到治療效果。此外，外用無敵膏具有軟堅散結(jié)、消腫止痛、通利經(jīng)脈等功效，還能抑制雌激素的分泌，促進雌激素在肝臟的代謝，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，從而達到治療效果[16]。

綜上，乳腺結(jié)節(jié)患者通過中醫(yī)外治綜合療法治療，可改善腫塊硬度和大小，有效調(diào)節(jié)機體性激素指標水平，且療效顯著，體現(xiàn)“調(diào)理肝臟入手，兼顧經(jīng)絡(luò)局部”的多層次、多靶點整體治療原則，也體現(xiàn)了中醫(yī)外治綜合療法“必求于本”的特色與優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。