朱敏真 溫樣春 陳長兵

急性腦梗死通常情況下起病較急,發(fā)展速度較快,而且致殘率、致死率較高,嚴(yán)重危害了人們的身體健康和生命安全。采取神經(jīng)血管介入治療急性腦梗死是有效手段,在過去的一段時間里,采用最多的便是經(jīng)靜脈或動脈溶栓治療術(shù),但是這種方法存在時間窗短、血管開通率不高且并發(fā)癥較多的情況,因此還需要繼續(xù)研究和探索更加有效的治療方法。最近幾年以來,機械取栓術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用,通常都是以Merci、Penumbra、TREVO、Solitaire 等為取栓裝置主要機械,這種方法相較于傳統(tǒng)的溶栓治療具備更多的優(yōu)勢,在很大程度上彌補了其存在的不足［1,2］,從當(dāng)前來看,Solitaire 支架取栓是一種十分安全、有效、經(jīng)濟、快速的手段［3,4］。對此,本科室選擇于2017 年6 月～2019 年6 月收治的120 例前循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死患者為對象展開相關(guān)研究,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本科室于2017 年6 月～2019 年6 月收治的120 例前循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死患者的臨床資料。其中男86 例、女34 例,年齡45～75 歲,平均年齡(63.3±11.2)歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：失語、意識障礙、偏癱、眼球凝視等。其中22 例患者為頸內(nèi)動脈閉塞,98 例患者為大腦中動脈M1 段閉塞。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病6 h 內(nèi)；②年齡18～80 歲；③無早期大面積腦梗死影像表現(xiàn)；④無其他顱內(nèi)疾病；⑤行全腦血管造影術(shù)后被診斷為急性前循環(huán)腦動脈閉塞的患者；⑥凝血檢查顯示無出血傾向；⑦無嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)障礙；⑧神經(jīng)功能損害時間＞1 h,且較為嚴(yán)重；⑨患者積家屬均知情同意,自愿參與,且簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲或＞80 歲；②存在顱內(nèi)出血的既往病史；③近期發(fā)生過頭顱外傷問題；④近14 d 內(nèi)接受過臨床手術(shù)；⑤近7 d 內(nèi)接受過動脈穿刺；⑥身體存在活動性出血部位；⑦患者存在心、肝、腎等疾??；⑧存在介入手術(shù)禁忌證；⑨手術(shù)過程中出現(xiàn)腦血管痙攣；⑩手術(shù)過程中經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。

1.3方法 患者在入院之后均接受CT 檢查,確認(rèn)無腦出血現(xiàn)象,然后實施全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查,快速確定血管閉塞部位,同時做好側(cè)支代償情況的評估。在患者病側(cè)頸內(nèi)動脈置入8F Guiding,如果在溶栓時間窗內(nèi),可行超選溶栓；如注射80 萬U 尿激酶或接近溶栓時間窗仍無效,則要實施機械取栓術(shù)。過程中,利用微導(dǎo)管通過血管堵塞部位,伸入到血栓遠端,然后置入Solitaire 支架,并將其展開,待到血管內(nèi)血流恢復(fù),保持這一狀態(tài)5 min。然后利用持續(xù)負(fù)壓吸引,慢慢撤回微導(dǎo)管和支架,之后做好導(dǎo)管抽吸處理,確保將脫落的血栓碎片完全吸出,如果不能一次直接取出,則需要進行重復(fù)操作,重復(fù)次數(shù)通?？刂圃? 次以內(nèi)。手術(shù)完成后,再次開展造影檢查,評估患者血管再通率,過程中采用TICI (0～3 級)分級進行評估。術(shù)后3 d 內(nèi)對患者展開頭部CT 平掃及CTA 灌注成像檢查。應(yīng)用NIHSS 評分評估患者術(shù)前和出院情況,應(yīng)用Rankin 評分評估患者術(shù)后14 d、3 個月具體情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)完成后,患者血管再通114 例(95.0%)；死亡6 例(5.0%),其中大腦半球大面積梗死4 例,急性肺栓塞2例?；颊咧蠺ICI 3級67例(55.8%),2級42例(35.0%),1級11例(9.2%)。術(shù)后14d,120例患者的mRS及NIHSS評分均低于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3 個月,120 例患者的mRS 評分低于術(shù)后14 d,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后3 個月,120 例患者預(yù)后良好率(mRS≤2 分)為50.0%(60/120),其中mRS評分0 分29 例,1 分25 例,2 分6 例,3 分30 例,4 分14 例,5 分10 例,6 分6 例。頸內(nèi)動脈閉塞與大腦中動脈閉塞患者術(shù)后TICI 分級、術(shù)前mRS 評分、術(shù)后14 d mRS 評分、術(shù)前NIHSS 評分、術(shù)后14 d NIHSS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；大腦中動脈閉塞患者術(shù)后3 個月mRS 評分、死亡率均低于頸內(nèi)動脈閉塞患者,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。不同部位Solitaire 支架取栓結(jié)果見圖1。

圖1 不同部位Solitaire 支架取栓

表1 Solitaire AB 支架取栓術(shù)治療前后相關(guān)指標(biāo)比較［ ,n(%)］

表1 Solitaire AB 支架取栓術(shù)治療前后相關(guān)指標(biāo)比較［ ,n(%)］

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05；與術(shù)后14 d 比較,bP＜0.05；與頸內(nèi)動脈比較,cP＜0.05

3 討論

對于急性腦梗死患者來說,行Solitaire 支架取栓術(shù)可以獲得良好的治療效果,不僅血管再通率較高,而且并發(fā)癥幾率較低,在完成治療3 個月后患者可以得到良好的恢復(fù),其神經(jīng)功能恢復(fù)理想［5-8］。本次研究獲得了良好的治療效果,現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗如下。

在治療急性腦梗死患者的過程中,從發(fā)病到血管再通的時間在很大程度上影響著患者的預(yù)后［7］。當(dāng)前,臨床治療中在此方面予以了高度重視,進行了各種研究,目的是有效延長治療時間窗［9-12］。在本組研究過程中,其中1 例患者發(fā)病己＞8 h,但經(jīng)CT 檢查卻并未見大面積低密度改變,經(jīng)造影檢查后發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動脈存在重度狹窄問題,行尿激酶溶栓過后開始閉塞,遂改為機械取栓治療,待血管完全再通后病愈出院。在這一過程中,如果過分受到時間窗限制而未行DSA 檢查,便會導(dǎo)致患者生命受到威脅［13］。同時需要注意的是,存在栓子脫落風(fēng)險的患者,在獲得患者和家屬同意后要立即行機械取栓,以此爭取最佳治療時間。

在本次研究過程中,相較于大腦中動脈閉塞患者來說,頸內(nèi)動脈閉塞患者的預(yù)后較差。主要原因是患者由于頸內(nèi)動脈閉塞導(dǎo)致腦缺血體積較大,如無良好代償,便會造成嚴(yán)重的腦細胞死亡問題。而且頸內(nèi)動脈閉塞患者通常血管條件較差,血栓較長,且多數(shù)存在血管粥樣硬化問題,在行機械取栓的過程中很容易出現(xiàn)栓子碎屑脫落的問題,導(dǎo)致血管遠端阻塞。且該類患者所取得血栓形態(tài)多為散在凝血塊混合纖維組織,與內(nèi)膜損傷存在一定的關(guān)系［12］,導(dǎo)致遠期預(yù)后較差。

腦梗死患者的治療較為急迫,需要建立良好的醫(yī)療救治平臺,但是這一過程必須要認(rèn)識到取栓治療的技術(shù)門檻。治療者必須要保證具備扎實的理論知識和嫻熟的操作技術(shù)以及豐富的操作經(jīng)驗,這樣才能夠在一定的時間內(nèi)完成神經(jīng)介入［14-16］。與此同時,也要注意一些取栓細節(jié)上的操作,具體如下：①在實施診斷性造影的過程中,要注意患者雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄程度和斑塊情況,禁止出現(xiàn)盲目推送導(dǎo)管問題,以免血管內(nèi)部板塊脫落加重梗死程度；②在實施診斷性造影的過程中,需要觀察患者的臨床表現(xiàn),對于存在可疑問題的部位,要優(yōu)先治療,以此縮短時間窗,治療結(jié)束后對逐一再次進行造影檢查,排除病變問題。對于頸內(nèi)動脈閉塞患者來說,一旦明確病變具體情況,必須要要對側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈進行造影檢查,以明確代償情況,如代償良好且NIHSS 評分較低,則有可能為血管慢性閉塞患者,對于這類患者的治療避免過于積極的開通血管,否則會起到相反的效果；③在伸入導(dǎo)管的過程中要控制好速度、長度和位置,盡可能的避免拖行血栓,這樣可以減少其脫落的幾率,從而降低風(fēng)險；④控制好支架直徑參數(shù)。腦梗死患者的血栓多位于頸內(nèi)動脈至大腦中動脈M2 段之間,血管直徑大概為2～6 mm 左右,對于M1 段以遠的血管,支架的直徑需要控制在4 mm 左右,而近側(cè)的血管,則要將支架直徑控制在 6 mm 左右；⑤在血栓拖行過程中,要注意嚴(yán)格做好導(dǎo)管內(nèi)血液的回抽導(dǎo)引工作,避免出現(xiàn)栓子脫落問題。控制好回抽動作,拉栓動作停止后回抽動作不能隨即停止,避免栓子停留在Y 閥中。所以在回抽完畢拉出支架后,需要立即取下Y 閥,然后吸除Y 閥和導(dǎo)管中的殘余血液和血栓碎屑；⑥上述操作無誤后,再次展開造影檢查,如果大部分情況良好,但仍存在少數(shù)狹窄問題,則可給予尿激酶(20～30)萬U,并再次造影；如問題依舊沒能緩解,則予以球囊擴張或放置支架［17-20］。

綜上所述,對于前循環(huán)大動脈急性閉塞性腦梗死患者的治療來說,Solitaire 支架取栓術(shù)有著安全、快速、高效的特點,不僅可以提高患者血管的復(fù)通率,而且可以使其獲得良好的預(yù)后,具有臨床推廣價值。但該種治療方法對于頸內(nèi)動脈閉塞患者的治療仍有不足,因此還需要進一步進行改進和提升。