霍介超，楊美，鄭銀，張杲黎，萬珊珊，劉輝*

1.重慶醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室，重慶 400016；2.寧德師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，福建 寧德 352100

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，我國(guó)0～74 歲膀胱癌患者的累積死亡率為0.12%，男性的死亡率是女性的2.9 倍[1]。臍動(dòng)脈是胚胎時(shí)期至關(guān)重要的動(dòng)脈，自髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，與臍靜脈共同組成臍帶。出生后其遠(yuǎn)端閉鎖形成臍內(nèi)側(cè)韌帶，近端管腔未閉，仍與髂內(nèi)動(dòng)脈相連，并發(fā)出數(shù)條膀胱動(dòng)脈，分布于膀胱。治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌以及高危肌層非浸潤(rùn)性膀胱癌的首選方法是膀胱根治性切除術(shù)[2,3]，在膀胱癌切除術(shù)中，結(jié)扎膀胱動(dòng)脈，阻斷膀胱血供是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。但目前國(guó)內(nèi)外，尤其對(duì)于男性，缺乏關(guān)于臍動(dòng)脈及其分支詳細(xì)、系統(tǒng)的研究。膀胱的血供主要來自膀胱上、下動(dòng)脈，分別位于膀胱側(cè)韌帶深層和淺層至膀胱[4]。膀胱癌手術(shù)中，常用結(jié)扎膀胱側(cè)韌帶的方式阻斷膀胱血供[5]。但靠近膀胱尖的膀胱上動(dòng)脈，或位置較深的膀胱下動(dòng)脈，常不從膀胱側(cè)韌帶內(nèi)通過，如若被漏扎，會(huì)導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血較多[5]，影響預(yù)后。最近有醫(yī)生嘗試術(shù)中結(jié)扎臍動(dòng)脈，得到較好的臨床效果[5,6]，但解剖學(xué)依據(jù)不明。另外，對(duì)于膀胱癌的介入治療，可將化療藥物注入髂內(nèi)動(dòng)脈[7]，或選擇性注入膀胱動(dòng)脈[7,8]。但前者化療范圍較大，易引起多部位不必要的化療損傷；而后者操作過程非常復(fù)雜，療效亦不十分穩(wěn)定[7]。鑒于臍動(dòng)脈與膀胱的密切關(guān)系，其也可能成為介入治療的選擇途徑。為明確男性臍動(dòng)脈及其分支的解剖學(xué)特點(diǎn)，為臨床膀胱癌手術(shù)及介入治療提供理論依據(jù)，筆者進(jìn)行了以下研究。

1 材料和方法

1.1 材料

隨機(jī)選用經(jīng)10%福爾馬林液固定的成年男性標(biāo)本19具（38側(cè)）。所有標(biāo)本來自重慶醫(yī)科大學(xué)解剖教研室，符合醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究使用的科研、法律、倫理等要求。

1.2 方法

經(jīng)腹白線逐層切開腹壁，暴露腹腔及盆腔臟器。經(jīng)第4 腰椎上緣水平及股上1/3 處橫斷標(biāo)本。保留盆腔內(nèi)臟器及臍以下腹壁。在盆腔后壁打開盆筋膜，暴露分離髂總動(dòng)脈，鈍性分離其分支。找到臍動(dòng)脈起始點(diǎn)，再分離暴露其分支。最后沿恥骨聯(lián)合及第4 腰椎正中矢狀面鋸開骨盆，完整取出膀胱、直腸、前列腺及上述解剖出的血管。測(cè)量、觀察臍動(dòng)脈的起始點(diǎn)、起始端管徑、走行、分支及分布。

2 結(jié)果

2.1 臍動(dòng)起點(diǎn)及走行

臍動(dòng)脈均從髂內(nèi)動(dòng)脈起始端約3 cm 處、臀下動(dòng)脈起始部前方發(fā)出，在輸尿管外側(cè)沿小骨盆內(nèi)側(cè)壁下行至盆底，于膀胱外側(cè)，經(jīng)輸精管下方沿盆底行向前方，至腹壁轉(zhuǎn)折上行，終止于臍。在腹壁處，其管腔逐漸閉鎖，被壁腹膜覆蓋，形成臍內(nèi)側(cè)襞，見圖1A。

2.2 臍動(dòng)脈起始端外徑

用游標(biāo)卡尺測(cè)量38 側(cè)男性標(biāo)本臍動(dòng)脈起始端的外徑為（3.02±0.30）mm。左、右兩側(cè)的測(cè)量結(jié)果經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，無明顯差異（P＞0.05）。

2.3 臍動(dòng)脈的分支

解剖結(jié)果顯示，臍動(dòng)脈可發(fā)出膀胱上動(dòng)脈、膀胱下動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈及精囊動(dòng)脈。其分支類型包括5種，分述如下。

2.3.1 數(shù)支膀胱上動(dòng)脈型 所有標(biāo)本中臍動(dòng)脈發(fā)出數(shù)支膀胱上動(dòng)脈。其中52.6%（20 側(cè)）僅發(fā)出膀胱上動(dòng)脈而無其他分支，該類型又可分為發(fā)出1、2、3 支膀胱上動(dòng)脈的亞型：①1 支型，占總標(biāo)本量的7.9%（3側(cè)），該分支發(fā)出位置較隨機(jī)，可從臍動(dòng)脈髂血管起始端約0.5～3.0 cm 處發(fā)出，沿骨盆側(cè)壁下降，經(jīng)膀胱側(cè)韌帶轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，分布于膀胱體。②2 支型，占總標(biāo)本量的26.3%（10 側(cè)）。第1 支膀胱上動(dòng)脈的特點(diǎn)同1 支型；第2 支膀胱上動(dòng)脈發(fā)出位點(diǎn)不固定，可在第1 支后約0.5～4.0 cm 處發(fā)出，分布至膀胱尖或側(cè)壁。③3 支型，占總標(biāo)本量的18.4%（7 側(cè)）。第1 支膀胱上動(dòng)脈從臍動(dòng)脈起始端約0.5～1.0 cm 處發(fā)出，分布至膀胱底；第2 支多于第1 支后0.5～1.0 cm 處發(fā)出，分布至膀胱側(cè)壁；第3 支在第2 支后0.5～1.5 cm 處發(fā)出，分布于膀胱側(cè)壁或膀胱尖，見圖1～2。

圖1 臍動(dòng)脈分支解剖圖A：臍動(dòng)脈的走行（內(nèi)側(cè)）B～D：臍動(dòng)脈分別發(fā)出1、2、3 支膀胱上動(dòng)脈（內(nèi)側(cè)）E、F：臍動(dòng)脈發(fā)出1 支膀胱下動(dòng)脈與2 支膀胱上動(dòng)脈（E:內(nèi)側(cè)，F(xiàn):外側(cè)）G：臍動(dòng)脈發(fā)出1 支膀胱下動(dòng)脈與5 支膀胱上動(dòng)脈 H～J：臍動(dòng)脈分別發(fā)出1、2 或3 支膀胱上動(dòng)脈和1 支閉孔動(dòng)脈 K～L：臍動(dòng)脈發(fā)出2 支膀胱上動(dòng)脈和1 支精囊動(dòng)脈 ①.臍動(dòng)脈 ②.髂內(nèi)動(dòng)脈 ③.膀胱 ④～⑧.膀胱上動(dòng)脈第1～5 支 ⑨.輸精管⑩.臀下動(dòng)脈?.輸尿管?.閉孔神經(jīng)?.陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈?.前列腺#：閉孔動(dòng)脈*：精囊動(dòng)脈……：膀胱上動(dòng)脈----：膀胱下動(dòng)脈Fig.1 Anatomical view of umbilical artery branchesA: The course of umbilical artery (inside); B-D: 1,2 or 3 superior vesical artery originated respectively from the umbilical artery (inside);E-F: The umbilical artery sent out 1 inferior vesical artery and 2 superior vesical arteries (E: inside, F: outside); G: The umbilical artery sent out 1 superior vesical artery and 5 obturator arteries; H-J: The umbilical artery sent out 1,2 or 3 superior vesical artery and one obturator artery; K-L: The umbilical artery sent out two superior vesical arteries and one seminal vesicle artery ①,Umbilical artery;②,Internal iliac artery;③,Urinary bladder;④,The first branch of superior vesical artery;⑤,The second branch of superior vesical artery;⑥,The third branch of superior vesical artery;⑦，The fourth branch of superior vesical artery;⑧，The fifth branch of superior vesical artery;⑨,Vas deferens;⑩,Inferior gluteal artery;?,Ureter;?,Obturator nerve;?,Internal pudendal artery;?,Prostate glands;#：Obturator artery;*：Seminal vesicle artery;“……”:Superior vesical artery;“----”:Inferior vesical artery

圖2 臍動(dòng)脈分支類型模擬圖Ⅰ-a、b、c：1、2、3 支膀胱上動(dòng)脈 Ⅱ：1 支膀胱下動(dòng)脈和2 支膀胱發(fā)上動(dòng)脈 Ⅲ：2 支膀胱上動(dòng)脈和1 支膀胱下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈的共干血管型Ⅳ-a、b、c：1 支閉孔動(dòng)脈分別和1、2、3 支膀胱上動(dòng)脈Ⅴ：2 支膀胱上動(dòng)脈和1 支精囊動(dòng)脈UMBA.臍動(dòng)脈SVA.膀胱上動(dòng)脈IVA.膀胱下動(dòng)脈OA.閉孔動(dòng)脈SEVA.精囊動(dòng)脈Fig.2 Diagram of umbilical artery branchesⅠ:a,b,c：1,2 or 3 superior vesical arteries; Ⅱ: 1 inferior vesical artery and 2 superior vesical arteries; Ⅲ: 1 common trunk of the inferior vesical artery and a obturator artery and 2 superior vesical arteries; Ⅳ:a,b,c: 1 obturator artery with 1,2 or 3 superior vesical arteries; Ⅴ: 2 superior vesical arteries and 1 seminal vesicle artery UMBA, umbilical artery; SVA, superior vesical artery; IVA, inferior vesical artery; OA, obturator artery; SEVA, seminal vesicle artery

2.3.2 數(shù)支膀胱上動(dòng)脈和1 支膀胱下動(dòng)脈型 所有標(biāo)本中，28.9%（11 側(cè)）的臍動(dòng)脈同時(shí)發(fā)出數(shù)支膀胱上動(dòng)脈和1 支膀胱下動(dòng)脈。根據(jù)膀胱上動(dòng)脈的數(shù)目，可分為兩型：①2 支膀胱上動(dòng)脈＋1 支膀胱下動(dòng)脈（圖1E、F），占總標(biāo)本量的26.3%（10 側(cè)）。膀胱下動(dòng)脈均在距臍動(dòng)脈起始端0.5～1.0 cm 處發(fā)出，沿骨盆側(cè)壁下降約2 cm，后經(jīng)膀胱側(cè)韌帶轉(zhuǎn)至膀胱底與側(cè)壁交界處，沿側(cè)壁下降，并發(fā)出分支供應(yīng)膀胱底、膀胱頸及前列腺。第1 支膀胱上動(dòng)脈發(fā)出的位置較隨機(jī)，可從膀胱下動(dòng)脈之前或之后發(fā)出，約距臍動(dòng)脈起始端0.5～3.5 cm，分布于膀胱側(cè)壁。第2 支膀胱上動(dòng)脈發(fā)出的位置較固定，常距臍動(dòng)脈起始端3.0～4.0 cm，供應(yīng)膀胱側(cè)壁。②5 支膀胱上動(dòng)脈＋1 支膀胱下動(dòng)脈（圖1G），占總標(biāo)本量的2.6%（1 側(cè)）。膀胱下動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)、走行、分布與上述類型相似。第1 支膀胱上動(dòng)脈從膀胱下動(dòng)脈前上方，距臍動(dòng)脈起始端約0.3 cm 處發(fā)出，沿盆腔側(cè)壁下降后，轉(zhuǎn)折至內(nèi)側(cè)；第2、3 支膀胱上動(dòng)脈分別從距第1 支膀胱上動(dòng)脈約0.8 cm 及1.1 cm處發(fā)出，與第1 支并列走行，3 支均分布于膀胱側(cè)壁及膀胱底。第4、5 支膀胱上動(dòng)脈分別從距臍動(dòng)脈起始端4 cm 及4.3 cm 處發(fā)出，分布于膀胱側(cè)壁。

2.3.3 2 支膀胱上動(dòng)脈及1 支膀胱下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈的共干血管型 該型占總標(biāo)本量的5.3%（2 側(cè)），第1支膀胱上動(dòng)脈從臍動(dòng)脈起始端0.5 cm 處發(fā)出，沿骨盆側(cè)壁下降，轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)分布于膀胱側(cè)壁。在距臍動(dòng)脈起始端約1 cm 處發(fā)出1 支動(dòng)脈干，沿骨盆側(cè)壁下降約2 cm 后，分為兩支：閉孔動(dòng)脈和膀胱下動(dòng)脈。閉孔動(dòng)脈沿骨盆側(cè)壁下降并行向前，與閉孔神經(jīng)一同穿閉膜管。而膀胱下動(dòng)脈沿骨盆側(cè)壁下降約0.5 cm，轉(zhuǎn)至膀胱底，分布于該區(qū)域及前列腺。第2 支膀胱上動(dòng)脈，于臍動(dòng)脈起始端2 cm 處發(fā)出，分布于膀胱側(cè)壁。

2.3.4 數(shù)支膀胱上動(dòng)脈和1 支閉孔動(dòng)脈型 該類型占總標(biāo)本量的7.9%（3 側(cè)）。其中1 側(cè)為1 支膀胱上動(dòng)脈和1 支閉孔動(dòng)脈的類型（圖1H）。該型中，閉孔動(dòng)脈從臍動(dòng)脈起始端發(fā)出；膀胱上動(dòng)脈從距臍動(dòng)脈起始端約4 cm 處發(fā)出，并分布于膀胱側(cè)壁。1 側(cè)為2 支膀胱下動(dòng)脈與1 支閉孔動(dòng)脈的類型（圖1I）。該型中，第1 支膀胱上動(dòng)脈從距臍動(dòng)脈起始處約2.5 cm 發(fā)出，第2 支膀胱上動(dòng)脈從距臍動(dòng)脈起始端約4 cm 處發(fā)出。此兩支均分布于膀胱側(cè)壁。1 側(cè)為3 支膀胱上動(dòng)脈和1 支閉孔動(dòng)脈的類型（圖1J）。該型中，第1 支膀胱上動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈均起于臍動(dòng)脈起始端，膀胱上動(dòng)脈位于閉孔動(dòng)脈的后方。第2、3 支膀胱上動(dòng)脈則分別于距臍動(dòng)脈起始端約3.5 及4.5 cm 處發(fā)出。此3 支均為膀胱側(cè)壁供血。

2.3.5 2 支膀胱上動(dòng)脈和1 支精囊動(dòng)脈型 該類型占總標(biāo)本的5.3%（2 側(cè)），見圖1K、L。其中，精囊動(dòng)脈均于臍動(dòng)脈起始部發(fā)出，沿骨盆側(cè)壁下降，后轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)，分布于精囊腺。第1 支膀胱上動(dòng)脈可從臍動(dòng)脈起始部或距臍動(dòng)脈起始端約1 cm 處發(fā)出。第2 支膀胱上動(dòng)脈可從距臍動(dòng)脈起始端約1.5 cm 處或4 cm 處發(fā)出。兩支膀胱上動(dòng)脈均分布于膀胱側(cè)壁。

3 討論

本課題組發(fā)現(xiàn)，臍動(dòng)脈均從髂內(nèi)動(dòng)脈起始端約3cm 處、臀下動(dòng)脈起始部前方發(fā)出，這與之前的報(bào)道相一致[9]。臍動(dòng)脈可發(fā)出數(shù)支膀胱上動(dòng)脈和膀胱下動(dòng)脈。其中，2.6%的人臍動(dòng)脈可發(fā)出第5 支膀胱上動(dòng)脈，其發(fā)出位置靠近膀胱尖、較低、較細(xì)，不行于膀胱測(cè)韌帶內(nèi)；另外，有5.2%的人，膀胱下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈共干發(fā)出，位置較深，可不經(jīng)或從膀胱測(cè)韌下方進(jìn)入膀胱。目前常用的結(jié)扎膀胱測(cè)韌帶的方法，會(huì)漏扎這兩根血管，從而導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血較多，甚至需要二次手術(shù)進(jìn)行止血，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。此兩根血管均為臍動(dòng)脈的分支，而臍動(dòng)脈位置固定，術(shù)中非常容易尋找，若在結(jié)扎膀胱測(cè)韌帶的基礎(chǔ)上，增加結(jié)扎臍動(dòng)脈的步驟，則能杜絕上述情況的發(fā)生，起到良好的止血效果。

同時(shí)發(fā)現(xiàn)，有13.2%的臍動(dòng)脈可發(fā)出閉孔動(dòng)脈、5.3%可發(fā)出精囊動(dòng)脈，這一結(jié)果未見報(bào)道。因此在結(jié)扎臍動(dòng)脈前，應(yīng)先明確其是否發(fā)出閉孔動(dòng)脈或者精囊動(dòng)脈，防止結(jié)扎后導(dǎo)致大腿內(nèi)側(cè)肌群或精囊供血不足。

膀胱癌病變常位于膀胱壁或者膀胱頂部[10]。而膀胱的血供主要來自膀胱上、下動(dòng)脈，二者在膀胱壁內(nèi)形成豐富的吻合[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，膀胱上動(dòng)脈主要分布于膀胱側(cè)壁、膀胱頂部及膀胱尖，且均由臍動(dòng)脈發(fā)出；而34.2%的膀胱下動(dòng)脈亦由臍動(dòng)脈發(fā)出，分布于膀胱壁。故對(duì)于膀胱壁和膀胱頂部的腫瘤，若化療藥物經(jīng)臍動(dòng)脈注入，可經(jīng)膀胱上、下動(dòng)脈達(dá)癌變部位發(fā)揮療效。由于臍動(dòng)脈的起始位置較恒定，術(shù)中容易辨認(rèn)，因此，經(jīng)臍動(dòng)脈注入化療藥物相對(duì)于高選擇性動(dòng)脈灌注[8]，操作更簡(jiǎn)單易行；相對(duì)于髂內(nèi)動(dòng)脈注入法[7]，可減少不必要的化療損傷。

綜上所述，本課題通過對(duì)成年男性標(biāo)本的解剖，獲得有關(guān)臍動(dòng)脈起點(diǎn)、起始端外徑、分支、走行及分支類型的較為詳細(xì)、系統(tǒng)的解剖學(xué)數(shù)據(jù)，可為臨床膀胱癌手術(shù)及介入治療提供可靠的解剖學(xué)理論支持。