潘朝勇 汪興玲 曾匯霞

重癥肺炎(Severe pneumonia,SP)是肺部感染惡化的表現(xiàn)。隨著我國(guó)城市化的快速發(fā)展,空氣質(zhì)量降低,老齡化人口比例加重,伴發(fā)基礎(chǔ)疾病增多均增加肺部感染高發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道我國(guó)人群SP 發(fā)病率為10%～30%［1］,有90%需要入住重癥加重護(hù)理病房(ICU)［2］。SP 病情進(jìn)展快,居感染性疾病死亡原因的首位［3］。單一炎癥指標(biāo)對(duì)SP 病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估價(jià)值有限,近年來(lái)PCT、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和Toll 樣受體-4(TLR-4)逐漸應(yīng)用于SP 病情評(píng)估,而IL-6 和TLR-4 檢測(cè)費(fèi)用昂貴,基層醫(yī)院難以開(kāi)展和推廣。近年來(lái)多項(xiàng)研究報(bào)道了NLR 的診斷效能,它能夠用于不穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度以及臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［4］；可以作為小兒支氣管哮喘輔助診斷［5］；更是膿毒癥并發(fā)急性腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］；NLR＜5,可以區(qū)分病毒性或支原體性和細(xì)菌性肺炎［7］。而文獻(xiàn)查詢(xún)NLR 聯(lián)合多因素對(duì)SP 死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值報(bào)道較少,本研究探討NLR 聯(lián)合多因素對(duì)SP 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2021 年6 月就診于肇慶市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的258 例SP 患者的臨床資料,依據(jù)住院28 d 預(yù)后情況分為死亡組(81 例)和存活組(177 例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì) 2019 年制定的《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)》SP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②年齡＞18 歲；③入住ICU時(shí)間＞48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；②合并免疫功能低下或免疫抑制者；③合并血液系統(tǒng)疾病者；④臨床資料不完整者；⑤近期使用可能會(huì)影響外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)藥物者；⑥非肺部感染者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,所有指標(biāo)和治療均獲得患者和家屬的知情同意。倫理審批文號(hào)20210730。

1.2方法 回顧性分析兩組患者的性別、年齡、糖尿病、高血壓、腦梗死、冠心病、有吸煙史及入ICU 24 h的NLR、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、PCT、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血乳酸、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、使用血管活性藥物比例、APACHE Ⅱ評(píng)分、PSI 評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS20.0 和MedCalc19.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布采用四分位數(shù)［M(P25,P75)］表示,采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析篩選SP 28 d 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。制作ROC 曲線(xiàn),以AUC 描述NLR 聯(lián)合多因素對(duì)SP 28 d 死亡的預(yù)測(cè)效能。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 258 例SP 患者28 d 的死亡率為31.4%(81/258)。兩組患者性別、糖尿病、高血壓、腦梗死、冠心病、有吸煙史及入院24 h 的CRP、BUN、Scr、ALT、RR、PaO2/FiO2、MAP、血乳酸比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。死亡組患者年齡大于存活組,入ICU 24 h 的NLR、PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分、PSI 評(píng)分、使用血管活性藥物占比高于存活組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較［n(%),,M(P25,P75)］

表1 兩組臨床資料比較［n(%),,M(P25,P75)］

續(xù)表1

2.2SP 患者死亡危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析多因素Logistic 回歸分析顯示：NLR、APACHE Ⅱ評(píng)分、PSI 評(píng)分、PCT 高為SP 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 SP 患者死亡危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析

2.3NLR、PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分、PSI 評(píng)分對(duì)SP 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值 NLR、APACHE Ⅱ評(píng)分、PSI評(píng)分、PCT 預(yù)測(cè)SP 患者死亡的截?cái)嘀捣謩e為9.31、21.5 分、97.5 分、5.55 ng/ml；NLR 聯(lián)合多因素對(duì)SP患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值最大,AUC 為0.940,均大于單一NLR、APACHE Ⅱ評(píng)分、PSI 評(píng)分、PCT 的0.740、0.806、0.755、0.762,差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義(P＜0.05)。NLR 聯(lián)合多因素預(yù)測(cè)SP 死亡的靈敏度為92.60%,特異度為81.90%。見(jiàn)表3。

表3 NLR、PCT、APACHE Ⅱ評(píng)分、PSI 評(píng)分對(duì)SP 患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

SP 的病理生理改變是患者對(duì)病原體侵襲作出的復(fù)雜防御反應(yīng)：①病原體的內(nèi)外毒素直接損害肺上皮細(xì)胞和肺組織。②病原體引發(fā)的間接損傷,表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞增多和滲出到肺組織,引發(fā)肺組織化膿性溶解,還激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),釋放多種炎癥因子,如白細(xì)胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF),二者繼續(xù)促進(jìn)和加重粒細(xì)胞從骨髓儲(chǔ)存庫(kù)釋放并游走到SP 的炎癥部位［8-10］；粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞繼續(xù)釋放趨化因子,加重多種炎癥細(xì)胞在肺間質(zhì)、肺泡內(nèi)的浸潤(rùn),引起肺部炎癥的瀑布樣反應(yīng)；此時(shí)肺泡毛細(xì)血管膜受損,分泌表面活性物質(zhì)的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞受損,造成肺泡和肺組織水腫,最終出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征,引發(fā)SP 的不良預(yù)后［11-15］。本研究中SP 患者的死亡率為31.4%,與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似［16］。SP 病情輕重一方面取決于病原體的性質(zhì)和強(qiáng)度；另一方面取決于患者粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的反應(yīng)狀態(tài)。粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是SP 疾病發(fā)生發(fā)展的主要參與者,文獻(xiàn)報(bào)道NLR 用于痛風(fēng)［17］、慢性阻塞性肺疾?。?8］等慢性炎性疾病預(yù)后的評(píng)估。本研究結(jié)果提示,SP 死亡組入院24 h 的NLR 高于存活組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因?yàn)椋核劳龌颊吒鼑?yán)重的感染應(yīng)激刺激機(jī)體釋放更多的兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)和皮質(zhì)醇激素,加速淋巴細(xì)胞凋亡,導(dǎo)致NLR 增大；同單一白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞的指標(biāo)比較,NLR 對(duì)SP 引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征病情嚴(yán)重程度的判斷更有效。本研究結(jié)果中NLR 預(yù)測(cè)SP 患者死亡的AUC 為0.740,低于劉九玉等［19］報(bào)道的0.840 和梁歡等［20］報(bào)道的0.791,是因?yàn)楸狙芯考{入的引發(fā)SP 的病原體除細(xì)菌外,還有其他的病原體,其他病原體引發(fā)SP 中NLR 升高的幅度不大,對(duì)診斷的效能有影響,但其AUC＞0.7,能夠預(yù)測(cè)SP 的預(yù)后。

APACHE Ⅱ評(píng)分、PSI 評(píng)分和PCT 在國(guó)內(nèi)SP 患者的病情評(píng)估和預(yù)后中均有廣泛應(yīng)用,本研究中,NLR聯(lián)合多因素預(yù)測(cè)SP 死亡的AUC 0.940 大于單一NLR、APACHE Ⅱ評(píng)分、PSI 評(píng)分、PCT 的0.740、0.806、0.755、0.762,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。也高于許紹珍等［1］報(bào)道的NLR 僅聯(lián)合PCT 的AUC 0.881,提示NLR 聯(lián)合多因素預(yù)測(cè)SP 死亡的效能更高；其靈敏度為92.60%,特異度為81.90%,實(shí)踐中可以更多應(yīng)用NLR 聯(lián)合多因素來(lái)評(píng)估SP 的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,NLR 聯(lián)合APACHE Ⅱ評(píng)分、PSI 評(píng)分、PCT 等多因素對(duì)SP 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,值得應(yīng)用。