張有強 龍 龍 董廷陽 石朝鑫 王 允 高鵬

遵義市第五人民醫(yī)院骨科，貴州遵義 563000

脛骨是人體承重的重要骨骼，是小腿雙骨之一，位于小腿的內(nèi)側(cè)，承擔(dān)了5/6 的下肢體重。由于脛骨前方皮下組織和肌肉較為薄弱，血液供應(yīng)也相對較差，缺乏脂肪及肌肉的防護(hù)，易受到直接暴力損傷從而導(dǎo)致骨折。脛骨骨折主要根據(jù)骨折部位及嚴(yán)重程度進(jìn)行針對性治療，穩(wěn)定骨折可通過手法復(fù)位、石膏固定及骨牽引技術(shù)等治療；不穩(wěn)定性骨折、多段骨折及開放性骨折，鋼板固定能為其提供可靠固定，使得脛骨骨折端解剖復(fù)位，也是治療脛骨骨折的常用方法。脛骨表淺，鋼板固定本身會對骨血供造成一定影響，容易出現(xiàn)延遲愈合、不愈合甚至皮膚軟組織感染、骨髓炎等。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，骨科醫(yī)師對于生物力學(xué)的重視程度越來越高，生物力學(xué)負(fù)荷分擔(dān)裝置——髓內(nèi)釘也隨之應(yīng)運而生。髓內(nèi)釘不但能提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，且能使應(yīng)力均勻分布，對軟組織的損傷小，對骨折端血運干擾小，能促進(jìn)骨折愈合，減少脛骨骨折相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本文對脛骨骨折患者采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的研究進(jìn)展等進(jìn)行綜述，現(xiàn)報道如下。

1 髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用進(jìn)展

髓內(nèi)釘于20 世紀(jì)80 年代中期正式使用，美國軍事外科醫(yī)生Nicholas Senn 率先進(jìn)行了髓內(nèi)釘固定試驗。髓內(nèi)釘對骨折的固定原理屬于對稱的中央型內(nèi)夾板固定，也屬于軸心固定，應(yīng)力分布均勻，固定后骨折端即可獲得較好的對位、對線，負(fù)重時骨折端的應(yīng)力可通過主釘和鎖定釘傳導(dǎo)，允許骨折端有微動，可刺激骨痂生長，從而促進(jìn)骨愈合。脛骨骨折行髓內(nèi)釘固定具有手術(shù)操作簡單、切口小、損傷少、失血少等優(yōu)點；患者可早期下地負(fù)重活動，避免局部或全身并發(fā)癥等諸多優(yōu)點，得到了不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，髓內(nèi)釘?shù)倪m用范圍得到了進(jìn)一步擴展。多方向鎖定螺釘進(jìn)一步增加了其穩(wěn)定性，角穩(wěn)定鎖釘利用髓內(nèi)釘及鎖釘建立了角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使得髓內(nèi)釘固定的穩(wěn)定性得到了進(jìn)一步提高。因此，髓內(nèi)釘技術(shù)的不斷發(fā)展也使得髓內(nèi)釘內(nèi)固定成為治療脛骨骨折的可靠選擇。陳寧等研究顯示，脛骨下端關(guān)節(jié)骨折患者使用髓內(nèi)釘進(jìn)行固定后均未出現(xiàn)骨折不愈；戚珊紅等、陳安富等同樣對脛骨下端骨折（遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面未受損）者進(jìn)行髓內(nèi)釘治療，結(jié)果同樣顯示具有良好的治療效果；李國勝等對髓內(nèi)釘及鋼板治療脛骨骨折的成本及收費費用進(jìn)行比對，結(jié)果顯示髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療性價比更高，能代替鎖定鋼板成為更加經(jīng)濟有效的治療手段。

2 髓內(nèi)釘內(nèi)固定在脛骨骨折中的應(yīng)用

2.1 在脛骨近端骨折中的應(yīng)用

脛骨近端骨折多是暴力創(chuàng)傷所致，易累及周圍軟組織、血管及神經(jīng)，嚴(yán)重者甚至?xí)z留關(guān)節(jié)功能障礙。由于脛骨髓腔解剖結(jié)構(gòu)呈漏斗狀，從而縮小了髓內(nèi)釘與骨骼的接觸面積，主釘直徑與脛骨近端髓腔存在明顯差異，導(dǎo)致主釘在髓腔內(nèi)出現(xiàn)滑動現(xiàn)象，穩(wěn)定性相較于鋼板差。近年來隨著髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展，阻擋釘有效彌補了這一缺陷，阻擋釘能縮小髓腔內(nèi)空隙，有效增強固定效果，改善骨折復(fù)位，糾正脛骨近端骨折的成角移位，限制髓內(nèi)釘主釘旋轉(zhuǎn)；同時克服應(yīng)力遮擋效應(yīng)，增加髓內(nèi)釘與骨骼的接觸面積，使用時能更加穩(wěn)定并符合人體生物力學(xué)。

2.2 在脛骨中段骨折中的應(yīng)用

脛骨中段骨折通常指脛骨骨干骨折，一旦出現(xiàn)骨折會對下肢的負(fù)重能力產(chǎn)生嚴(yán)重影響，其治療方法也從傳統(tǒng)的鋼板固定逐步發(fā)展至髓內(nèi)釘內(nèi)固定。傳統(tǒng)鋼板固定治療脛骨骨干骨折容易對周圍軟組織及血供造成一定程度的破壞，術(shù)后還可能遺留大片瘢痕，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)失敗，從美觀、心理或生理均會對患者來帶一定程度的傷害。脛骨骨干屬于長狀骨，髓腔較為狹窄，使用髓內(nèi)釘進(jìn)行內(nèi)固定時很少發(fā)生主釘滑動現(xiàn)象，更利于骨折端的對位、對線，更好地閉合復(fù)位，對骨折周圍軟組織及血液供應(yīng)形成的破壞極小，骨折延遲愈合、不愈合及感染等并發(fā)癥罕見。研究顯示，脛骨中段骨折患者在髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查時未發(fā)現(xiàn)骨痂生長，此時可去除遠(yuǎn)端鎖釘，由靜態(tài)固定轉(zhuǎn)變?yōu)閯討B(tài)固定，對骨折端形成適當(dāng)壓力，促進(jìn)骨細(xì)胞分化，更有利于骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合。在固定時進(jìn)行的擴髓所產(chǎn)生的骨碎屑還具備內(nèi)植骨的作用，能進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合，有效縮短恢復(fù)時間。

2.3 在脛骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用

脛骨遠(yuǎn)端骨折多指累及踝關(guān)節(jié)的骨折，多由高能量損傷所致，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)面破損，引起脛骨負(fù)重面解剖結(jié)構(gòu)的改變。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，用髓內(nèi)釘內(nèi)固定進(jìn)行治療時所用主釘難以與遠(yuǎn)端髓腔完全匹配，進(jìn)行固定時缺少足夠的骨皮質(zhì)進(jìn)行支撐，且近端鎖釘也無法較好地維持脛骨力線。因此，對于早期脛骨遠(yuǎn)端骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療受到了極大的限制甚至直接禁用。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，髓內(nèi)釘內(nèi)固定憑借著微創(chuàng)、低感染風(fēng)險及中軸固定等優(yōu)點，尤其阻擋釘、多平面螺釘以及超遠(yuǎn)交鎖脛骨髓內(nèi)釘?shù)炔煌鑳?nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)，降低了復(fù)位難度以及畸形愈合率，使得髓內(nèi)釘內(nèi)固定能應(yīng)用于脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療中。

3 鋼板內(nèi)固定與髓內(nèi)釘內(nèi)固定的療效及并發(fā)癥比較

目前，臨床對于鋼板及髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的療效究竟哪個更勝一籌，仍舊存在較大爭議。馮健及趙梁等研究表明，相對于鋼板固定，雖然髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者的膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較高，但其手術(shù)時間更短，術(shù)中進(jìn)行透視時間及手術(shù)創(chuàng)口更小，能有效減少并發(fā)癥發(fā)生率。脛骨骨折使用髓內(nèi)釘內(nèi)固定固然具有愈合率高，對人體軟組織損傷較小等優(yōu)點，但醫(yī)師技術(shù)水平不同，髓內(nèi)釘內(nèi)固定同樣也存在因復(fù)位困難、鎖定不當(dāng)及內(nèi)固定失敗等技術(shù)問題而導(dǎo)致的畸形愈合。前膝疼痛同樣也是髓內(nèi)釘內(nèi)固定的常見并發(fā)癥，究其原因，可能與在進(jìn)行髓內(nèi)釘內(nèi)固定時造成的關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)與髕下神經(jīng)受損以及髓內(nèi)釘突出等有關(guān)。

周劍等對脛骨骨折患者應(yīng)用髓內(nèi)釘治療后膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果表明，術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛者多為髓內(nèi)釘至脛骨近端關(guān)節(jié)面及脛骨前緣距離較短者，髓內(nèi)釘取出后患者的疼痛得到明顯改善，但目前臨床對于髓內(nèi)釘取出的時機尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)鋼板固定雖然能對骨折部位提供絕對穩(wěn)定且有助于骨折復(fù)位，但該方式手術(shù)切口較大，導(dǎo)致傷口崩裂、皮膚軟組織感染、骨髓炎等風(fēng)險增加，致使二次手術(shù)風(fēng)險提高。雖然近些年隨著科技水平的不斷發(fā)展，對于鋼板固定也進(jìn)行了相應(yīng)的改良，但其作為內(nèi)置固定物仍舊會對靜脈及隱神經(jīng)造成一定損傷，且同髓內(nèi)釘一樣，需要移除鋼板后才能減輕患者的不良反應(yīng)。

4 總結(jié)與展望

隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，交通事故導(dǎo)致脛骨骨折的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增高趨勢。鋼板固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療脛骨骨折的常用治療方法，雖然兩種治療方法均在不斷改良，但隨著髓內(nèi)釘類型的不斷改進(jìn)、增多，克服了髓內(nèi)釘與骨髓腔不匹配的重大難題后，髓內(nèi)釘內(nèi)固定便以其獨特的優(yōu)勢逐漸成為臨床治療更為偏好的治療方式。尤其是隨著交鎖髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)更使其成為脛骨骨折治療的常用治療方法，但術(shù)后患者出現(xiàn)膝前慢性疼痛、畸形愈合等并發(fā)癥，仍舊是目前臨床急需攻克的難題。國內(nèi)諸多醫(yī)師嘗試新的手術(shù)入路以及研究新的諸如延長髓內(nèi)釘?shù)扔靡猿C正畸形愈合，但手術(shù)入路的改變是否能減輕術(shù)后膝前慢性疼痛尚未得到證實，需要更進(jìn)一步的研究以獲取更多的臨床證據(jù)。