黃 今，倪 飛

(安徽中醫(yī)藥大學醫(yī)藥經濟管理學院，安徽 合肥 230012)

近年來，由于社會經濟的高速發(fā)展，人民的生活水平不斷得到改善，基本醫(yī)療保險體系已不能完全滿足人民群眾日益增長的健康保障需求。作為多層次醫(yī)療保障體系中必不可少的成員，商業(yè)健康保險是對基本醫(yī)療制度保障能力和覆蓋范圍的進一步補充。商業(yè)健康保險(簡稱“商業(yè)健康險”)和基本醫(yī)療保險(簡稱“基本醫(yī)療險”)協調發(fā)展，可以給居民帶來更多的保障選擇權和更深層次的健康風險保障。因此，研究二者的耦合協調發(fā)展程度，形成二者優(yōu)勢互補、協同發(fā)展的銜接路徑對于滿足人民群眾日益增長的健康保障需求具有重要意義。

從現有的研究情況來看，部分學者認為二者之間相互競爭，基本醫(yī)保的發(fā)展擠占了商業(yè)健康險的發(fā)展[1]；也有學者認為商業(yè)健康險是對基本醫(yī)療險的補充，二者之間存在互補關系[2-6]；并且實證分析經濟發(fā)展水平不同的地區(qū)，二者之間的關系也有不同[7-9]。但現有研究主要集中在理論研究商業(yè)健康險的補充作用，對于二者協調發(fā)展的定量研究相對較少，缺少相應的數據和實證分析。而采用定量方法研究基本醫(yī)療險和商業(yè)健康險的文獻，大多關注基本醫(yī)保的發(fā)展對商業(yè)健康險的影響進而分析二者之間的關系，鮮有研究二者之間的耦合協調程度。呂志勇[10]運用系統耦合理論研究二者的協調發(fā)展程度，但只研究了2005-2012年全國的協調發(fā)展程度，并未詳細分析各地區(qū)的協調發(fā)展情況。本文在已有文獻研究成果的基礎上，基于我國2012-2020年商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的綜合發(fā)展情況，運用耦合協調模型測量二者在全國范圍內的耦合協調效果，并分析2019年各省份二者的耦合協調發(fā)展情況。通過對商業(yè)健康險和基本醫(yī)療險耦合協調發(fā)展的時間和空間特征進行分析，為二者的耦合協調發(fā)展路徑提供依據，旨在為我國構建多層次醫(yī)療保障體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文利用2012-2020年中國大陸30個省、市、自治區(qū)(香港、澳門、臺灣及西藏除外)的樣本數據，通過耦合協調度模型和其判別標準對商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險在時間和空間上的耦合協調程度進行測度和判別。數據主要基于《中國統計年鑒》《中國保險年鑒》《中國衛(wèi)生健康統計年鑒》《中國勞動統計年鑒》以及全國各省市的統計年鑒匯總得出。

1.2 商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的耦合機理

商業(yè)健康險和基本醫(yī)療險在保障功能、需求層次和保障范圍方面互為補充，其耦合性主要表現為二者的互補部分。首先是保障功能上的互補，基本醫(yī)療險重保障，商業(yè)健康險重賠付，基本醫(yī)療險是基礎，側重于維護公平，保障水平較低，商業(yè)健康險是對基本醫(yī)療險內容的補充，提供群眾更高層次的保障需求[10]。其次是需求層次上的互補，基本醫(yī)療險給付居民的醫(yī)療費用基本處于相同水平，而商業(yè)健康險多數是給付型產品，其保障水平可高可低，給付力度相對于基本醫(yī)療險來說更大。投保人可以根據自己的經濟實力自由選擇，還可以購買多份保險來獲得更高的保障。最后是保障范圍上的互補，基本醫(yī)療險主要是“保基本、廣覆蓋”，在用藥、診療和醫(yī)療服務標準方面都有明確的規(guī)定，還有起付線和封頂線的要求，限制了其保障范圍，而商業(yè)健康險由于其盈利性質，可以開發(fā)多樣化的保險產品，來滿足投保人的不同層次需求[11]。見圖1。

圖1 商業(yè)健康險和基本醫(yī)療險耦合機理

1.3 指標體系構建

本文借鑒陳紅光、韓燁等眾多學者的研究[11-13]，將醫(yī)療保障系統視為全系統，圍繞商業(yè)健康險和基本醫(yī)療險2個子系統，將商業(yè)健康險子系統從商業(yè)健康險規(guī)模、商業(yè)健康險產品結構、商業(yè)健康險成熟度3個準則層進行評價；將基本醫(yī)療險子系統從基本醫(yī)療險的籌資水平、待遇水平、覆蓋水平和基金支出水平4個準則層進行評價。并參考鎖凌燕等[14]、楊波等[15]、萬廣圣等[16]構建的健康保險發(fā)展指數，在健康保險指標層增加了賠付貢獻(賠付支出占個人衛(wèi)生費用的比重)、保險密度(保費收入占某地常住總人口的比重)和保險深度(保費收入占GDP的比例)3個指標。在遵循科學性、代表性原則的基礎上，結合指標數據的可獲得性，構建了由15個指標組成的商業(yè)健康險-基本醫(yī)療險耦合協調評價指標體系。見表1。

表1 商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險耦合協調評價指標體系

1.4 研究方法

1.4.1 耦合度模型

運用熵值法計算指標權重，為使數據有意義，將標準化的數據做平移處理，全部數據平移0.001[17]，之后計算二者的綜合發(fā)展水平：

(1)

(2)

其中V1和V2分別是商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的綜合發(fā)展水平，aj和bj分別表示商業(yè)健康險的指標權重和基本醫(yī)療險的指標權重，xij和yij表示去量綱后各指標的標準化值。

本文引入耦合概念研究商業(yè)健康險和基本醫(yī)療險之間的協同作用關系，其耦合模型如公式如下：

(3)

其中，C表示耦合度，且C=(0，1)，C值越大，表示系統之間的耦合性越好。

1.4.2 耦合協調度模型

耦合度只能反映各系統之間互動作用的強弱，無法反映耦合水平的好壞。為了能更好的判斷系統間是否為良性耦合，即：是低水平的相互制約還是高水平的相互促進，從而引入耦合協調度模型：

(4)

T=μV1+λV2

(5)

其中，T為商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的綜合協調指數，μ、λ分別為發(fā)展權重，參考已有文獻和現實發(fā)展情況，二者對我國全民健康保障體系的發(fā)展均有重要意義，故本文認為μ和λ都為0.5。

1.4.3 耦合協調度等級劃分

為了更加直觀的判斷商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的耦合協調等級，本文借鑒已有關于耦合協調度等級分類的研究[18]，將協調等級劃分成10級。見表2。

表2 商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險耦合協調度等級表

2 結果與分析

2.1 商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險時序耦合特征分析

在時間維度上，利用熵值法計算我國商業(yè)健康險和基本醫(yī)療險2012-2020年各指標的權重，并運用耦合協調模型對二者的綜合發(fā)展水平、耦合度和耦合協調度進行測算。見表3。

首先，基本醫(yī)療險的綜合發(fā)展水平相對較高。從圖2可以看出商業(yè)健康險的綜合發(fā)展水平逐年提升，2020年增加到了0.899。自2016年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》和《中國保險業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》發(fā)布以來，商業(yè)健康險增長趨勢更加明顯，除2017年略有下降，其發(fā)展水平總體不斷提升?；踞t(yī)療險起步早，綜合發(fā)展水平一直保持較高水平，自1998年在全國范圍內正式建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險開始，國家陸續(xù)確立了新農合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，擴大了基本醫(yī)療保障制度的覆蓋面。2017年黨的十九大提出“健康中國”戰(zhàn)略思想，中國醫(yī)療保障制度改革進入新階段，基本醫(yī)療險的綜合發(fā)展水平明顯增長，增速上升至前一年的三分之一，并且在國家政策的要求下，基本醫(yī)療險覆蓋率已經達到95%以上，其綜合發(fā)展水平快速提升。

在二者的發(fā)展過程中，商業(yè)健康險2015年和2016年的發(fā)展水平略高于基本醫(yī)療險，屬于基本醫(yī)療險發(fā)展滯后型，推測是該2年陸續(xù)出臺了多項支持商業(yè)健康險發(fā)展的政策，使得商業(yè)健康險在2015年和2016年的發(fā)展略高于基本醫(yī)療險?？傮w上講，2012年以來，我國商業(yè)健康險的綜合發(fā)展水平低于基本醫(yī)療險，對比商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的綜合發(fā)展水平發(fā)現，商業(yè)健康險發(fā)展水平均值為0.444，基本醫(yī)療險發(fā)展水平均值為0.494，二者發(fā)展水平相當，基本醫(yī)療險發(fā)展水平略高。

其次，商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的耦合度保持平穩(wěn)發(fā)展態(tài)勢，C值為(0.493，0.5)，二者耦合度總體上趨向良性磨合階段，說明我國商業(yè)健康險和基本醫(yī)療險的協同發(fā)展作用逐漸顯露。見圖2。商業(yè)健康險的保障范圍、賠付水平和性質等都與基本醫(yī)療險有著較多差異，并且可以作為基本醫(yī)療險的補充為居民提供更全面高水平的保障。并且，基本醫(yī)療險不能切實減輕城鄉(xiāng)居民患重大疾病所帶來的經濟損失，因病致貧、因病返貧的隱患仍然存在，因此，研究促進二者的有效銜接路徑迫在眉睫[12]。

表3 2012-2020年商業(yè)健康險和基本醫(yī)療險耦合協調度分析表

圖2 全國商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險綜合發(fā)展水平

最后，商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的耦合協調度逐年上升。如圖3所示，2012-2020年商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的耦合協調度從嚴重失調發(fā)展到初級協調。2006年，原保監(jiān)會發(fā)布了我國第一部健康保險專業(yè)化監(jiān)管規(guī)章制度——《健康保險管理辦法》。至此，商業(yè)健康險迎來了新發(fā)展契機，2009年國務院提出“四梁八柱”，著重強調“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”，促進了商業(yè)健康險參與醫(yī)療保障體系的建設[19]。但由于提出發(fā)展商業(yè)健康險的補充地位較晚，所以2012年二者的耦合協調度處于嚴重失調的狀態(tài)。經過2012年國家加強對商業(yè)健康險補充作用的支持，2013年二者的失調程度降低，處于中度失調。十三五規(guī)劃期間，商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的協調發(fā)展迎來新的階段，2016年陸續(xù)出臺相關政策重點強調商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的有效銜接，次年，二者的耦合協調發(fā)展進入勉強協調狀態(tài)。隨著近幾年政府不斷出臺相關政策重視商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的互補協同發(fā)展，二者的耦合協調度不斷提高。截至2020年，二者已經穩(wěn)定在初級協調階段，即將進入中級協調狀態(tài)，說明二者已經從無序走向有序。而且，在新冠疫情的影響下，居民的健康意識增強，商業(yè)健康險的規(guī)模增長加快，覆蓋率不斷提高，更加利于促進二者的耦合協調發(fā)展水平。

圖3 全國商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險耦合度及耦合協調度

2.2 商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險空間耦合特征分析

我國國土廣袤，由于地理位置和區(qū)域政策不同，我國區(qū)域經濟發(fā)展呈現兩極分化的情況，表現為由東到西經濟發(fā)展水平逐級遞減，經濟發(fā)展水平和各地區(qū)保險業(yè)發(fā)展水平的不同直接導致商業(yè)健康險和基本醫(yī)療險的發(fā)展水平出現區(qū)域差異。參照前面的思路，本文測算出2019年我國大陸30個省、市自治區(qū)(香港、澳門、臺灣及西藏除外)的商業(yè)健康險和基本醫(yī)療險的綜合發(fā)展水平、二者的耦合協調度。見表4。并劃分為東部、中部、西部3個區(qū)域，計算出區(qū)域商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的耦合度及耦合協調度。見表5。

在區(qū)域維度方面，對比2019年三大地區(qū)商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的綜合發(fā)展水平可以發(fā)現，我國三大地區(qū)的商業(yè)健康險和基本醫(yī)療險的發(fā)展呈現區(qū)域特征，二者的綜合發(fā)展水平都是東部地區(qū)大于西部地區(qū)，2019年東部地區(qū)二者的綜合發(fā)展水平分別為0.335和0.289，西部地區(qū)僅有約0.227和0.185。總體來看，2019年西部地區(qū)二者的綜合發(fā)展水平都處于較低狀態(tài)，而且是基本醫(yī)療險發(fā)展滯后期。從耦合度來看，3個地區(qū)的耦合度沒有明顯差別，都處在頡頏階段，系統間無明顯的協同作用。從耦合協調度來看，3個地區(qū)都處于輕度失調，但東部地區(qū)耦合協調度最高，即將進入瀕臨失調階段。

在省際維度方面，如表5所示，2019年全國30個省份的商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的耦合協調發(fā)展空間格局呈現以北京、上海為代表的“雙核”特征。多數省份的商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險處于輕度失調，分布較為均衡，不少省份在中度失調階段，包括內蒙古(0.270)、湖南(0.297)、海南(0.264)、貴州(0.266)、陜西(0.233)、青海(0.254)、寧夏(0.272)。提示2019年多數省份的商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的協調效應已經顯現，并逐步向好發(fā)展。另外，2019年勉強協調省份商業(yè)健康險和基本醫(yī)療險的綜合發(fā)展水平為0.541和0.657，瀕臨失調省份的綜合發(fā)展水平為0.292和0.513，輕度失調省份的綜合發(fā)展水平為0.334和0.181，中度失調省份的綜合發(fā)展水平為0.171和0.126，提示二者綜合發(fā)展水平的大小和差異都對二者的協調程度有一定的影響。

綜上所述，首先，由于地區(qū)間經濟發(fā)展水平具有差異性，直接導致商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的耦合協調關系存在區(qū)域差異。我國東部地區(qū)的省份由于改革開放以來的利好政策，再加上地理位置和資源的優(yōu)勢，例如江蘇、浙江、廣東等地因為地處沿海地區(qū)和政策支持，其經濟飛速發(fā)展，逐漸成為全國的經濟發(fā)展前沿地區(qū)。相比之下，我國西部省份發(fā)展經濟時間較晚，例如甘肅、青海、寧夏等自身地理位置較差，從西部大開發(fā)時期得以發(fā)展，其整體經濟水平低于東中部地區(qū)。經濟的快速增長成為了多項保險政策的試點城市，更加助推了商業(yè)健康險的快速發(fā)展[11]，例如上海的商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的綜合發(fā)展水平分別是0.487和0.556，二者發(fā)展水平差距較小，而且耦合協調程度也處于較高水平。但西部地區(qū)二者的綜合發(fā)展水平就遠低于上海等地，例如青海省二者的綜合發(fā)展水平分別是0.117和0.143，比上海低了近5倍，雖然耦合度較高，但其耦合協調度較低。而且，在經濟發(fā)展水平較高地區(qū)，人們的參保意識較強，對商業(yè)健康險的接受程度也較高。

表4 2019年30個省、市、自治區(qū)商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險耦合協調度分析表

表5 2019年區(qū)域商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險耦合協調度分析表

其次，各地政策的差異也會導致區(qū)域或省份之間的商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的耦合協調度存在差異。前文已說明經濟發(fā)展水平較高的地區(qū)有各項保險政策，且各地區(qū)對保險政策的重視程度也不同?；踞t(yī)療保險制度建立之初，國家政策扶持東部地區(qū)的發(fā)展，直接導致東部(例如上海、江蘇、浙江、廣東等地)的基本醫(yī)療險發(fā)展迅速，政府財政支持力度和基本醫(yī)療險的待遇水平、籌資水平都明顯領先全國平均水平。而且，商業(yè)健康險的多項支持政策也優(yōu)先選擇東中部地區(qū)，使得東中部地區(qū)商業(yè)健康險能夠快速發(fā)展，二者協調發(fā)展作用更加明顯。

最后，商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的發(fā)展差異較大也會影響二者的協調發(fā)展水平[13]。2019年北京和上海的商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的綜合發(fā)展水平相當，且處于較高水平，二者的耦合協調度也是達到了勉強協調的階段。但廣東省的商業(yè)健康險綜合發(fā)展水平0.535遠高于基本醫(yī)療險0.164，屬于基本醫(yī)療險發(fā)展滯后期。究其原因，可能是其商業(yè)健康險的發(fā)展擠占了基本醫(yī)療險，導致基本醫(yī)療險的發(fā)展較慢，其二者之間是輕度失調關系。同樣的，西部地區(qū)的商業(yè)健康險的綜合發(fā)展水平低于基本醫(yī)療險，屬于商業(yè)健康險滯后發(fā)展模式，說明商業(yè)健康險發(fā)展滯后也是西部地區(qū)二者處于輕度失調階段的原因。

3 結論與建議

本研究發(fā)現，全國范圍內基本醫(yī)療險的發(fā)展水平相對較高，二者耦合度處于頡頏階段，并且耦合協調度呈逐年上升趨勢。東、西部的商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險的發(fā)展水平有較大差異，多數省份已經或即將進入良性的磨合階段，二者的耦合協調度仍然存在失調問題。

3.1 探索二者協調發(fā)展的合理機制

商業(yè)健康險和基本醫(yī)療險的其中一方發(fā)展較快，都會擠占另一方的發(fā)展空間，從而導致二者的耦合協調水平處于較低狀態(tài)。政府應該平衡二者的發(fā)展規(guī)模，厘清政府和市場的關系，合理界定基本醫(yī)療險的保障責任，使其發(fā)揮“?；尽V覆蓋”的作用[9]。同時，鼓勵保險公司推出相關產品，政府做到有效監(jiān)管，不加干涉，為商業(yè)健康險的發(fā)展提供一個更加公平開放的市場環(huán)境。最后，政府應出臺相應政策鼓勵商業(yè)健康險的發(fā)展，并鼓勵各機構探索商業(yè)健康險參與基本醫(yī)療險運營的有效模式，能真正使商業(yè)健康險的補充作用得到充分發(fā)揮，做到與基本醫(yī)療險有效銜接[20]。

3.2 豐富商業(yè)健康險產品的開發(fā)

商業(yè)健康險有其補足特征，保險公司應該充分利用該產品的特征，豐富商業(yè)健康險產品的開發(fā)，推出與基本醫(yī)療險互補的產品。針對基本醫(yī)療險的缺口，加入基本醫(yī)療險未覆蓋的項目，提高商業(yè)健康險的保障力度，形成有效補充[9]。保險公司還要抓住高端市場，開發(fā)優(yōu)質的醫(yī)療保障服務，力爭推出與基本醫(yī)療險互補的差異化產品，滿足居民多樣化、高層次的健康保障需求[8]。

3.3 重視推進西部商業(yè)健康險的發(fā)展

商業(yè)健康險與基本醫(yī)療險發(fā)展的區(qū)域差異也是導致二者耦合協調度區(qū)域差異的重要原因。東部地區(qū)二者發(fā)展水平較高，多數省份的失調程度較低，有些已經處于勉強協調，但西部省份的綜合發(fā)展水平普遍較低，二者還處于失調狀態(tài)。政府應該繼續(xù)鼓勵保險公司尤其是實力較強的保險公司發(fā)展商業(yè)健康險，并重點在西部省份投資發(fā)展商業(yè)健康險產業(yè)，因地制宜的對商業(yè)健康險做出調整，使其適應當地經濟發(fā)展水平[12]。并且，政府還要對處于中度失調的省份提供政策支持，加大對商業(yè)健康險的宣傳，扶持一些地區(qū)的商業(yè)健康險發(fā)展，改善其商業(yè)健康險發(fā)展滯后的現象，同時還需兼顧提高基本醫(yī)療險的待遇水平，推動二者的協調發(fā)展。