黃 偉，何春水，劉 洋，曾 偉，張麗峰，林 瑤，王 科，耿彩娟，王奇奇

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川 成都 610032

隨著中國人口老齡化的加劇，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（lower extremity arteriosclerosis obliterans，LEASO）的 發(fā)生率明顯升高，嚴(yán)重威脅患者的健康及生活質(zhì)量。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）技術(shù)的出現(xiàn)為經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療LEASO提供了新的思路[1]。有研究指出，DCB技術(shù)主要是通過將抗血管內(nèi)膜增生藥物涂在球囊導(dǎo)管表面，從而達(dá)到抑制內(nèi)膜增生的目的，在確保臨床療效的同時(shí)可減少后期再狹窄的發(fā)生[2-3]。DCB技術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，除了能夠抑制內(nèi)膜增生外，還能夠?yàn)槌醮沃委熓〉幕颊咛峁┰俅紊踔炼啻吻粌?nèi)治療的機(jī)會(huì)，為不適合支架置入的病變提供新的治療策略[4-5]。然而，對(duì)于長段閉塞或彌漫性病變，DCB治療后再狹窄的發(fā)生率仍較高，術(shù)后1年狹窄率仍超過20%[1,6]。病變長度、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）、糖尿病、高脂血癥、血液透析和危重肢體缺血均是PTA術(shù)后再狹窄的預(yù)測因子[7-9]。結(jié)合臨床療效觀察，本研究推測膝下動(dòng)脈血管通暢數(shù)目可能是DCB治療后主要終點(diǎn)事件的重要預(yù)測指標(biāo)，可作為病情復(fù)雜程度的評(píng)估指標(biāo)，增加遠(yuǎn)端流出道，可能降低LEASO患者經(jīng)DCB治療后再狹窄的發(fā)生率。然而，開通閉塞膝下動(dòng)脈存在難度大、再狹窄率高、出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞事件等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)開通閉塞膝下動(dòng)脈的態(tài)度較為保守。本研究探討膝下動(dòng)脈通暢性對(duì)DCB治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變臨床療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2020年6月于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治療的股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變患者（共132條肢體）的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用DCB進(jìn)行治療；（2）初次手術(shù)；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1年內(nèi)非下肢相關(guān)死亡；（2）同期采用切割球囊血管成形術(shù)、普通支架植入術(shù)或藥物洗脫支架植入術(shù)；（3）合并主髂動(dòng)脈疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入120例股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變患者。根據(jù)術(shù)前血管造影檢查顯示的膝下動(dòng)脈通暢數(shù)目將患者分為A組（術(shù)前通暢膝下動(dòng)脈≥2條，34例患者，40條肢體）和B組（術(shù)前通暢膝下動(dòng)脈≤1條，86例患者，92條肢體）。兩組患者的年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、慢性腎病、冠心病及術(shù)后用藥情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

于局部麻醉下進(jìn)行手術(shù)，必要時(shí)靜脈注射鎮(zhèn)靜劑和止痛劑。根據(jù)目標(biāo)病灶的位置，使用6 F動(dòng)脈鞘進(jìn)行同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈穿刺。使用0.014英寸或0.018英寸的導(dǎo)絲經(jīng)真腔通過病變血管。在部分閉塞病變中，順向?qū)Ыz難以通過，故應(yīng)用0.018英寸的導(dǎo)絲配合支撐導(dǎo)管，通過逆行穿刺技術(shù)將導(dǎo)絲穿過病變血管，并使用單彎導(dǎo)管引出體外。對(duì)所有股腘動(dòng)脈病變患者均給予普通球囊預(yù)擴(kuò)張，膝下動(dòng)脈病變患者接受普通球囊血管成形術(shù)治療或加用藥物洗脫球囊擴(kuò)張膝下動(dòng)脈。造影復(fù)查股腘動(dòng)脈管腔通暢后再使用藥物洗脫球囊擴(kuò)張股腘動(dòng)脈病變段。再次進(jìn)行造影檢查，排除遠(yuǎn)端栓塞事件。藥物洗脫球囊治療后至少6個(gè)月內(nèi)常規(guī)口服阿司匹林（每天100 mg）聯(lián)合氯吡格雷（每天75 mg）/西洛他唑（每天200 mg）/沙格雷酯（每天300 mg）中的任意一種，之后終身服用阿司匹林（每天100 mg）。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

（1）收集所有患者的基本信息、基礎(chǔ)疾病、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）隨訪結(jié)果：評(píng)估兩組患者術(shù)前Rutherford分級(jí)和手術(shù)前后的ABI。（3）對(duì)所有患者均隨訪1年，評(píng)估兩組患者術(shù)后1年一期通暢狀態(tài)（通暢或發(fā)生主要終點(diǎn)事件）。主要終點(diǎn)事件指標(biāo)：①靶病變血運(yùn)重建率。診斷標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間，病變血管再次出現(xiàn)75%以上的嚴(yán)重狹窄或閉塞，出現(xiàn)靜息痛，需給予再次PTA或旁路手術(shù)。②截肢率。③下肢相關(guān)病死率。（4）將術(shù)后1年一期通暢率較低的B組患者根據(jù)術(shù)后造影檢查結(jié)果顯示的通暢膝下動(dòng)脈增加情況分為b1組（增加通暢膝下動(dòng)脈，66條肢體）和b2組（未增加通暢膝下動(dòng)脈，26條肢體），評(píng)價(jià)增加通暢膝下動(dòng)脈對(duì)DCB臨床療效的影響。閉塞病變長度經(jīng)造影檢查結(jié)果直觀估計(jì)。膝下動(dòng)脈通暢是指經(jīng)血管造影檢查證實(shí)膝下動(dòng)脈無明顯病變（狹窄程度小于50%）。（5）分析股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變患者PTA擴(kuò)張術(shù)后1年一期通暢率影響因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用K-S法檢驗(yàn)計(jì)量資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier法分析患者術(shù)后1年一期通暢情況。采用Logistic回歸模型分析影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患肢術(shù)前ABI、Rutherford分級(jí)情況的比較

B組患者的術(shù)前ABI明顯低于A組患者，Rutherford分級(jí)明顯高于A組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝3.616、3.525，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患肢術(shù)前ABI、Rutherford分級(jí)情況

2.2 術(shù)后用藥情況及術(shù)后1年下肢相關(guān)病死率的比較

兩組患者的術(shù)后用藥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。A組患者的術(shù)后1年下肢相關(guān)病死率為2.94%（1/34），B組患者的術(shù)后1年下肢相關(guān)病死率為2.33%（2/86），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者的術(shù)后用藥情況[n（%）]

2.3 兩組患肢基本情況的比較

兩組患者的閉塞病變長度、DCB長度、DCB大小、術(shù)后1年截肢率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重遠(yuǎn)端栓塞事件。A組患者的術(shù)后ABI明顯高于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患肢基本情況的比較

2.4 術(shù)后1年一期通暢情況

A組患肢術(shù)后1年的一期通暢率為82.50%（33/40），高于B組患肢的65.22%（60/92），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.192，P＜0.05）（圖1）。亞組分析中，b1組患肢的術(shù)后1年一期通暢率為72.73%（48/66），高于b2組患肢的46.15%（12/26），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.080，P＜0.05）（圖2）。

圖1 A組與B組患肢術(shù)后1年一期通暢情況

圖2 b1組與b2組患肢術(shù)后1年一期通暢情況

2.5 股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變患者、患肢DCB擴(kuò)張術(shù)后發(fā)生主要終點(diǎn)事件影響因素的單因素分析

B組患者DCB擴(kuò)張術(shù)后1年的一期通暢率較低，共57例患者（60條肢體）。單因素分析結(jié)果顯示，通暢患者與發(fā)生主要終點(diǎn)事件患者的年齡、性別、糖尿病情況、高脂血癥、高血壓情況、術(shù)后ABI、DCB大小、DCB長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生主要終點(diǎn)事件患者的術(shù)后膝下流出道數(shù)目少于通暢患者，閉塞病變長度大于通暢患者（P＜0.05）。（表5、表6）

表5 B組股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變患者DCB擴(kuò)張術(shù)后發(fā)生主要終點(diǎn)事件影響因素的單因素分析[n＝86，n（%）]

表6 B組股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變患肢DCB擴(kuò)張術(shù)后發(fā)生主要終點(diǎn)事件影響因素的單因素分析（n＝92）

2.6 股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變患者DCB擴(kuò)張術(shù)后發(fā)生主要終點(diǎn)事件影響因素的多因素分析

將B組股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變患者DCB擴(kuò)張術(shù)后發(fā)生主要終點(diǎn)事件作為因變量（未發(fā)生＝0，發(fā)生＝1），將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（閉塞病變長度、術(shù)后膝下動(dòng)脈通暢數(shù)目≥1條）作為自變量納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，術(shù)后通暢膝下動(dòng)脈數(shù)目≥1條是股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變患者DCB擴(kuò)張術(shù)后發(fā)生主要終點(diǎn)事件的保護(hù)因素（P＜0.05）；閉塞病變長度＞14.00 cm是股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變患者DCB擴(kuò)張術(shù)后發(fā)生主要終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表7）

表7 股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變患者DCB擴(kuò)張術(shù)后發(fā)生主要終點(diǎn)事件影響因素的多因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，A組患者的術(shù)前Rutherford分級(jí)、ABI均優(yōu)于B組患者，術(shù)前膝下動(dòng)脈通暢數(shù)目多于B組患者，術(shù)后1年一期通暢性明顯高于B組患者；亞組分析中，b1組患肢的術(shù)后1年一期通暢率高于b2組，推測膝下動(dòng)脈通暢性、ABI可能是DCB擴(kuò)張術(shù)治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變患者術(shù)后1年一期通暢率的重要影響因素。

Lazaris等[8]研究發(fā)現(xiàn)，閉塞病變長度是影響下肢動(dòng)脈硬化閉塞性病變腔內(nèi)治療患者預(yù)后的重要因素，真腔開通對(duì)臨床療效具有更加積極的意義，但長段閉塞病變不利于遠(yuǎn)期通暢率。本研究的患者均采取順向或逆向穿刺的方式開通真腔，無明顯夾層。本研究中的大部分患者為長段閉塞病變患者，閉塞病變長度為14.00（11.00，18.88）cm，術(shù)后1年通暢率為70.45%（93/132），稍低于其他研究的術(shù)后1年一期通暢率（87.7%）[11]，但本研究中患者的閉塞病變長度明顯更長，一定程度上影響患者的一期通暢率。有研究發(fā)現(xiàn)膝下動(dòng)脈通暢性會(huì)對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞性病變患者PTA術(shù)后療效產(chǎn)生影響[10-12]。Lazaris等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，通暢膝下動(dòng)脈數(shù)量是下肢動(dòng)脈硬化閉塞性病變患者再狹窄的影響因素，膝下動(dòng)脈通暢的股淺動(dòng)脈硬化閉塞性病變患者PTA術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)低于膝下動(dòng)脈狹窄患者。Keeling等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于股淺動(dòng)脈病變，通暢膝下動(dòng)脈數(shù)目的增加有利于PTA術(shù)后通暢率的提高。上述研究結(jié)果均與本研究結(jié)果類似。

本研究發(fā)現(xiàn)，DCB大小、DCB長度、糖尿病、高脂血癥不是股腘動(dòng)脈慢性閉塞性病變患者PTA術(shù)后發(fā)生主要終點(diǎn)事件的預(yù)測因子，這一結(jié)果與之前的研究不同，如糖尿病和高脂血癥是發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)因素[7]，但本研究中，通暢患者與發(fā)生主要終點(diǎn)事件患者的糖尿病、高脂血癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)槎唐趦?nèi)這些因素對(duì)股腘動(dòng)脈的影響較小，也可能是因?yàn)樾g(shù)前血管造影顯示膝下動(dòng)脈通暢性較差的患者成功開通了膝下動(dòng)脈，從而改善了術(shù)后臨床療效，掩蓋了次要因素的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，閉塞病變長度、術(shù)后通暢膝下動(dòng)脈數(shù)目是預(yù)測DCB治療股腘動(dòng)脈閉塞性病變術(shù)后發(fā)生主要終點(diǎn)事件的重要影響因素。此外，本研究還評(píng)價(jià)了增加通暢膝下動(dòng)脈和未增加通暢膝下動(dòng)脈患者的臨床療效。Smolock等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞性病變伴嚴(yán)重缺血狀態(tài)的患者，腔內(nèi)治療股腘動(dòng)脈病變后一期開通病變膝下動(dòng)脈并不會(huì)改善臨床效果及截肢率。因膝下動(dòng)脈的開通對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求較高，可能存在發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，延長手術(shù)時(shí)間，增加造影劑的使用。對(duì)于老年患者而言，不僅增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及腎功能損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還存在膝下動(dòng)脈術(shù)后再狹窄率高等因素，因此，對(duì)于股腘動(dòng)脈病變且遠(yuǎn)端流出道不佳的患者，對(duì)于一期開通膝下動(dòng)脈持保守態(tài)度。有研究證實(shí)，膝下動(dòng)脈的開通對(duì)遠(yuǎn)端組織血供的改善是安全、有效的[15]。增加膝下動(dòng)脈數(shù)目可以提高近端動(dòng)脈通暢率及肢端潰瘍愈合的臨床療效[16-17]。本研究中，b1組患肢的術(shù)后1年一期通暢率高于b2組患肢，故綜合考慮患者基礎(chǔ)疾病、膝下動(dòng)脈PTA的成功率和不良后果等因素，術(shù)者可以考慮更加積極地開通膝下動(dòng)脈，增加膝下動(dòng)脈通暢性。

本研究發(fā)現(xiàn)，提高膝下動(dòng)脈的通暢性可以改善DCB治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變的臨床療效。本研究存在一定的不足之處：屬于回顧性研究，缺乏隨機(jī)化；部分術(shù)后無癥狀的患者未通過下肢動(dòng)脈超聲或動(dòng)脈造影檢查評(píng)估血管情況，而是通過電話完成了對(duì)術(shù)后血管情況的隨訪，對(duì)于DCB術(shù)后無癥狀患者的管腔情況評(píng)估欠缺。但本研究納入的病例數(shù)較多，病變范圍和手術(shù)方式更集中，結(jié)果更具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。后期將通過前瞻性研究進(jìn)一步探討膝下流出道對(duì)DCB治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變臨床療效的影響。

綜上所述，閉塞病變長度和術(shù)后膝下動(dòng)脈通暢性是DCB擴(kuò)張術(shù)對(duì)股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變臨床療效的重要預(yù)測指標(biāo)。增加膝下動(dòng)脈通暢性對(duì)于治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變的臨床療效是有益的。