于 順，閆軍偉，楊雪嬌，李永欣，焦學(xué)飛，劉 兵，吳 江，郭明金

1青島大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，山東 青島 266555

2青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，山東 青島 266003

隨著中國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，老齡化不斷加速，腦卒中的發(fā)病率持續(xù)升高，嚴(yán)重危害人們的身體健康[1]。其中，缺血性腦卒中發(fā)病率不斷上升，約占腦卒中的80%，而頸動脈粥樣硬化性狹窄與缺血性腦卒中關(guān)系密切[2]。積極開展頸動脈狹窄篩查，早期發(fā)現(xiàn)與頸動脈狹窄相關(guān)的危險因素，對預(yù)防缺血性腦卒中具有重要意義。眼底視網(wǎng)膜的血管是人體全身唯一可以看到的血管，糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是常見的微血管并發(fā)癥，發(fā)病率已超過1/3[3]。研究表明，DR與頸動脈斑塊及頸動脈內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT）密切相關(guān)[3-5]。2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是一種慢性代謝性疾病，伴有多種并發(fā)癥，包括DR、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病及心血管疾病，其中，DR是其常見的并發(fā)癥[6-8]。本研究旨在探討T2DM患者發(fā)生頸動脈狹窄的影響因素，早期發(fā)現(xiàn)積極干預(yù)，降低缺血性卒中發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年8月至2020年12月青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的T2DM患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為T2DM；住院期間均行頸部血管超聲檢查；住院期間有眼科會診記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有白內(nèi)障、青光眼及DR以外的其他眼底疾??；伴嚴(yán)重腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病等。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入175例T2DM患者，根據(jù)頸動脈超聲檢查結(jié)果將其分為狹窄組（n＝86）和無狹窄組（n＝89）。狹窄組中，狹窄程度：輕度狹窄10例，中度狹窄47例，重度狹窄或閉塞29例；DR分期：無DR 40例，非增殖期視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）期38例，增殖期視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）期8例。

1.2 方法

記錄患者的一般資料，如年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、高血壓病史等。記錄患者的眼科檢查情況，包括視力、眼壓、眼部B超、眼底檢查等，由1名眼科副主任醫(yī)師根據(jù)眼科會診記錄對DR進行診斷與分期，若兩側(cè)眼均有DR則以較重側(cè)為準(zhǔn)。記錄患者的實驗室指標(biāo)，包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，Cr）、胱抑素C（cystatin C，Cys C）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）等。由1名超聲科副主任醫(yī)師進行頸動脈彩色多普勒超聲檢查，采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy，NASCET）評估頸動脈狹窄程度，若兩側(cè)頸動脈均有狹窄，則以較重側(cè)為準(zhǔn)。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：即糖尿病癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L，或FBG≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L。（2）DR分期[10]：Ⅰ期，微血管瘤、小出血點；Ⅱ期，出現(xiàn)硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；Ⅳ期，新生血管生成、玻璃體積血；Ⅴ期，纖維血管增殖、玻璃體機化；Ⅵ期，牽拉視網(wǎng)膜脫離失明。Ⅰ～Ⅲ期為NPDR，Ⅳ～Ⅵ期為PDR。（3）頸動脈狹窄＜30%為輕度，30%～69%為中度，70%～100%為重度狹窄或閉塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；將單因素分析中P＜0.1的影響因素全部納入Logistic回歸模型進行多因素分析。采用Kendall's tau-b相關(guān)系數(shù)進行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM患者發(fā)生頸動脈狹窄影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，高血壓病史、DR、FIB、HCT均為T2DM患者頸動脈狹窄的影響因素（P＜0.05）。（表1）

表1 T2DM患者發(fā)生頸動脈狹窄影響因素的的單因素分析

2.2 T2DM患者發(fā)生頸動脈狹窄影響因素的多因素分析

將單因素分析中P＜0.1的影響因素即年齡、高血壓病史、DR、HDL-C、FIB、HCT作為自變量，頸動脈狹窄（無＝0，有＝1）作為因變量進行Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，DR、HDL-C、FIB均是T2DM患者發(fā)生頸動脈狹窄的影響因素（P＜0.05）。（表2）

表2 T2DM患者發(fā)生頸動脈狹窄影響因素的多因素分析

2.3 不同狹窄程度患者FIB水平的比較

輕度、中度、重度狹窄或閉塞患者FIB水平分別為3.35（2.62，3.87）、3.03（2.59，3.45）、3.21（2.79，3.97）g/L，三者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 DR分期與頸動脈狹窄程度的關(guān)系

Kendall's tau-b相關(guān)系數(shù)分析顯示，DR分期與頸動脈狹窄程度不存在相關(guān)性（r＝-0.023，P＝0.816）。

3 討論

糖尿病的微血管和大血管并發(fā)癥通常被視為獨立的疾病[4]，但兩者關(guān)系密切，存在共同影響因素，且致病途徑相同[11-13]。Alonso等[4]研究顯示，在無心血管疾病且腎功能正常的T2DM患者中，DR與頸動脈粥樣硬化負(fù)荷相關(guān)。Ichinohasama等[14]研究表明，頸動脈IMT與T2DM患者眼部缺血密切相關(guān)并可導(dǎo)致輕度NPDR。上述研究均提示DR與頸動脈粥樣硬化密切相關(guān)。Drinkwater等[3]研究表明，頸動脈狹窄多與DR相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，DR是T2DM患者發(fā)生頸動脈狹窄的獨立危險因素之一，但DR分期與頸動脈狹窄程度不存在等級相關(guān)性，提示頸動脈狹窄程度不隨DR分期增加而加重。

FIB是一種340 kD的糖蛋白，主要在肝細(xì)胞中表達(dá)[15]。FIB不僅是一種促血栓形成的促炎因子，還直接誘導(dǎo)動脈粥樣硬化形成[16-17]，與頸動脈粥樣硬化密切相關(guān)。Sabeti等[18]研究表明，F(xiàn)IB水平與頸動脈粥樣硬化的進展密切相關(guān)。FIB升高為頸動脈斑塊形成的獨立危險因素之一[19]。Assayag等[20]將無神經(jīng)癥狀患者的頸動脈狹窄程度與炎癥因子間進行年齡、性別、BMI及HCT校正，結(jié)果顯示，頸動脈狹窄程度與FIB水平存在微弱的相關(guān)性。既往關(guān)于FIB與頸動脈狹窄的研究多集中在急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者中，孫原等[21]研究表明，ACI患者FIB水平與其神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度及頸動脈狹窄密切相關(guān)；郭俊華等[22]研究顯示，ACI患者頸動脈狹窄程度越嚴(yán)重，F(xiàn)IB水平也越高；米國青等[23]頸動脈狹窄短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）進展腦梗死的研究表明，F(xiàn)IB升高是頸動脈狹窄性TIA進展為腦梗死的危險因素之一。本研究多因素分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IB水平升高為T2DM患者發(fā)生頸動脈狹窄的獨立危險因素之一。

HDL-C為抗動脈粥樣硬化的主要脂蛋白，與頸動脈斑塊及頸動脈狹窄密切相關(guān)[24-25]。Nasr等[26]研究顯示，單次輸注重組高密度脂蛋白可急性改變與頸動脈斑塊不穩(wěn)定相關(guān)的血漿生物標(biāo)志物。較低水平HDL-C是頸動脈狹窄的獨立預(yù)測因子[25]。本研究結(jié)果顯示，較低HDL-C水平是T2MD頸動脈狹窄的獨立危險因素。HCT指血細(xì)胞在全血中所占的容積百分比，目前，HCT與頸動脈粥樣硬化的關(guān)系尚存在爭議。Totsimon等[27]研究顯示，HCT水平在頸動脈狹窄組患者與無頸動脈狹窄組患者之間、癥狀組患者（即有缺血性卒中或TIA病史）與無癥狀組患者之間無差異，然而，在無癥狀患者中，無頸動脈狹窄組患者HCT水平明顯低于狹窄組患者。Assayag等[20]研究表明，隨著頸內(nèi)動脈狹窄程度的增加，HCT水平逐漸降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，徐倩茹等[19]發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊組患者HCT水平明顯低于無頸動脈斑塊組患者，HCT水平參與了頸動脈斑塊的形成。本研究結(jié)果顯示，頸動脈狹窄組患者HCT明顯低于無頸動脈狹窄組患者，提示較低HCT水平可能為T2DM患者發(fā)生頸動脈狹窄的危險因素之一。

綜上所述，高血壓病史、DR、較高FIB水平、較低HCT水平、較低HDL-C水平均可能為T2DM患者發(fā)生頸動脈狹窄的危險因素，其中DR、FIB可能為頸動脈狹窄的獨立影響因素。臨床工作中應(yīng)密切觀察上述影響因素，早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而降低缺血性腦卒中的發(fā)病率。