王雪皖，周 彤，楊光耀，鄧?yán)蚓?，?寧，李 創(chuàng)，張 瑩，王 剛，鞠 上

1北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院周圍血管科，北京 100700

2北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，北京 100043

3北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院周圍血管科，北京 100050

糖尿病足（diabetic foot，DF）在中國(guó)發(fā)病率較高，而糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是導(dǎo)致中國(guó)糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，其病理變化與高血糖、周圍神經(jīng)病變、周圍血管疾病、足部畸形、敗血癥、炎癥細(xì)胞因子和感染的易感性相關(guān)[1-2]。研究表明，中國(guó)糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍的發(fā)生率為8.1%，愈合的DFU患者1年內(nèi)再發(fā)潰瘍發(fā)生率為31.6%[3]，DFU引起創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈，最終導(dǎo)致截肢[4]。由此可見，DFU預(yù)后較差，治療難度較大[5]，給社會(huì)、家庭均帶來了醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。復(fù)方黃柏液涂劑已被廣泛應(yīng)用于DFU的治療中，臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，復(fù)方黃柏液可通過溻漬、沖洗等方式使藥物直接作用于創(chuàng)面深部膿腔、肌腱間隙，促進(jìn)肉芽組織增生，有效地清除創(chuàng)面膿性分泌物，抑制細(xì)菌繁殖，并控制創(chuàng)面感染，減少創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，保持創(chuàng)面濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)DFU愈合[6-18]。目前，雖有復(fù)方黃柏液相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)道，但多側(cè)重于總有效率和安全性方面，尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)方黃柏液對(duì)DFU炎癥因子影響的相關(guān)報(bào)道，本研究旨在通過Meta分析對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2021年09月12日。中文檢索詞為“糖尿病足”“脫疽”“下肢潰瘍”“復(fù)方黃柏液”“因子”，英文檢索詞為“diabetic foot”“diabetic foot ulcer”“cortex phellodendri”“huangbai”等，以“主題詞+自由詞”形式檢索，不限檢索語種。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）；DFU；試驗(yàn)組采用復(fù)方黃柏液涂劑治療，對(duì)照組采用其他治療方法，兩組基礎(chǔ)治療一致；結(jié)局指標(biāo)包括總有效率、潰瘍面積、不良事件、晚期糖基化終末化產(chǎn)物（advanced glycation end product，AGE）炎癥因子[白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平]；相同研究人群在多個(gè)文獻(xiàn)中報(bào)道，則納入文章質(zhì)量較高的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：非DFU患者；研究類型不明確、病例報(bào)道、文獻(xiàn)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、個(gè)案或?qū)＜医?jīng)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等；干預(yù)措施不符合標(biāo)準(zhǔn)（敘述不完整、對(duì)照組采用復(fù)方黃柏液治療等）；文章中未提及炎癥因子相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、查重，通過閱讀摘要和正文，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最后由2位研究者交叉核對(duì)、提取數(shù)據(jù)，由第三方人員討論解決存在分歧的內(nèi)容。提取內(nèi)容包括納入文獻(xiàn)的基本信息（作者、發(fā)表年份、入組時(shí)間、研究方法、基線資料），研究對(duì)象的基本特征（樣本量、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)）等。質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版推薦的針對(duì)RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，對(duì)納入文獻(xiàn)方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來源等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件生成的森林圖進(jìn)行描述，并繪制漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR），計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD），對(duì)資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)并計(jì)算95%CI。異質(zhì)性檢驗(yàn)通過Q檢驗(yàn)和I2值確定，若納入研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型；若納入研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若臨床異質(zhì)性明顯，則尋找異質(zhì)性的來源或進(jìn)行亞組分析，或用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析；若異質(zhì)性過大或無法判斷異質(zhì)性來源，采用描述性分析。試驗(yàn)序貫分析采用TSA 0.9軟件對(duì)復(fù)發(fā)黃柏液治療DFU有效率的樣本量進(jìn)行估計(jì)，以調(diào)整Meta分析隨機(jī)誤差，估算Meta分析所需的樣本量，判斷累積Z值與相關(guān)界值位置，證實(shí)Meta分析結(jié)論穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及篩選流程

本研究初次檢索到886篇文獻(xiàn)，其中，中國(guó)知網(wǎng)658篇、萬方數(shù)據(jù)庫200篇、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫23篇、PubMed 1篇、the Cochrane Library 4篇，經(jīng) 過Endnote軟件去重后得到647篇，初篩通過瀏覽文章標(biāo)題，剔除內(nèi)容不符的文章后獲得37篇，復(fù)篩通過閱讀摘要排除研究類型非RCT、與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)，復(fù)篩后獲得30篇，最后經(jīng)過閱讀全文內(nèi)容，排除結(jié)局指標(biāo)不符、數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)，最終納入符合要求的文獻(xiàn)11篇，其中，英文文獻(xiàn)1篇，中文文獻(xiàn)10篇。（圖1）

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入11篇文獻(xiàn)[8-18]，經(jīng)篩選的文獻(xiàn)符合納排標(biāo)準(zhǔn)，均為RCT，共納入1914例患者，各文獻(xiàn)納入的病例數(shù)為40～720例，其中，試驗(yàn)組1142例，對(duì)照組772例。（表1）

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的文獻(xiàn)中10篇提出了隨機(jī)分配，其中4篇采用了隨機(jī)數(shù)字表法[8-9,12,17]，3篇采用完全隨機(jī)（簡(jiǎn)單隨機(jī)）的方法[10-11,14]，2篇采用單盲的方法[13,16]。使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)，得到偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見圖2、圖3，表明納入研究的隨機(jī)方法存在高風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)臨床適用性較差，所有文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)完整性良好，但均未提及選擇性報(bào)告。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估各項(xiàng)占比

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估匯總

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率

6篇文獻(xiàn)[8-9,11-13,16]報(bào)道了復(fù)方黃柏液治療DFU的總有效率，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2＝54%，P＝0.05，提示各文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的復(fù)方黃柏液涂劑臨床有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR＝1.28，95%CI：1.18～1.39，P＜0.01）（圖4）。進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，Liu等[8]文獻(xiàn)異質(zhì)性較低（I2＝11%，P＝0.35），考慮為樣本量過大所致，剔除后Meta分析結(jié)果無本質(zhì)性改變（MD＝1.24，95%CI：1.16～1.33，P＜0.01）（圖4），提示Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好，可信度較高。

圖4 總有效率的森林圖

2.4.2 潰瘍面積

7篇文獻(xiàn)[8-12,17-18]報(bào)道了復(fù)發(fā)黃柏液對(duì)DFU潰瘍面積改善的情況，因侯小麗等[9]、李凌霄等[12]研究數(shù)據(jù)不完整，不納入分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2＝94%，P＜0.01，提示各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者潰瘍面積改善情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD＝-0.64，95%CI：-0.79～-0.50，P＜0.01）（圖5）。逐一剔除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)論相同，提示Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好，可信度較高。

圖5 潰瘍面積改善情況的森林圖

2.4.3 治療后CRP水平

8篇文獻(xiàn)[9-12,14-17]報(bào)道復(fù)發(fā)黃柏液治療DFU時(shí)CRP的變化情況，其中徐炯[10]數(shù)據(jù)缺失，排除分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2＝87%，P＜0.01，提示各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者治療后CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD＝-1.97，95%CI：-2.31～-1.64，P＜0.01）（圖6）。逐一剔除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)論相同，提示Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好，可信度較高。

圖6 治療后CRP水平的森林圖

2.4.4 治療后IL-6水平

4篇文獻(xiàn)[11,16-18]報(bào)道了復(fù)方黃柏液治療DFU的IL-6水平變化，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2＝91%，P＜0.01，提示各文獻(xiàn)間異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者治療后IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（MD＝-2.48，95%CI：-2.58～-2.37，P＜0.01）（圖7）。逐一剔除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)論相同，提示Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好，可信度較高。

圖7 治療后IL-6水平的森林圖

2.4.5 治療后TNF-α水平

5篇文獻(xiàn)[13-16,18]報(bào)道了復(fù)發(fā)黃柏液治療DFU時(shí)TNF-α水平的變化情況，因黃鳳泂等[18]數(shù)據(jù)不完整未納入分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2＝99%，P＜0.01，提示各文獻(xiàn)間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者治療后TNF-α水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（MD＝-3.85，95%CI：-3.94～-3.76，P＜0.01）（圖8）。逐一剔除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)論相同，提示Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好，可信度較高。

圖8 治療后TNF-α水平的森林圖

2.5 安全性分析

5篇文獻(xiàn)[8-9,11-12,17]報(bào)道了低血糖、心血管事件、潰瘍面瘙癢、潰瘍面出血、潰瘍復(fù)發(fā)等不良事件，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2＝45%，P＝0.12，提示各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR＝0.89，95%CI：0.63～1.25，P＝0.50）（圖9）。逐一剔除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)論相同，提示Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好，可信度較高。

圖9 不良事件發(fā)生率的森林圖

2.6 總有效率的發(fā)表偏倚

最終納入的11篇研究中6篇文獻(xiàn)[8-9,11-13,16]提及總有效率，對(duì)其繪制漏斗圖分析有無發(fā)表偏倚。漏斗圖結(jié)果顯示，兩側(cè)呈散在不對(duì)稱點(diǎn)，結(jié)合納入文獻(xiàn)部分樣本量小且質(zhì)量偏低等因素，提示納入的研究存在發(fā)表偏倚。（圖10）

圖10 總有效率的發(fā)表偏倚檢驗(yàn)漏斗圖

2.7 序貫分析

對(duì)涉及臨床總有效率[8-9,11-13,16]的試驗(yàn)進(jìn)行序貫分析，6項(xiàng)研究實(shí)際納入的樣本量為1575例。選取雙側(cè)檢驗(yàn)方法，設(shè)定I類錯(cuò)誤概率α＝0.05，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)力為80%，相對(duì)危險(xiǎn)減少率為20%。樣本量期望信息值（required information size，RIS）為1885例（多于文獻(xiàn)實(shí)際納入樣本量），累計(jì)的Z值在第2項(xiàng)研究時(shí)，均已穿過傳統(tǒng)界值及TSA界值曲線，表明Meta分析納入研究的總樣本量已達(dá)到所需樣本量，并遠(yuǎn)超過RIS值（圖11）。因此，復(fù)方黃柏液治療DFU效果優(yōu)于對(duì)照組，證據(jù)確切，結(jié)論可排除假陽性可能。

圖11 試驗(yàn)總有效率序貫分析

2.8 證據(jù)質(zhì)量GRADE評(píng)價(jià)

11篇文獻(xiàn)[8-18]進(jìn)行GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，結(jié)果顯示，總有效率、潰瘍面積、CRP、IL-6、TNF-α的證據(jù)級(jí)別為極低級(jí)，不良事件的證據(jù)級(jí)別為低級(jí)。（表2）

表2 納入文獻(xiàn)的GRADE證據(jù)分級(jí)

3 討論

研究顯示，DF患者創(chuàng)面感染后病原體入侵會(huì)使吞噬細(xì)胞活化，促使大量炎癥因子生成，導(dǎo)致機(jī)體處于炎癥狀態(tài)，使創(chuàng)面難以愈合[19]。目前，炎癥標(biāo)志物已經(jīng)被廣泛關(guān)注和使用，如PCT、CRP、IL-6、TNF-α等，其作為正常生物指標(biāo)、致病指標(biāo)及治療干預(yù)的藥理反應(yīng)指標(biāo)，在早期臨床診斷、疾病預(yù)防、疾病治療、疾病進(jìn)展中具有重要的預(yù)測(cè)意義。

復(fù)方黃柏液中黃柏、連翹、金銀花、蒲公英和蜈蚣共奏清熱解毒、祛腐生肌、消腫止痛之功效，五味藥物經(jīng)藥理研究證實(shí)，具有抗菌、減輕炎癥反應(yīng)、消除組織水腫、促進(jìn)血管新生、改善局部循環(huán)的作用[20]。臨床試驗(yàn)表明，復(fù)方黃柏液具有廣譜抗菌、抗炎、解熱、改善炎癥損傷等作用，有利于局部營(yíng)養(yǎng)血液循環(huán)狀態(tài)改善，促進(jìn)組織修復(fù)、上皮組織增生與恢復(fù)，同時(shí)可抑制AGE的合成，減輕炎癥反應(yīng)，使VEGF數(shù)量增加，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[21]。

本研究針對(duì)復(fù)方黃柏液涂劑治療DFU的臨床療效及其降低炎癥因子的效果進(jìn)行分析，制定明確的文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)，篩選結(jié)局指標(biāo)。對(duì)復(fù)方黃柏液涂劑的療效性和安全性進(jìn)行總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)方黃柏液涂劑能有效減少潰瘍面積、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低TNF-α、IL-6、CRP水平，通過減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高DFU愈合率。另外，不良反應(yīng)發(fā)生率異質(zhì)性較低，說明復(fù)方黃柏液治療DFU患者的安全性也同樣在本研究中得到了驗(yàn)證。本研究Meta分析的異質(zhì)性原因如下：（1）各研究中患者的炎癥因子初始值、炎癥指標(biāo)計(jì)量單位有明顯差異；（2）試驗(yàn)組多單純使用復(fù)方黃柏液涂劑，但也存在部分研究中試驗(yàn)組使用復(fù)方黃柏液聯(lián)合負(fù)壓治療；（3）患者的基本特征及病程、藥物劑量、療程的不同均可能擴(kuò)大異質(zhì)性。

本研究在一定程度上認(rèn)可了復(fù)方黃柏液涂劑治療DFU的療效性和安全性，認(rèn)為其具有良好的抗炎作用，可有效改善CRP、IL-6、TNF-α水平，但對(duì)于其他炎癥因子（如VEGF、PCT、IL-1、EGF、AGE等）未進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其作用機(jī)制還有待進(jìn)一步深入研究，且因文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量有限，該結(jié)論仍需更多高質(zhì)量的文獻(xiàn)補(bǔ)充和支持。

綜上所述，復(fù)方黃柏液治療DFU療效明顯，能降低炎癥因子水平且不增加不良反應(yīng)。