陳小彬 ，江 榕 ，范祖友 ，黃建強(qiáng)，陳劍偉

1聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院普通外科，福建 福州 350025

2福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350025

中心靜脈穿刺置管術(shù)（central venipuncture catheterization，CVC）應(yīng)用于液體復(fù)蘇、藥物輸注、中心靜脈壓監(jiān)測、長期腸外營養(yǎng)、緊急靜脈通路的建立（心臟起搏治療）等[1-2]，主要選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈等途徑，其中以頸內(nèi)靜脈入路最為常用，具有入路簡單、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢[3-4]，但CVC可引起感染性、血栓性、機(jī)械性并發(fā)癥，如感染、血栓形成、動脈損傷、氣胸、神經(jīng)損傷、局部血腫、心包穿孔等，其中感染、血栓形成相對較為常見，發(fā)生率低但致死率高的并發(fā)癥主要包括導(dǎo)絲遺留、心包穿孔、胸腔積液、心律失常等，臨床醫(yī)務(wù)工作者須提高相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)意識及預(yù)防措施[5-8]。感染、血栓等常見并發(fā)癥一旦嚴(yán)重，也可威脅患者生命健康。本研究旨在探討CVC術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況及相關(guān)處理方案的選擇，以期為臨床診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2017年12月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院收治的CVC術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)CVC引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如胸腔積液、動脈損傷、導(dǎo)絲遺留、血栓形成以及感染等；（2）需長期腸外營養(yǎng)支持或化療；（3）臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定；（2）合并心、肝、腎等重要臟器衰竭；（3）合并精神性疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入12例CVC術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，男性7例，女性5例；年齡38～81歲，平均（59.67±13.81）歲；原發(fā)疾?。耗蚨景Y3例，胃癌2例，下肢腫脹2例，腎上腺腫物1例，直腸癌1例，肺癌1例，乳腺癌1例，下肢深靜脈血栓1例；置管途徑：頸內(nèi)靜脈穿刺置管8例，股靜脈穿刺置管4例；預(yù)后情況：治愈11例，死亡1例。（表1）

表1 12例CVC術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥患者的臨床資料

1.2 置管方法

需訓(xùn)練有素的護(hù)士或者醫(yī)師按照操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行CVC，患者呈平臥位，選擇合適的導(dǎo)管，首選頸內(nèi)靜脈為穿刺血管。操作者需嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)范，應(yīng)用乙醇常規(guī)消毒穿刺部位區(qū)域，順利穿刺并置入導(dǎo)管，然后用無菌敷料固定導(dǎo)管，整個(gè)穿刺過程動態(tài)監(jiān)測患者生命體征。穿刺結(jié)束后及時(shí)記錄操作者名字、穿刺操作時(shí)間、置入導(dǎo)管長度等。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

收集12例行CVC治療患者的臨床資料，包括原發(fā)疾病、置管途徑、并發(fā)癥發(fā)生情況及其相應(yīng)的處理措施。并于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者的一般情況、疼痛、出血、血栓再發(fā)、死亡時(shí)間及原因。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

8例頸內(nèi)靜脈穿刺置管患者中，5例動脈損傷，1例頸動脈破裂搶救無效而死亡，1例椎動脈閉塞，1例神經(jīng)損傷，1例胸腔積液伴肺不張。4例股靜脈穿刺置管患者中，2例血栓形成，1例導(dǎo)絲遺留，1例導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。

2.2 并發(fā)癥的相關(guān)處理

序號1患者因腎上腺腫物入院，行全身麻醉下腫物切除術(shù)，術(shù)前行右頸內(nèi)靜脈置管后，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛后查胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT），結(jié)果提示左側(cè)胸腔積液伴肺葉膨脹不全，遂行胸膜腔穿刺聯(lián)合閉式引流，胸部癥狀改善后，拔管，封閉穿刺口，術(shù)后1周出院。序號2患者因胃癌入院，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管行化學(xué)治療，患者突發(fā)意識不清，心搏驟停，考慮損傷迷走神經(jīng)可能，經(jīng)搶救后生命征恢復(fù)，治療21 d后出院。序號3患者行頸內(nèi)靜脈穿刺置管后，第2天出現(xiàn)呼之不應(yīng)、左側(cè)肢體無力等表現(xiàn)，拔出導(dǎo)管后局部壓迫，可見局部頸部血腫，高度懷疑頸內(nèi)動脈損傷，行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查確診，急診行氣管切開+頸動脈破口縫扎修補(bǔ)，術(shù)后7 d出院（圖1）。序號4患者因咳嗽、發(fā)熱1個(gè)月入院，因血液透析需要，行頸內(nèi)靜脈血透管置入，血透管置入后發(fā)現(xiàn)了動脈血，遂使用血管閉合器封堵動脈。序號5患者行頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)誤穿入鎖骨下動脈至主動脈弓，同樣行血管閉合器封堵。序號6患者因直腸癌入院，有胃癌手術(shù)史、頭暈病史，行頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)突發(fā)視物旋轉(zhuǎn)、重影、右側(cè)肢體乏力等癥狀，行動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查，結(jié)果提示右椎動脈起始段充盈缺損影，考慮軟斑形成伴遠(yuǎn)端閉塞（圖2）；頭顱磁共振（magnetic resonance，MR）提示腦干及右側(cè)小腦半球多發(fā)急性腔隙性腦梗死；給予雙抗+營養(yǎng)神經(jīng)治療2周后復(fù)查頭顱MR，提示右側(cè)小腦病灶較前明顯減少。序號7患者因靜脈穿刺致胸痛、呼吸困難15 d，入院2 h后出現(xiàn)昏迷、呼之不應(yīng)，瞳孔光反射消失，血壓測不出，頸動脈搏動微弱，搶救無效，宣布死亡。序號8患者行頸內(nèi)靜脈穿刺誤穿入頸總動脈，急診行導(dǎo)管取出聯(lián)合頸總動脈破口縫扎修補(bǔ)，術(shù)后9 d出院（圖3）。序號9患者因尿毒癥入院行血液透析，血透管（經(jīng)股靜脈）置入10 d后出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞水平較高，導(dǎo)管拔除后，白細(xì)胞水平下降明顯，給予相應(yīng)抗感染后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，5 d后出院。序號10患者因下肢深靜脈血栓入院，行股靜脈置管術(shù)，術(shù)后復(fù)查導(dǎo)絲遺留體內(nèi)，通過抓捕器順利取出（圖4）。序號11患者因突發(fā)右下肢腫脹疼痛1 d，右股靜脈血透管置入1個(gè)月，復(fù)查DSA提示血栓形成，經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）治療后復(fù)查DSA提示血管通暢。序號12患者因突發(fā)左下肢腫脹疼痛1 d，左股靜脈血透管置入24 d，復(fù)查DSA提示血栓形成，經(jīng)CDT治療后復(fù)查DSA提示血管通暢（圖5）。

圖1 頸動脈損傷致頸內(nèi)靜脈置管處血腫形成-氣管左移

圖2 右椎動脈起始段充盈缺損CTA圖

圖3 導(dǎo)管貫穿頸內(nèi)靜脈入頸總動脈

圖4 腔靜脈異物遺留及其處理過程

圖5 導(dǎo)管相關(guān)性血栓

3 討論

隨著中心靜脈導(dǎo)管使用量的增加，CVC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度也呈逐步上升的趨勢，嚴(yán)重的并發(fā)癥導(dǎo)致患者較高的發(fā)病率和病死率，需引起臨床醫(yī)務(wù)人員的重點(diǎn)關(guān)注。CVC的機(jī)械性并發(fā)癥包括導(dǎo)絲遺留、動脈損傷、血?dú)庑?；與置管時(shí)間顯著相關(guān)的并發(fā)癥包括深靜脈血栓形成、肺栓塞等；與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥包括血流感染[9]。研究顯示，CVC術(shù)后感染性、機(jī)械性、血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率分別為5%～26%、5%～19%、2%～26%[6，10]。

3.1 動脈損傷

因頸內(nèi)靜脈與動脈伴行，二者距離較近，在不熟悉局部血管解剖的情況下誤入動脈的概率較高，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道頸內(nèi)靜脈穿刺誤入頸總動脈發(fā)生率高達(dá)14%[11]。分析原因：（1）與血管畸形有關(guān)，主要指頸內(nèi)靜脈與頸總動脈的位置關(guān)系，研究顯示，85.2%血管位于頸總動脈的外側(cè)、12.5%位于前方、1.1%位于內(nèi)側(cè)、1.1%位于后方[12]；（2）頸內(nèi)靜脈狹窄[13]；（3）穿刺點(diǎn)轉(zhuǎn)頭角度，在80°～90°的角度下，動靜脈重疊較為明顯[14]；（4）患者自身因素，如心功能障礙導(dǎo)致血容量嚴(yán)重不足時(shí)可使靜脈處于塌陷狀態(tài)。本研究中有5例患者發(fā)生動脈損傷，均是經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺引起，1例為穿刺后第2天患者突發(fā)出現(xiàn)意識喪失后行DSA確診并給予急診行氣管切開+頸動脈破口縫扎修補(bǔ)。1例為頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)判斷錯(cuò)誤，誤穿入頸總動脈，為避免大出血且單純壓迫止血無法達(dá)到有效止血效果，遂急診行導(dǎo)管取出聯(lián)合頸總動脈破口縫扎修補(bǔ)。2例患者為頸內(nèi)靜脈穿刺誤穿入主動脈，考慮拔出導(dǎo)管可增加血管壁破裂大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，遂使用血管閉合器封閉。近年來，血管閉合器的發(fā)展為血管穿刺后引發(fā)的相應(yīng)并發(fā)癥的處理方法提供了新的應(yīng)對措施，相較于單純?nèi)斯浩戎寡渚哂袦p少壓迫和制動時(shí)間，有效降低穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示，1例患者為靜脈穿刺后15 d突發(fā)意識喪失、生命體征紊亂，考慮為遲發(fā)型頸總動脈破裂所致。對于頸內(nèi)靜脈誤穿入動脈時(shí)，針對未使用擴(kuò)張器且未置管進(jìn)入動脈者，及時(shí)退針壓迫，如導(dǎo)管已置入動脈，不建議拔除導(dǎo)管，待完善檢查（如CTA、彩色多普勒超聲檢查明確導(dǎo)管置入位置），綜合評估后再考慮選擇合適的手段進(jìn)行干預(yù)處理（開放手術(shù)、血管腔內(nèi)縫合器、閉合器封堵等）。

3.2 胸腔積液

CVC所致的胸腔積液在臨床上較為罕見，本研究中有1例患者發(fā)生胸腔積液，考慮為操作者經(jīng)驗(yàn)缺乏，未能準(zhǔn)確掌握進(jìn)針方向和深度，頸內(nèi)靜脈反復(fù)穿刺過程中可能刺破血管和胸膜，操作結(jié)束后患者體位的改變（由平臥位變?yōu)樽髠?cè)臥位）致使靜脈導(dǎo)管移位（血管破口進(jìn)入胸腔），輸注的液體進(jìn)入胸腔導(dǎo)致[16]。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員需高度重視，對于反復(fù)穿刺的患者，需常規(guī)行胸部X線片檢查，若出現(xiàn)氣胸根據(jù)需具體情況給予相應(yīng)的對癥處理，如肺體積壓縮20%～30%的患者可行胸腔穿刺抽吸術(shù)，對于壓縮體積超過40%或伴隨胸腔積液的患者可行胸腔閉式引流術(shù)。

3.3 導(dǎo)絲遺留

以導(dǎo)絲為基礎(chǔ)引導(dǎo)血管內(nèi)穿刺可有效提高中心靜脈穿刺的安全性，然而由于操作者失誤、管理不當(dāng)致使未能及時(shí)將導(dǎo)絲取出，可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。本研究中1例患者因操作者未按規(guī)范操作，使該患者行經(jīng)股靜脈置管時(shí)導(dǎo)管進(jìn)入血管后未及時(shí)退出導(dǎo)絲，致使導(dǎo)絲滑入體內(nèi)，從而使導(dǎo)絲遺留體內(nèi)。針對此類情況，需立即通過抓捕器將導(dǎo)絲從對側(cè)股靜脈將其拖出，避免滯留時(shí)間延長導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加；另外，未及時(shí)取出體外的導(dǎo)絲可造成血管壁機(jī)械性損傷、心律失常、感染等[17]。因此，在條件允許下，超聲定位行CVC后需完善胸部X線片進(jìn)行評估，避免該風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3.4 導(dǎo)管相關(guān)的血流感染

感染是深靜脈置管面臨的重要問題，導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率較高，研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)室患者院內(nèi)感染中約17.4%與中心靜脈置管相關(guān)[18]。同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)股靜脈置管感染發(fā)生率明顯高于經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑入路[19]。本研究中1例患者經(jīng)股靜脈置管后發(fā)生感染，給予拔除導(dǎo)管后白細(xì)胞下降明顯，考慮導(dǎo)管相關(guān)血流感染。置管相關(guān)感染臨床上多表現(xiàn)為導(dǎo)管入口處紅腫、局部體表溫度較高，且多為葡萄球菌感染。臨床上嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防感染的關(guān)鍵，應(yīng)盡量減少中心靜脈置管留取血樣、減少穿刺次數(shù)、保持外面輔料清潔，可有效降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。

3.5 血栓

本研究中2例患者發(fā)生深靜脈血栓，均以下肢腫脹疼痛為主要表現(xiàn)入院，臨床上一般通過血管彩色多普勒超聲確診[20]，考慮與血管腔直徑和導(dǎo)管直徑的差異、置管時(shí)損傷血管壁并長期刺激管壁有關(guān)[21]。臨床上可通過加強(qiáng)導(dǎo)管的管理，使用肝素液沖洗導(dǎo)管，保持靜脈輸液通路的通暢，當(dāng)股靜脈血栓發(fā)生后，需動態(tài)監(jiān)測患肢的血運(yùn)、皮溫、足背動脈搏動情況、水腫發(fā)生情況。另外，靜脈置管時(shí)間要嚴(yán)格控制，其是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素[22]，主要以抗凝、溶栓、吸栓治療為主[23]。

本研究屬于單中心、小樣本回顧性研究且缺乏隨機(jī)對照，所包含的并發(fā)癥有限，后期需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量補(bǔ)充說明。另外，隨訪時(shí)間相對較短，需繼續(xù)延長隨訪時(shí)間來觀察針對CVC相關(guān)危重并發(fā)癥的處理措施是否對患者產(chǎn)生長期影響等。

綜上所述，CVC在便于臨床醫(yī)務(wù)人員診療患者的同時(shí)具有一定的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，操作者需細(xì)心、規(guī)范操作，針對有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，需秉承早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，可有效降低患者的病死率。