賈宏業(yè)，馬 瓊，梁陶媛，朱曉斐

1 北京積水潭醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，北京 100096

2 北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100096

3 北京積水潭醫(yī)院泌尿外科，北京 100096

靜脈血栓分為淺靜脈血栓與深靜脈血栓兩種，其中，淺靜脈血栓是由于長期靜脈曲張未得到及時治療且迂曲擴張的靜脈內(nèi)血液淤滯而引起；深靜脈血栓多由于手術(shù)、外傷及免疫系統(tǒng)疾病等原因而引起[1]。靜脈血栓的病因包括血流緩慢、凝血亢進及靜脈內(nèi)膜變化等，臨床多表現(xiàn)為淺靜脈血栓疼痛、發(fā)熱、腫脹及發(fā)紅等[2]。尿道重建術(shù)多用于尿道狹窄、尿道損傷及嚴重尿失禁人群中，多數(shù)患者可從中獲益，但其屬于入侵式操作，術(shù)后患者常需要長時間臥床，而長時間肢體制動不僅影響患者的凝血功能，還可提高術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率[3]。臨床上，足底泵是預(yù)防靜脈血栓發(fā)生的常用干預(yù)方法，能夠?qū)颊弋a(chǎn)生60～80 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）的壓力，使血液處于高速流動狀態(tài)，通過足部回流至小腿靜脈、股靜脈，從而預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生[4]。壓力梯度襪是一種具有梯度壓力、能夠?qū)ν炔窟M行壓迫的長襪，其設(shè)計符合嚴格的醫(yī)學(xué)技術(shù)規(guī)范，于足踝部位建立最高壓力，并沿著腿部向心臟方向逐漸降低，從而能預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生[5]。本研究探討壓力梯度襪聯(lián)合足底泵在尿道重建術(shù)患者中的應(yīng)用效果及對靜脈血栓發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年4月至2021年2月于北京積水潭醫(yī)院進行尿道重建術(shù)的患者的臨床資料。納入標準：（1）符合尿道重建術(shù)指征[6]，患者可耐受；（2）年齡≥18歲；（3）病情穩(wěn)定，意識清晰，術(shù)前進行了各項常規(guī)檢查；（4）無壓力梯度襪、足底泵治療禁忌證；（5）手術(shù)體位為截石位，且手術(shù)時間為2個小時以上；（6）術(shù)前未發(fā)生靜脈血栓，且近4周未服用抗血栓藥物。排除標準：（1）伴有精神異常、器質(zhì)性疾病或自身免疫系統(tǒng)疾?。唬?）有血液病史、家族遺傳病史、嚴重肝腎功能異常；（3）服用凝血功能藥物、凝血功能異常。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入86例進行尿道重建術(shù)的患者，根據(jù)預(yù)防靜脈血栓方法的不同將患者分為對照組（使用足底泵預(yù)防靜脈血栓）和觀察組（使用壓力梯度襪聯(lián)合足底泵預(yù)防靜脈血栓），每組43例。對照組中，男性25例，女性18例；年齡35～71歲，平均（56.29±6.71）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為19～31 kg/m2，平均（24.24±5.41）kg/m2；手術(shù)原因：尿道狹窄23例，尿道損傷20例；合并癥：高血壓5例，糖尿病7例，高脂血癥6例。觀察組中，男性27例，女性16例；年齡33～72歲，平均（56.61±6.75）歲；BMI為18～32 kg/m2，平均（24.31±5.45）kg/m2；手術(shù)原因：尿道狹窄22例，尿道損傷21例；合并癥：高血壓6例，糖尿病5例，高脂血癥7例。兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)原因、合并癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 預(yù)防方法

對照組患者于術(shù)中（從在手術(shù)室開始）及術(shù)后3 d使用足底泵預(yù)防靜脈血栓，脈沖壓力為110～130 mmHg，脈沖持續(xù)時間為3 s，間隔20～30 s，每天2次，每次1小時，其余時間積極鼓勵患者進行適當?shù)闹鲃舆\動[7-9]。

觀察組于術(shù)前3 d開始至術(shù)后持續(xù)使用壓力梯度襪聯(lián)合足底泵預(yù)防靜脈血栓，足底泵治療方法與對照組相同。治療前，測量大腿根部周徑，測定值≤63.5 cm的患者選擇腿長型彈力襪；測量內(nèi)踝及髕骨下緣10 cm部位周徑，測定值≤30.5 cm的患者選擇小號壓力梯度襪；30.5 cm＜測定值≤38.1 cm的患者選擇中號壓力梯度襪；38.1 cm＜測定值≤44.5 cm的患者選擇大號壓力梯度襪；測定值＞44.5 cm的患者則需要選擇定制型壓力梯度襪。

1.3 觀察指標

所有患者均于術(shù)后完成了2個月的門診隨訪，每個月隨訪1次。（1）記錄并比較兩組患者術(shù)后1周、2周、2個月靜脈血栓（采用彩色多普勒超聲檢查確定）[10]、下肢水腫的發(fā)生情況。（2）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d的小腿周徑及大腿根部周徑，切口出血量及凝血功能指標。采用皮尺測定內(nèi)踝及髕骨下緣10 cm部位周徑，以及大腿根部周徑[11]；采用凝血分析儀測定凝血功能指標，包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）和組織型纖溶酶原激活物抗原（tissue-type plasminogen activato antigen，tPA-Ag）水平[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜脈血栓、下肢水腫發(fā)生情況的比較

術(shù)后1周，觀察組患者靜脈血栓、下肢水腫的發(fā)生率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3.904、4.440，P＜0.05）；術(shù)后2周、2個月，兩組患者靜脈血栓、下肢水腫的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 術(shù)后不同時間點兩組患者靜脈血栓、下肢水腫發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.2 典型病例

患者男性，49歲，入院后行尿道重建術(shù)治療，術(shù)后采用壓力梯度襪聯(lián)合足底泵進行干預(yù)，手術(shù)前后均對患者行彩色多普勒超聲檢查，可見患者術(shù)后未發(fā)生靜脈血栓，典型病例超聲圖像見圖1。

圖1 尿道重建術(shù)前后血管超聲圖像

2.3 小腿及大腿根部周徑的比較

術(shù)前，兩組患者的小腿及大腿根部周徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，觀察組患者的小腿及大腿根部周徑較本組術(shù)前有所提高，但差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）；對照組患者的小腿及大腿根部周徑均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的小腿及大腿根部周徑均小于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.313、2.982，P＜0.05）。術(shù)后3 d，觀察組患者的切口出血量為（35.91±3.69）ml，低于對照組患者的（46.36±4.31）ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝12.077，P＜0.05）。（表2）

表2 不同時間點兩組患者小腿及大腿根部周徑的比較（cm，±s）

表2 不同時間點兩組患者小腿及大腿根部周徑的比較（cm，±s）

注：與對照組術(shù)后3 d比較，aP＜0.05；與本組術(shù)前比較，bP＜0.05

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2.4 凝血功能的比較

術(shù)前，兩組患者的PT、APTT、tPA-Ag水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者的PT、APTT均長于本組術(shù)前，tPA-Ag水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d，觀察組患者的PT、APTT均明顯長于對照組患者，tPA-Ag水平明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝5.547、4.335、5.828，P＜0.01）。（表3）

表3 不同時間點兩組患者凝血功能指標的比較（±s）

表3 不同時間點兩組患者凝血功能指標的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組術(shù)后3 d比較，bP＜0.01

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3 討論

尿道重建術(shù)在臨床中較為常見，治療效果較好，但其具有一定的風(fēng)險性、創(chuàng)傷性，術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率較高[13]。靜脈血栓形成的因素較多，一旦發(fā)生下肢深靜脈血栓甚至肺血栓栓塞癥，則會進一步引發(fā)低氧血癥、休克甚至死亡，不僅影響患者術(shù)后恢復(fù)，亦會延長患者住院時間[14]。有研究發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的高危誘因較多，如進行尿道重建術(shù)的患者常伴有不同程度的血管損傷、盆腔血管粗大等，再加上患者術(shù)后需長期保持臥床狀態(tài)；患者多采用截石位進行尿道重建術(shù)，影響血流動力學(xué)[15]。足底泵屬于物理干預(yù)方法，能夠改善患者的血栓情況，并對下肢產(chǎn)生＞100 mmHg的壓力，使血液通過足部回流，并順利流動到達小腿、股靜脈，有助于降低術(shù)后下肢水腫及靜脈血栓的發(fā)生率[16]。同時，外部的充氣加壓能夠促進纖維蛋白溶解，減少大腿周徑，防止靜脈血液淤滯，加快動脈循環(huán)。鹿秀娟等[17]的研究納入了68例經(jīng)尿道電切術(shù)的高齡患者，34例患者術(shù)后應(yīng)用壓力梯度彈力襪，34例患者僅給予術(shù)后常規(guī)處理，結(jié)果顯示，壓力梯度彈力襪的應(yīng)用能夠減少高齡患者經(jīng)尿道電切術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，與本研究結(jié)果相符。本研究中，術(shù)后2周、2個月，兩組患者靜脈血栓、下肢水腫的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計意義，提示壓力梯度襪聯(lián)合足底泵未能降低短期靜脈血栓、下肢水腫的發(fā)生率，遠期效果并未顯示出其優(yōu)點。同時，觀察組患者靜脈血栓、下肢水腫的發(fā)生率均低于對照組患者，提示壓力梯度襪聯(lián)合足底泵能夠減少進行尿道重建術(shù)患者靜脈血栓、下肢水腫的發(fā)生。

壓力梯度襪應(yīng)用于靜脈血栓中的預(yù)防機制如下[18]：（1）能夠從足踝向腿部施加梯度壓力，促使血液回流，提高血液流動速度；（2）可改善靜脈瓣膜功能，減少血液淤滯；（3）能夠減少靜脈擴張的發(fā)生，繼而減少血管內(nèi)膜損傷。Buchan和Tsagourias[19]的研究認為，壓力梯度襪的原理是嚴格按照醫(yī)學(xué)技術(shù)規(guī)范，借助梯度壓力原理，在足踝部位建立最高壓力，并沿著腿部向心臟方向逐漸降低，有助于促使血液回流，避免血液淤滯及倒流，避免微血栓積聚于血管內(nèi)，從而有助于改善局部血液循環(huán)，達到預(yù)防靜脈血栓的目的。對于進行尿道重建術(shù)的患者，壓力梯度襪聯(lián)合足底泵有助于改善患者的凝血功能[20]。本研究中，術(shù)后3 d，與對照組相比，觀察組患者的小腿及大腿根部周徑均較小，切口出血量較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示壓力梯度襪聯(lián)合足底泵對進行尿道重建術(shù)患者小腿與大腿根部周徑的影響均較小，有利于患者恢復(fù)。但是，對進行尿道重建術(shù)的患者采用足底泵干預(yù)時應(yīng)動態(tài)詢問患者感受，盡可能地保證腳套松緊適度，提高患者的舒適度；對于肢體循環(huán)不良、皮膚容易破損、肢體感覺遲鈍及患有糖尿病等患者，應(yīng)增加墊料，降低脈沖壓力，并在使用過程中經(jīng)常檢查皮膚是否出現(xiàn)紅腫等表現(xiàn)，必要時終止治療。但是，本研究中，限于研究納入的病例數(shù)較少，需大樣本量驗證，且隨訪時間較短，患者的遠期預(yù)后需進一步研究與探討。

綜上所述，對于進行尿道重建術(shù)的患者，壓力梯度襪聯(lián)合足底泵能夠降低下肢水腫和靜脈血栓的發(fā)生率，減少對術(shù)后小腿與大腿根部周徑的影響及切口出血量，改善患者的凝血功能，值得臨床推廣應(yīng)用。