王 丹，劉桂娟，劉賀麗，張曉軍

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特010017)

原發(fā)性高血壓腦干出血(PHBH)屬于原發(fā)性非外傷性腦干實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，常見(jiàn)于中老年患者，具有起病急驟、病情兇險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生命安全[1]。目前治療腦干出血有內(nèi)科保守治療和顯微外科手術(shù)治療，出血大于10 ml的意識(shí)不清患者可以考慮盡早手術(shù)[2]。因PHBH患者多為中老年男性，多數(shù)有吸煙的習(xí)慣，普遍均存在不同程度的肺部基礎(chǔ)疾病，當(dāng)患者建立人工氣道后(氣管插管或氣管切開(kāi))，喪失上呼吸道對(duì)吸入氣體的濕化功能，使呼吸道內(nèi)水分流失，造成痰液等分泌物阻塞管腔，導(dǎo)致細(xì)菌入侵，使術(shù)后并發(fā)肺部感染的概率大大提高[3-4]。在臨床護(hù)理工作中對(duì)建立人工氣道的PHBH患者通常需要進(jìn)行氣道濕化，以改善呼吸道癥狀及降低肺部感染的發(fā)生率[5]。但因氣道濕化技術(shù)的多樣性，如何選擇有效的氣道濕化方法來(lái)預(yù)防PHBH患者術(shù)后并發(fā)肺部感染是目前臨床護(hù)理工作面臨的重大挑戰(zhàn)。在臨床護(hù)理工作中常采用濕化器濕化方案進(jìn)行氣道管理，但濕化液往往沿氣道壁一側(cè)往下流，造成濕化程度不均勻，不利于肺部感染的控制。2016年12月1日～2020年12月31日，我們對(duì)25例PHBH患者實(shí)施強(qiáng)化人工氣道濕化法，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院神經(jīng)外科重癥病房收治的50例建立人工氣道的PHBH患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓病史，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦干出血者；②發(fā)病時(shí)間≤72 h者；③接受內(nèi)科保守治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于血管畸形、外傷、顱內(nèi)腫瘤等疾病引起的腦干出血者；②底節(jié)區(qū)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦葉出血及小腦出血者；③凝血機(jī)制障礙、出血傾向者。按照1∶1比例將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各25例。對(duì)照組男21例、女4例，年齡28～78(58.0±5.8)歲；觀察組男20例、女5例，年齡24～80(55.0±5.6)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)濕化氣道的方式，以氣泡噴射式濕化瓶的方式將鼻塞部分的吸氧管剪掉，將其連接至氣管套管并妥善固定，避免因管道脫落造成黏膜損傷。將無(wú)菌注射液導(dǎo)入濕化瓶，量約為濕化瓶體積的2/3。采用輸液泵的方式將濕化液沿著套管緩慢注入。將氧流量設(shè)置為5～7 L/min。根據(jù)患者濕化液的消耗情況和痰液黏稠度調(diào)整用量。嚴(yán)格無(wú)菌操作，每隔24 h更換鼻導(dǎo)管、濕化液、濕化瓶、過(guò)濾芯。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)濕化方案基礎(chǔ)上實(shí)施強(qiáng)化人工氣道濕化法，具體內(nèi)容如下。用20 ml注射器抽取20 ml 0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行氣道灌注，灌注前需將針頭去掉，注射器頂端與氣管插管管壁貼近，一次性注入0.9%氯化鈉注射液20 ml，引發(fā)嗆咳后，及時(shí)清理痰液及回收0.9%氯化鈉注射液。每隔8 h向氣管內(nèi)注射1次，維持人工氣道濕化，防止痰液黏附在管壁表面形成痰痂，以確保呼吸道的通暢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①氣道濕化效果：濕化滿意為分泌物稀薄，順利吸出痰液，氣道無(wú)痰痂形成，聽(tīng)診中無(wú)痰鳴音或干鳴音；濕化不良為痰液黏稠，吸痰較困難，有痰痂形成，聽(tīng)診存在干鳴音明顯，血氧飽和度水平下降或患者出現(xiàn)發(fā)紺；濕化過(guò)度為痰液稀薄，需頻繁吸引，聽(tīng)診痰鳴音較多，患者血氧飽和度、脈率下降。②動(dòng)脈血氧分壓、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間及呼吸道痰液清理時(shí)間。③呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：包括氣道黏膜出血、肺不張、氣道堵塞。④肺部感染控制情況：肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn)為分泌物減少，體溫<38 ℃，白細(xì)胞檢查正常，聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕啰音。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣道濕化效果比較 見(jiàn)表 1。

表1 兩組氣道濕化效果比較[例(%)]

2.2 兩組動(dòng)脈血氧分壓、呼吸道痰液清理時(shí)間及呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組動(dòng)脈血氧分壓、呼吸道痰液清理時(shí)間及呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間比較

2.3 兩組呼吸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組呼吸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.4 兩組肺部感染控制情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組肺部感染控制情況比較

3 討論

PHBH多由高血壓導(dǎo)致基底動(dòng)脈中央支破裂引起，腦橋是最常見(jiàn)的發(fā)病部位[6]。出血后常伴有高熱、呼吸異常，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)四肢癱瘓、去大腦強(qiáng)直，甚至在數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)引起昏迷、癱瘓，數(shù)小時(shí)死亡[7]。治療期間常需建立人工氣道，維持呼吸道順暢，避免因呼吸功能障礙，引起咳嗽反射下降或自主呼吸障礙誘發(fā)的肺部感染影響術(shù)后病情恢復(fù)[8]。PHBH多數(shù)為中老年吸煙患者，存在不同程度的肺部基礎(chǔ)疾病，同時(shí)人工氣道的建立改變了生理性呼吸途徑，使呼吸道黏膜干燥，不利于痰液排出，外加吸痰等侵入性操作，術(shù)后發(fā)生肺部感染的概率會(huì)大幅度上升[8]。因此，對(duì)PHBH患者術(shù)后建立的人工氣道進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，可減輕呼吸道癥狀及控制肺部感染的發(fā)生。

目前在臨床護(hù)理工作中常采用持續(xù)氣道濕化療法來(lái)促進(jìn)PHBH患者術(shù)后痰液的排出。在一定的溫度下，應(yīng)用濕化器將溶液分散成極細(xì)的微粒維持氣道表面的濕度，從而保證氣道可以吸入含足夠水分的氣體，讓呼吸道黏膜發(fā)揮正常的纖毛擺動(dòng)。這種傳統(tǒng)的氣道濕化方案雖然能發(fā)揮一定的濕化效果，但濕化液沿呼吸道內(nèi)壁一側(cè)和氣管導(dǎo)管下流，造成呼吸道內(nèi)壁其他部位濕化程度不夠，無(wú)法發(fā)揮氣道濕化的整體效果，導(dǎo)致痰液黏稠難以順利排出，甚至在局部形成痰痂，部分發(fā)生阻塞，不利于肺部感染的控制。因此，本研究在傳統(tǒng)濕化模式的基礎(chǔ)上一次性注入大劑量0.9%氯化鈉注射液，這樣的操作模式可以延長(zhǎng)呼吸道內(nèi)痰液清理時(shí)間，對(duì)支氣管、氣管導(dǎo)管進(jìn)行徹底的灌洗，充分濕化管壁痰液及分泌物。在灌洗的過(guò)程中患者一旦發(fā)生刺激性咳嗽，可在咳嗽過(guò)程中迅速吸出支氣管與氣管導(dǎo)管中的氯化鈉注射液與痰液，因此不會(huì)導(dǎo)致患者窒息與缺氧。本研究結(jié)果顯示，觀察組濕化效果優(yōu)于于對(duì)照組(P<0.05)，動(dòng)脈血氧分壓水平高于對(duì)照組(P<0.05)，呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、呼吸道內(nèi)痰液清理時(shí)間及發(fā)熱消退時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，痰痂形成、氣道出血及刺激性咳嗽等呼吸道疾病發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，強(qiáng)化人工氣道濕化可以有效地改善PHBH患者術(shù)后的呼吸道癥狀，控制肺部感染情況，提高PHBH患者的術(shù)后生存率。同時(shí)，推動(dòng)了良好護(hù)患關(guān)系的發(fā)展，值得今后在臨床實(shí)際工作中推廣應(yīng)用。