劉曉冉，張俊娟，李偉玲

(河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

糖尿病足是臨床高發(fā)的慢性疾病，其發(fā)生主要因血糖水平的影響，導(dǎo)致下肢神經(jīng)、血管病變引發(fā)的足部感染、組織潰瘍、壞死等。隨著老齡人口的增加、不良生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率增高，而在骨科住院患者長(zhǎng)期臥床，機(jī)體對(duì)外界免疫能力降低，不僅影響康復(fù)，還對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重威脅，降低生存質(zhì)量[1]。加上患者缺乏對(duì)糖尿病足相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，在疾病發(fā)生、發(fā)展及治療過程中存在較多的不確定感，對(duì)睡眠造成嚴(yán)重影響，而睡眠的好壞也會(huì)決定血糖穩(wěn)定的水平，因此，提升骨科糖尿病足患者睡眠質(zhì)量，改善足部臨床體征和癥狀，提高生活質(zhì)量采取相應(yīng)的干預(yù)措施具有重要的意義。Wagner分級(jí)系統(tǒng)為臨床應(yīng)用評(píng)估糖尿病足分級(jí)的常用方法，其根據(jù)疾病表現(xiàn)癥狀，如感染、潰瘍、神經(jīng)病變等，將疾病劃分為0～5個(gè)等級(jí)，隨著級(jí)別的升高，患者臨床癥狀越嚴(yán)重。2019年4月1日～2021年5月1日，我們對(duì)48例骨科糖尿病足患者實(shí)施Wagner分級(jí)護(hù)理聯(lián)合松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的96例糖尿病足患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)體格、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床體征診斷，符合1999年WHO關(guān)于糖尿病足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]者；②空腹血糖水平>6.1 mmol/L者；③餐后2 h血糖>11.1mmol/L者；④骨折后住院時(shí)間>3 d者；⑤糖尿病足首次發(fā)病至治療時(shí)間>24 h者；⑥機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常，白蛋白(ALB)水平<35 g/L者；⑦蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)≥24分，能夠正常溝通者；⑧患者和家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解并知情，簽訂知情同意書；⑨本研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意和批準(zhǔn)下實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、視網(wǎng)膜病變或糖尿病足潰瘍者；②下肢骨折嚴(yán)重、血管、肌肉損傷者；③生活自理能力(ADL)<10分，無法自理者；④因其他疾病導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變者；⑤認(rèn)知功能障礙，精神疾病史或家族精神疾病史，無法配合本研究者；⑥對(duì)本研究?jī)?nèi)容無法理解，不能參與研究者。應(yīng)用傾向性評(píng)分將患者分為對(duì)照組和研究組各48例。對(duì)照組男27例、女21例，年齡(55.18±4.65)歲；病程(4.29±1.34)年；足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況：有22例，無26例。研究組男31例、女17例，年齡(55.29±4.38)歲；病程(4.30±1.47)年；足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況：有25例，無23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理及松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下。①常規(guī)護(hù)理：向患者講解糖尿病足相關(guān)疾病知識(shí)，指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制飲食，選取合適的食物攝入，根據(jù)病情狀態(tài)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并遵醫(yī)囑實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、足部護(hù)理等。②松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練：a.音樂視頻指導(dǎo)訓(xùn)練的具體方法，首先選取半坐臥位或仰臥位，在音樂中實(shí)施全身肌肉訓(xùn)練，由手指位置開始，依次訓(xùn)練到手臂、肩部、軀干及頭頸。同時(shí)，引導(dǎo)患者放松自身意念，伴隨音樂的節(jié)律將注意力集中在丹田位置，并根據(jù)音樂的律動(dòng)感受腹部起伏，然后轉(zhuǎn)移注意力至下腹部，在完全放松意念后，在音樂的環(huán)境中進(jìn)行無意識(shí)的想象狀態(tài)或睡眠，每次訓(xùn)練持續(xù)30 min,若患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)應(yīng)不喚醒，保持睡眠狀態(tài)。b.松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練的實(shí)施,播放音樂視頻，根據(jù)視頻操作在護(hù)理人員指導(dǎo)下訓(xùn)練3次，直至患者掌握訓(xùn)練方法和技巧后自行訓(xùn)練。囑患者在夜間實(shí)施訓(xùn)練，保持環(huán)境舒適和整潔，每次訓(xùn)練30 min,1次/d，共訓(xùn)練4周。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施Wagner分級(jí)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①Wagner分級(jí)：0級(jí)-足部有潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，但無潰瘍發(fā)生；1級(jí)-無感染表現(xiàn)，但足部出現(xiàn)潰瘍；2級(jí)-無骨感染和膿腫的發(fā)生，但潰瘍較深，出現(xiàn)軟組織炎癥；3級(jí)-病灶位置出現(xiàn)嚴(yán)重感染，并出現(xiàn)骨感染和膿腫；4級(jí)-病灶局部出現(xiàn)壞疽；5級(jí)-壞疽發(fā)展至全足[3]。②分級(jí)護(hù)理措施：a.0級(jí)。囑患者保持足部清潔、干燥，每日使用溫水浸泡雙足，并用干凈、柔軟的毛巾擦拭干凈。定期檢查患足臨床癥狀，觀察有無紅腫、皸裂及變色發(fā)生；修剪指甲不宜過短，選取透氣、合適的鞋襪，并定期更換和清理，避免赤足穿鞋或步行。對(duì)足部皮膚較干燥者，在清洗足部皮膚后選取無刺激的潤(rùn)膚膏，涂抹并按摩，根據(jù)患者對(duì)外力的耐受程度，在足底相應(yīng)的反射區(qū)進(jìn)行單指叩擊，每次3 min，3次/d；取三陰交穴、涌泉穴及公孫穴穴位進(jìn)行按摩，雙足交替進(jìn)行，每次按摩20～30 min，1次/d[4]。b.1級(jí)。每日定時(shí)對(duì)足部潰瘍部位進(jìn)行碘伏消毒，3次/d，并囑患者抬高患肢，避免患肢負(fù)重和受壓；遵醫(yī)囑取艾葉15 g，透骨草20 g，紅花、制草烏、甘草、蘇木、伸筋草、川芎等各10 g，將藥物混合進(jìn)行煎煮，除去殘?jiān)?，留取藥液進(jìn)行足部熏洗，在每次熏洗時(shí)取藥液400 ml,加入65 ℃溫水3.5 ml,將雙足懸空在盛有藥液的溫水上方，并使用干凈毛巾覆蓋，每次熏洗保持10 min，待感覺藥液溫度降低后，將雙足浸泡其中維持20～30 min,在熏洗過程中添加熱水以維持熏洗溫度，每日熏洗1次。c.2級(jí)。在0級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑輸入抗生素控制局部感染癥狀，并密切監(jiān)測(cè)感染部位皮膚狀態(tài)，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清潔、換藥，并選取胰島素或慶大霉素混合生理鹽水對(duì)患者足部創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，1次/d[5]。d.3～5級(jí)。在0級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑進(jìn)行全身抗感染輸液治療，并強(qiáng)化患者使用胰島素用藥治療，定時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行換藥處理，在清理創(chuàng)面同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行碘伏消毒后應(yīng)用生理鹽水和過氧化氫進(jìn)行沖洗，清除壞死組織，并在清理完畢后使用紅外線對(duì)病灶位置進(jìn)行局部照射，保持燈距30～50 cm，照射時(shí)間20～30 min。遵醫(yī)囑定期取病灶創(chuàng)面的分泌物送檢實(shí)驗(yàn)室，獲取藥敏試驗(yàn)，在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后輸入抗生素藥物或進(jìn)行外敷。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①足部臨床癥狀：采用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(TCSS)評(píng)估兩組干預(yù)前及干預(yù)后4周足部臨床癥狀，包括神經(jīng)癥狀、感覺試驗(yàn)及神經(jīng)反射3個(gè)方面，其中神經(jīng)癥狀有6個(gè)癥狀，每個(gè)癥狀計(jì)1分，總分6分；感覺試驗(yàn)有5個(gè)癥狀，總分5分；神經(jīng)反射包括膝反射和踝反射2個(gè)方面，0分表示正常、1分表示減退、2分表示消失，總分8分。TCSS總分19分，分?jǐn)?shù)與足部癥狀呈負(fù)相關(guān)[6]。②睡眠質(zhì)量：采用阿森斯失眠量表(AIS)評(píng)估兩組干預(yù)前及干預(yù)后4周睡眠質(zhì)量，包括入睡時(shí)間、夜間蘇醒、比期望時(shí)間早醒、總睡眠時(shí)間、總睡眠質(zhì)量、日間情緒、日間身體功能、日間思睡8個(gè)條目，采用3級(jí)評(píng)分法，總分0～24分。評(píng)分<4分無睡眠障礙、4～6分存在可疑失眠、>6分失眠。③生活質(zhì)量：采用糖尿病患者生存質(zhì)量特異量表(DSQL)評(píng)估兩組干預(yù)前及干預(yù)后4周生活質(zhì)量，包括生理機(jī)能、心理/精神、社會(huì)關(guān)系及治療4個(gè)維度,共27個(gè)條目，采用1～5級(jí)評(píng)分法，總分27～135分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)后4周AIS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)后4周AIS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)后4周TCSS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)后4周TCSS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前、干預(yù)后4周DSQL評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前、干預(yù)后4周DSQL評(píng)分比較(分，

3 討論

糖尿病足為糖尿病發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一，輕癥患者臨床主要表現(xiàn)為足部瘙癢、麻木及蚊走感，而重癥表現(xiàn)為足部溫觸覺減弱或消失，足背動(dòng)脈減弱或消失。骨科糖尿病足較常見，由于骨折需要長(zhǎng)期康復(fù)，若在疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)糖尿病足，影響骨折康復(fù)效果的同時(shí)，會(huì)增加機(jī)體疼痛感受，降低生活質(zhì)量[8]。而在長(zhǎng)期治療中，患者對(duì)疾病產(chǎn)生不確定感，增加心理壓力而影響睡眠，導(dǎo)致血糖水平波動(dòng)，從而增加截肢和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，為有效地預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生和發(fā)展，在積極治療基礎(chǔ)上應(yīng)強(qiáng)化臨床護(hù)理。

Wagner分級(jí)是糖尿病足經(jīng)典的分級(jí)方法，通過對(duì)患者足部臨床癥狀和表現(xiàn)評(píng)估以明確病情狀態(tài)，在積極治療基礎(chǔ)上，實(shí)施個(gè)性、完善的護(hù)理措施，預(yù)防和控制病情進(jìn)一步發(fā)展的同時(shí)，緩解病情狀態(tài)[9]。而松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練是臨床廣泛應(yīng)用的、調(diào)整負(fù)性情緒的干預(yù)方法，利用音樂視頻指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練、意識(shí)放松訓(xùn)練，使患者逐漸忘記煩惱，從而緩解緊張情緒，達(dá)到身心放松、提高睡眠質(zhì)量的目的。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后4周，兩組AIS評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.01)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.01)，與陳英等[10]研究結(jié)果一致，說明在輕度認(rèn)知障礙老年患者中應(yīng)用松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練，不僅能夠改善患者睡眠質(zhì)量，還能有效促進(jìn)其認(rèn)知功能的恢復(fù)。分析原因：在骨科糖尿病足患者中應(yīng)用松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練，通過對(duì)身心、肌肉等進(jìn)行放松訓(xùn)練，有效減少機(jī)體活動(dòng)，維持內(nèi)外環(huán)境平衡狀態(tài)，緩解緊張和恐懼。同時(shí)在實(shí)施放松訓(xùn)練后，使機(jī)體交感神經(jīng)得到有效緩解，提高副交感神經(jīng)的興奮性，減輕負(fù)性情緒，在完全放松的狀態(tài)下，伴隨音樂能夠很快地進(jìn)入睡眠狀態(tài)，提高睡眠質(zhì)量的同時(shí)，維持血糖水平的穩(wěn)定[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后4周，兩組TCSS、DSQL評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.01)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.01)，與陳秀梅等[12-16]研究結(jié)果一致。分析原因：Wagner分級(jí)護(hù)理根據(jù)糖尿病足的癥狀，將其分為0～5級(jí)，由低級(jí)至高級(jí)，隨著疾病癥狀的加重，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施[17]。對(duì)0級(jí)患者進(jìn)行基礎(chǔ)足部護(hù)理、足部按摩，促進(jìn)足部血液循環(huán)的同時(shí)，改善缺血癥狀，控制病情發(fā)展；對(duì)1級(jí)患者進(jìn)行清創(chuàng)和中藥熏洗，利用熱力促進(jìn)足部對(duì)藥物的吸收，在經(jīng)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)下使足部血運(yùn)狀態(tài)得到改善，促進(jìn)機(jī)體代謝廢物的排出，維持血液通暢；對(duì)2級(jí)患者給予局部抗生素治療，有效控制病灶感染，改善病情狀態(tài)的同時(shí)，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合；對(duì)3～5級(jí)病情較重患者實(shí)施全身抗感染治療、清除創(chuàng)面、藥敏試驗(yàn)及紅外線照射等護(hù)理措施，有效控制病情進(jìn)一步發(fā)展，維持病情穩(wěn)定，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，在骨科糖尿病足患者中應(yīng)用Wagner分級(jí)護(hù)理及松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練，能夠緩解患者緊張、恐懼心理，改善足部臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。