李建國　楊文珍　李志云　郭志強　孟令寶

【摘要】目的 觀察經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在危重患者的臨床療效。方法 41例患者采用經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)，另36例采用傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，比較經(jīng)皮氣管切開術(shù)和傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量，以及從決定氣管切開到實施氣管切開的時間。結(jié)果 在危重患者中，經(jīng)皮氣管切開術(shù)手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中及術(shù)后出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0．001）。特別從決定氣管切開到實施氣管切開的時間，經(jīng)皮氣管切開術(shù)比較傳統(tǒng)氣管切開術(shù)明顯縮短,差異有統(tǒng)計學意義 (P<0．001）。結(jié)論 經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)具有簡單、快速、損傷小的特點，在ICU縮短從決定氣管切開到實施氣管切開的時間，避免延誤氣管切開時機，可提高內(nèi)科ICU醫(yī)師氣道管理的主動性，可以作為ICU醫(yī)生標準治療技術(shù)。 ァ竟丶詞】經(jīng)皮氣管切開術(shù)；危重患者；臨床應(yīng)用お

Clinical application of percutaneous tracheostomy in ICU

LI Jian-guo, GUO Zhi-qiang, LI Zhi-yun,et al.

Department of ICU, Huabei Oil Field General Hospital, Renqiu 062552, China

【Abstract】 Objective To summarize the application of percutaneous tracheostomy in intensive care unit (ICU). Methods A retro-spective study of 41 patients who had percutaneous tracheostomy by Portex equipment was undertaken in ICU. Results The procedure was successful in 41 patients. A decision of shorterduration was made by ICU doctors than by otolaryngologists, and the time for operation procedure is shorter than the traditional tracheotomy.Exudative hemorrhage is minor , without severe complications. Conclusion Percutaneous tracheostomy is more quick, safe and simple, with minor injury, which can be standard tracheotomy in ICU.

【Key words】Percutaneous tracheostomy; ICU; Clinical application

經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PT）具有簡單、快速、損傷小的特點，術(shù)中出血、皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥少。因此，患者病情危急需行氣管切開時，選擇快速的經(jīng)皮氣管切開術(shù)技術(shù)很有必要。本院加強醫(yī)療科采用PDT技術(shù)對41例危重患者進行氣管切開，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本院自2007年1月至2008年6月期間我科共開展經(jīng)皮氣管切開術(shù)共41例,其中男29例,女12例，APCHEⅡ評分(19．23±9．56)分, 平均(52．12±19．32)歲,氣管切開前均氣管插管，均為住院患者,神經(jīng)外科腦出血患者15例,內(nèi)科腦梗死患者11例,呼吸內(nèi)科患者5例，多發(fā)傷呼吸衰竭7例，其他3例。同期常規(guī)氣管切開術(shù)(對照組，由專科醫(yī)師完成)36例，平均(48．12±19．32)歲,其中男25例,女11例,APACHEⅡ評分(18．73±6．24)分,氣管切開前氣管插管者31例。兩組患者上述危重程度比較無明顯統(tǒng)計學差異。

1．2 材料 采用SIMS PoRex公司生產(chǎn)的經(jīng)皮擴張氣管切開套裝， 7．5~8號氣囊氣管切開套裝。

1．3 手術(shù)方法 經(jīng)皮氣管切開術(shù)由經(jīng)過培訓的ICU醫(yī)生完成，采用Potex經(jīng)皮穿刺氣管套裝，患者平臥，肩部墊起使頸過伸、頭后仰。根據(jù)氣管顯露情況在第1～4氣管軟骨環(huán)選擇一個顯露清晰的軟骨環(huán)間隙為穿刺部位，若已經(jīng)行氣管插管者，此時退該氣管插管于其尖端位于穿刺部位以上(約距門齒16~18 cm)。用1％利多卡因局部麻醉后抽2％利多卡因2 ml帶穿刺針及負壓垂直進針，見突破感后回吸有大量氣泡涌出，反復(fù)確認針尖已達氣管內(nèi)，推2％利多卡因2 ml行氣管表面麻醉，向下傾斜穿刺針約20°～30°，輕柔推入導絲套管，拔除穿刺針，置入導絲約20～25 cm。沿置入導絲橫形切開皮膚約1．5 cm，依序沿導絲擴張皮下組織及氣管前壁，置入擴張鉗，緩慢、鈍性、持續(xù)地逐層擴張皮膚至氣管壁諸層結(jié)構(gòu)，直至可容納氣管切開導管的寬度，撤出擴張鉗，沿導絲置人氣管切開導管。確認氣管切導管位置正確后拔出導絲及經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管導管。

1．4 統(tǒng)計學方法 實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件包進行分析，計量資料采用x±s表示。兩組均數(shù)的比較采用t檢驗, 構(gòu)成情況的比較采用χ²檢驗。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者構(gòu)成情況的比較采用χ²檢驗均無明顯統(tǒng)計學差異。

2．2 從決定氣管切開到實施手術(shù)的時間，手術(shù)所需時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量的比較見表1。

2．3 由表1得知，在醫(yī)生已決定要進行氣管造瘺術(shù)的患者中，床旁PDT的患者從決定至實施該操作平均需2．4 h，接受外科開放式氣管切開術(shù)者平均會延遲11．6 h。操作時間范圍為10～18 min，較傳統(tǒng)氣管切開明顯縮短。術(shù)中出血最多小于10～20 ml。41例患者PDT氣管切開全部成功，順利完成手術(shù)，隨訪7～15 d無出血、皮下氣腫、氣胸、氣管食管瘺等并發(fā)癥。對照組有2例出現(xiàn)皮下氣腫,自行吸收。

3 討論

3．1 傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)耗時長、術(shù)中患者耐受性差及并發(fā)癥多（如大出血、呼吸停止或窒息、氣胸和縱隔氣腫、心跳驟停等）等缺點^[1～4]。如何提高氣管切開術(shù)的安全性，一直是人們探索的課題。

Sheldon等于1950年提出了經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)，以后又經(jīng)不斷改進，其中GWDF是PT技術(shù)中較成熟的一種，大大縮短了手術(shù)時間。國內(nèi)較早使用經(jīng)皮氣管切開術(shù)技術(shù)的有李文雄等^[4]，以后多家醫(yī)院ICU和神經(jīng)外科報道臨床使用情況，并有對經(jīng)皮氣管切開術(shù)進行改良的報道^[5-6]，他們采用自制的擴張器大大降低了操作成本。所有報道都證實PDT操作時間、患者缺氧時間較OT明顯縮短，筆者的觀察也證實這一點。

特別要提出的是:表1結(jié)果顯示在醫(yī)生已決定要進行氣管造瘺術(shù)的患者中，經(jīng)皮氣管切開術(shù)較常規(guī)氣管切開術(shù)比較明顯縮短從決定氣管切開到實施手術(shù)的時間。主要原因是在ICU實施外科開放式氣管切開，較大的風險給術(shù)者帶來一定的心理壓力，造成決策和實施延遲，這種延遲給ICU醫(yī)師造成被動，影響患者呼吸道的管理和醫(yī)師與患者家屬交流。因此掌握PDT，縮短從決定氣管切開到實施氣管切開的時間可以提高ICU醫(yī)師氣道管理的主動性。