張志雅，唐 英，蔣夢(mèng)佳，繆 潔

(常熟市第一人民醫(yī)院 江蘇常熟215500)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流阻塞為特性的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫且可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的臨床常見(jiàn)病，系全球最流行的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，具有極高患病率與致殘率。有數(shù)據(jù)顯示，2017年全球COPD患病率達(dá)3.92%，傷殘調(diào)整生命年為1068/10萬(wàn)[1]。臨床針對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者，除采用舒利迭、噻托溴銨、信必可吸入劑等藥物為其進(jìn)行治療外，通常還會(huì)通過(guò)吸氧治療改善機(jī)體呼吸情況，但傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管低流量吸氧受氧分壓濃度不恒定、患者呼吸等因素影響，其臨床應(yīng)用效果往往達(dá)不到預(yù)期[2]。雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)是一種在兩種水平氣道正壓之間循環(huán)的通氣方式，將其與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合運(yùn)用，不僅能有效預(yù)防二氧化碳重復(fù)呼吸，還有助于緩解呼吸肌疲勞、克服氣道阻力、恢復(fù)排痰能力。目前，在COPD、哮喘急性發(fā)作、心源性肺水腫等呼吸系統(tǒng)慢性疾病治療中得到廣泛應(yīng)用，且均獲得滿意應(yīng)用效果。慢性疾病軌跡模式是美國(guó)加州大學(xué)Corbin和Strauss教授于1991年基于扎根理論構(gòu)建的護(hù)理模式，通過(guò)在不同疾病時(shí)期給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，旨在提高患者治療效果和生活質(zhì)量。2017年1月1日～2021年9月1日，我們對(duì)46例COPD合并呼吸衰竭患者實(shí)施慢性疾病軌跡護(hù)理聯(lián)合BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的88例COPD合并呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺功能檢查、血?dú)鈾z查及胸部CT檢查結(jié)果，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[3]中COPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血二氧化碳分壓>50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動(dòng)脈血氧分壓<60 mm Hg[4]者；③患者肺部CT見(jiàn)肺部紋理增多、紊亂，或見(jiàn)肺容積增大、胸廓前后徑增寬、肺野透亮度增加等[5]；④伴慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等表現(xiàn)[6]者；⑤年齡≥60歲者；⑥病情得到初步控制，生命體征、血流動(dòng)力學(xué)處于平穩(wěn)狀態(tài)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺大泡、氣胸、急性鼻竇炎等BiPAP慎用疾病者；②合并惡性腫瘤和免疫功能障礙者；③氣道內(nèi)分泌物過(guò)多者；④合并嚴(yán)重心肺功能不全者；⑤Karnofsky評(píng)分<50分，機(jī)體耐受度差，無(wú)法接受BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)干預(yù)者；⑥合并阿爾茨海默病、帕金森病、腦卒中等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙疾病，伴嚴(yán)重認(rèn)知、視覺(jué)、語(yǔ)言等功能障礙者；⑦合并支氣管哮喘者；⑧無(wú)法獨(dú)立或在他人幫助下使用移動(dòng)設(shè)備者。依照患者及家屬治療護(hù)理意愿將患者分為對(duì)照組42例和觀察組46例。對(duì)照組男25例、女17例，年齡65～75(70.12±2.25)歲；病程3～17(8.86±1.03)年；改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)評(píng)分3～4(3.71±0.22)分；COPD嚴(yán)重程度分級(jí)：中度10例，重度21例，極重度11例。觀察組男27例、女19例，年齡63～78(70.24±2.29)歲；病程5～16(8.75±1.01)年；mMRC評(píng)分3～4(3.68±0.21)分；COPD嚴(yán)重程度分級(jí)：中度11例，重度23例，極重度12例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。依照《世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言》制定涉及人體對(duì)象醫(yī)學(xué)研究的道德原則，我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)本研究予以批準(zhǔn)。家屬知情，自愿參與，簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理+BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施慢性疾病軌跡模式護(hù)理，具體護(hù)理內(nèi)容見(jiàn)圖1。

圖1 常規(guī)護(hù)理、BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及慢性疾病軌跡模式護(hù)理具體內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo) ①自我管理能力：采用成年人健康自我管理能力評(píng)測(cè)量表(AHSMSRS)[7]評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后自我管理能力，該量表涉及自我管理行為(14個(gè)條目)、自我管理環(huán)境(10個(gè)條目)、自我管理認(rèn)知(14個(gè)條目)3個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)條目設(shè)置6個(gè)選項(xiàng)，從“從不/不同意/沒(méi)有信心”到“總是/同意/有信心”，依次賦予1～5分，總分38～190分，評(píng)分越高代表患者自我管理能力越強(qiáng)，量表Cronbach′s α為0.747～0.933。②肺功能指標(biāo)：包括FEV1、第一秒用力呼氣容積占其預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1/FVC%)、最大呼氣中段量(MMEF)和Dyspnoea-12量表評(píng)分。FEV1參考值：男性(3197±117)ml，女性(2314±48)ml；FEV1/FVC%參考值：<80%；MMEF參考值：男性(3452±1160)ml，女性(2836±946)ml；中文版Dyspnoea-12量表于2020年由楊國(guó)莉等[8]譯制，包括7個(gè)生理?xiàng)l目和5個(gè)情感條目，每個(gè)條目設(shè)置4個(gè)選項(xiàng)，從“無(wú)”到“重度”，依次賦予0～3分，總分0～36分，評(píng)分越高代表患者呼吸困難癥狀越嚴(yán)重，量表Cronbach′s α為0.938。③生活質(zhì)量：采用慢性呼吸系統(tǒng)疾病問(wèn)卷-自填式標(biāo)準(zhǔn)化版本(CRQ-SAS)[9]評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，該問(wèn)卷涉及呼吸困難(5個(gè)條目)、乏力(4個(gè)條目)、情緒(7個(gè)條目)、疾病控制(4個(gè)條目)4個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)條目設(shè)置7個(gè)選項(xiàng)，從“極度”到“從來(lái)不”，依次賦予1～7分，總分20～140分，評(píng)分越高代表患者生活質(zhì)量越高，量表Cronbach′s α為0.450～0.800。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后AHSMSRS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后AHSMSRS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)和Dyspnoea-12量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)和Dyspnoea-12量表評(píng)分比較

2.3 兩組干預(yù)前后CRQ-SAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后CRQ-SAS評(píng)分比較(分，

3 討論

COPD合并呼吸衰竭患者多數(shù)病情危重，常伴呼吸困難，臨床應(yīng)對(duì)該癥狀通常以鼻導(dǎo)管低流量吸氧為主，但此方法易受外界因素影響，且氧分壓濃度無(wú)法保持恒定，因而導(dǎo)致患者難以獲得良好的吸氧治療，從而影響癥狀改善。不同于前者，BiPAP屬于一種通過(guò)面罩或鼻實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣的吸氧治療形式，操作簡(jiǎn)單，通氣、撤機(jī)便捷，無(wú)須氣管插管與氣管切開(kāi)，更易被患者接受。采用該通氣方式，可在患者吸氣時(shí)通過(guò)高壓提高潮氣量，降低呼吸過(guò)程做功，從而可緩解呼吸肌疲勞，促進(jìn)上呼吸道和肺泡擴(kuò)張，增加肺殘氣量的同時(shí)，增強(qiáng)呼吸肌耐力，減輕肺血管痙攣，緩解組織缺氧，從而幫助患者提高呼吸功能，改善通氣狀態(tài)[10]。但受病情和情緒因素影響，COPD合并呼吸衰竭患者普遍存在依從性低、自我管理能力差等現(xiàn)象，從而對(duì)吸氧治療效果造成影響。根據(jù)不同分期患者的不同需求給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，對(duì)提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量具有重要意義，目前該模式在糖尿病、高血壓、冠心病等多種慢性疾病的臨床護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用，且已有大量臨床研究證明了其應(yīng)用價(jià)值[11]。

本研究在為COPD合并呼吸衰竭患者實(shí)施BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的基礎(chǔ)上實(shí)施慢性疾病軌跡模式護(hù)理，依照不同時(shí)期患者的身體狀態(tài)和心理特點(diǎn)，選用患者易于接受的方式對(duì)其開(kāi)展健康知識(shí)教育，幫助其明確目前身體狀態(tài)下需要掌握的健康知識(shí)內(nèi)容，有利于患者豐富健康知識(shí)儲(chǔ)備，使其逐漸改變對(duì)待疾病的看法，進(jìn)而提高治療依從性，促進(jìn)自我管理意識(shí)和能力的有效提升。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后,觀察組AHSMSRS各領(lǐng)域得分及總分均高于對(duì)照組(P<0.01)，與其他研究結(jié)果一致。雖然多數(shù)COPD患者病情嚴(yán)重，出現(xiàn)不可逆性損傷，并已無(wú)法實(shí)現(xiàn)肺功能的有效改善，但依然可延緩病情發(fā)展，加上患者自我管理能力不斷提高，使其在治療期間能嚴(yán)格要求自己，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，并能做好多種并發(fā)癥的有效預(yù)防與管理，從而可有效避免病情進(jìn)一步惡化。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，觀察組FEV1、FEV1/FVC%、MMEF水平和Dyspnoea-12量表評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，表明慢性疾病軌跡模式護(hù)理聯(lián)合BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣在抑制COPD患者病情進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，與其他研究結(jié)果一致。在病情得以有效延緩的基礎(chǔ)上，通過(guò)一系列心理、社會(huì)支持手段，患者心理狀態(tài)和社會(huì)功能也可得到有效維持，相比較常規(guī)護(hù)理，慢性疾病軌跡模式護(hù)理更有助于維持患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組CRQ-SAS各領(lǐng)域評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.01)，與其他研究結(jié)果一致。