邵飛 易映紅 次仁云丹 程如愿 杜江

病人，女，41歲，藏族。因高處墜落致胸部疼痛1天,于2021年4月13日入院。體格檢查：生命體征平穩(wěn)。胸前正中上段凹陷畸形，局部可見(jiàn)淤青、瘀斑，胸壁無(wú)明顯靜脈曲張。胸式呼吸，無(wú)明顯反常呼吸。胸前正中部壓痛明顯，胸廓擠壓征陽(yáng)性。雙肺叩診呈清音，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及干濕啰音。輔助檢查：胸部CT及三維重建提示：胸骨柄體脫位，胸骨柄向背側(cè)移位，柄體移位明顯(圖1)。入院診斷：胸骨柄體脫位Ⅱ型。全麻后取平臥位，雙上肢外展妥善固定。取胸前正中切口，長(zhǎng)約8 cm。術(shù)中見(jiàn)胸骨柄體脫位，關(guān)節(jié)囊破裂，胸骨柄向背側(cè)移位。電刀切除少許關(guān)節(jié)軟骨后，用骨膜剝離子撬撥向后移位的胸骨柄復(fù)位。復(fù)位后放置塑形后的斜T形鎖定接骨板，分別鉆孔、測(cè)深后選擇長(zhǎng)短合適的3.5 mm鎖定金屬接骨螺釘牢固固定。術(shù)中探查手術(shù)切口無(wú)明顯活動(dòng)性出血，縫合關(guān)閉切口。無(wú)菌輔料加壓包扎。術(shù)后處理：術(shù)后鹽袋壓迫手術(shù)部位1天，2天后適當(dāng)下床活動(dòng)。復(fù)查胸骨DR正側(cè)位片，復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置良好(圖2)。術(shù)后10天胸前疼痛癥狀明顯緩解，切口愈合。

A 術(shù)前胸部CT;B 三維重建A 術(shù)后胸骨DR正位片;B 側(cè)位片圖1 術(shù)前圖2 術(shù)后

討論胸部創(chuàng)傷以胸骨骨折多見(jiàn)，胸骨柄體脫位較為罕見(jiàn)。病人從約2米高處墜落，胸前正中部被地面石頭頂傷，胸骨角在巨大外傷作用下致使柄體關(guān)節(jié)囊破裂導(dǎo)致脫位、胸骨柄向背側(cè)移位。診斷時(shí)要注意有無(wú)合并胸骨骨折。胸骨柄體脫位分為兩種類型[1]：Ⅰ型為胸骨體向背側(cè)移位；Ⅱ型為胸骨柄向背側(cè)移位。該病人診斷為胸骨柄體脫位Ⅱ型。

術(shù)前討論時(shí)我們選擇手術(shù)治療，摒棄了手法復(fù)位。我們認(rèn)為：(1)徒手復(fù)位風(fēng)險(xiǎn)較大，極易導(dǎo)致胸腔臟器損傷；(2)手法復(fù)位療效不確切。胸骨柄體脫位最佳的手術(shù)方案尚未確定，方法各異[2]。《臨床骨科學(xué)》提到在柄體脫位手法不能復(fù)位時(shí)，可在局麻下手術(shù)切開(kāi)復(fù)位克氏針固定[3]。也有T形鈦板固定治療胸骨柄體脫位的報(bào)道[4]。柄體關(guān)節(jié)形成凸起的胸骨角及胸骨柄表面不平整，加大接骨板貼合的難度。斜T形鎖定接骨板塑性后更利于跨越柄體關(guān)節(jié)貼合在胸骨柄、胸骨體處，再鎖定加壓達(dá)到良好復(fù)位和牢固固定的手術(shù)效果。

胸骨下方為縱隔重要臟器、重要大血管和神經(jīng)。撬撥復(fù)位和鉆孔測(cè)深動(dòng)作一定要做到細(xì)心大膽而又輕柔有序。電鉆鉆孔深度的把握尤為重要，我們選擇3.5 mm鎖定金屬接骨螺釘在胸骨柄、體兩端進(jìn)行逐一固定。既能保證內(nèi)固定的牢固、又能確保手術(shù)的安全。