李 俊 石來敏 趙 亮

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）山東濟(jì)南 250117；2.泰安市中心醫(yī)院 山東泰安 271000）

麻醉危機(jī)事件在圍術(shù)期的發(fā)生具有突發(fā)性和高危性，嚴(yán)重威脅患者生命安全，其發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生都是致命的[1]。由于其特殊性、不可重復(fù)性，臨床工作中難以實時教學(xué)，只能采取理論授課，不利于臨床思維能力的培養(yǎng)[2]。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)理念是將傳統(tǒng)“教—學(xué)”模式變成了“學(xué)—教”模式，目的在于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力[3]。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指運用現(xiàn)代化教學(xué)技術(shù)，為其提供一個接近臨床的真實環(huán)境，鍛煉他們臨床實踐能力[4]。這在某些方面緩解了當(dāng)下緊張的醫(yī)療環(huán)境。情景模擬聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)根據(jù)麻醉危機(jī)事件的特點以真實的案例為基礎(chǔ)，規(guī)培生模擬其中的角色，進(jìn)行事件的判斷，問題的分析和決策，既能讓規(guī)培生在角色模擬中運用其掌握的理論知識，還能提高臨床思維能力、應(yīng)急處理能力、團(tuán)隊協(xié)作和人際溝通能力等。本文對基于情景模擬的翻轉(zhuǎn)課堂在麻醉危機(jī)事件教學(xué)中應(yīng)用價值進(jìn)行探討。

一、研究對象與方法

1.研究對象

選擇在我校教學(xué)醫(yī)院麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化規(guī)培的規(guī)培生30人，隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組各15人。試驗組采用基于情景模擬的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法，對照組采用單純的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)。

2.分組及教學(xué)方法

（1）對照組：

①課前：教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合危機(jī)事件的特點，將課程內(nèi)容分解成相互獨立并彼此關(guān)聯(lián)的案例，明確要達(dá)到的知識目標(biāo)、技能目標(biāo)和素質(zhì)目標(biāo)，設(shè)計各種典型案例危機(jī)場景，如困難氣道、氣道痙攣、反流誤吸、肺栓塞、大出血、心律失常、羊水栓塞、心跳呼吸驟停、局麻藥中毒，全脊髓麻醉等麻醉危機(jī)事件。通過網(wǎng)絡(luò)平臺將課前學(xué)習(xí)資料推送給規(guī)培生。而規(guī)培生做好課前學(xué)習(xí)及準(zhǔn)備，并將課前學(xué)習(xí)中遇到的問題反饋給教師，教師匯總信息，課中教學(xué)討論和解答；在此過程中，規(guī)培生根據(jù)自身的學(xué)習(xí)情況在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺及時與教師進(jìn)行必要的交流。

②課中：教師在匯總課前學(xué)習(xí)出現(xiàn)問題的基礎(chǔ)上，以教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向的任務(wù)設(shè)計，分組討論案例，鍛煉學(xué)生在面對麻醉危機(jī)事件的發(fā)生時的判斷、處理中理論知識的掌握、麻醉監(jiān)測設(shè)備的使用等規(guī)培醫(yī)生素質(zhì)水平；麻醉監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析、判斷；危機(jī)事件的臨床判斷和鑒別診斷能力、危機(jī)事件處理流程是否合理的臨床思維能力的培養(yǎng)以及麻醉安全意識和人文關(guān)懷等；討論結(jié)束完成后教師點評總結(jié)，完成知識內(nèi)化。

③課后：教師以規(guī)培生課前準(zhǔn)備、分組討論的表現(xiàn)為依據(jù)，布置相應(yīng)的作業(yè)，以加深對麻醉危機(jī)事件的認(rèn)知；并在此基礎(chǔ)上，與規(guī)培生進(jìn)行線上線下交流，答疑解惑，判斷是否達(dá)到設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)，并以反饋的意見為依據(jù)，對模擬案例進(jìn)行優(yōu)化，構(gòu)建翻轉(zhuǎn)課堂資源庫，以期能帶來更好的教學(xué)效果。

（2）試驗組：

①課前、課后：同對照組

②課中：授課教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計典型案例危機(jī)場景，情景設(shè)計融入要傳授的理論知識。角色的設(shè)計契合規(guī)培醫(yī)生的知識儲備，模擬時由老師統(tǒng)籌安排人員角色分工，角色之間的任務(wù)保密。小組成員進(jìn)入預(yù)設(shè)案例場景之中，在模擬人身上完成該病例的麻醉操作和管理，教師在另一個房間采用 aneSim 1.9 軟件電腦程序設(shè)置危機(jī)事件發(fā)生，以及模擬人生命體征變化，規(guī)培生獨立處理麻醉危機(jī)事件，根據(jù)規(guī)培醫(yī)生的判斷處理來調(diào)整監(jiān)護(hù)參數(shù)，還原臨床真實場景，反映患者的轉(zhuǎn)歸。在情景模擬的過程中鍛煉學(xué)生在獨立處理麻醉危機(jī)事件的過程中理論知識的掌握、麻醉監(jiān)測設(shè)備的使用等規(guī)培醫(yī)生素質(zhì)水平；麻醉監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析、判斷；危機(jī)事件的臨床判斷和鑒別診斷能力、危機(jī)事件處理流程是否合理的臨床思維能力的培養(yǎng)以及麻醉安全意識和人文關(guān)懷等；情景模擬過程中語言表達(dá)交流和組織協(xié)調(diào)力、決策制度和互相支持的團(tuán)隊協(xié)作能力。情景案例模擬結(jié)束后，授課教師應(yīng)遵循回顧目標(biāo)、評估結(jié)果、分析原因和總結(jié)經(jīng)驗四個步驟進(jìn)行案例復(fù)盤[5]。首先肯定學(xué)生的完成情況。教師應(yīng)針對規(guī)培生在處理危機(jī)事件的表現(xiàn)進(jìn)行引導(dǎo)性提問，充分調(diào)動規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，找出不足甚至錯誤的地方進(jìn)行討論、總結(jié)。這樣既提高了規(guī)培生臨床實踐能力，同時加強(qiáng)了規(guī)培生臨床思維能力的培養(yǎng)。

3.教學(xué)效果評價

（1）過程性評價：在課程開始前進(jìn)行提問測驗，試驗組和對照組均采用相同問題進(jìn)行考核；課程教學(xué)完成后，授課教師對規(guī)培生的素質(zhì)水平、臨床思維能力、團(tuán)隊合作等表現(xiàn)進(jìn)行評價；規(guī)培生對危機(jī)事件案例設(shè)計的實用性、合理性、內(nèi)容豐富性的滿意度和收獲進(jìn)行評價。

（2）終結(jié)性評價：月度考核用相同的試卷進(jìn)行理論考核和操作技能考核。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用 T檢驗。P＜0.05 即為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1

表1 教學(xué)效果過程性測評表

二、結(jié)果

兩組規(guī)培生的素質(zhì)水平差別無統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組相比，試驗組的臨床思維能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、理論與技能考核方面差別顯著（P＜0.05），試驗組的教學(xué)滿意度、收獲占比明顯高于對照組；主要表現(xiàn)在麻醉安全意識、團(tuán)隊合作、危機(jī)事件處理流程、人文關(guān)懷幾個方面。見表2、3、4

表2 兩組規(guī)培生教學(xué)效果比較（）

表2 兩組規(guī)培生教學(xué)效果比較（）

表3 規(guī)培生對教學(xué)方法的評價例（%）

表4 規(guī)培生收獲最大的項目（例%）

三、討論

麻醉危機(jī)事件的處理需要麻醉醫(yī)生嫻熟的臨床技能，快速準(zhǔn)確的判斷力以及良好的團(tuán)隊協(xié)作。在實際臨床帶教中，真實危機(jī)事件病例較少且需要緊急處理患者，不能在處理危機(jī)事件的同時從容地進(jìn)行講解和帶教，規(guī)培生在實際參與危機(jī)事件處理時往往不知所措。2017年國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，明確提出加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要始終將醫(yī)學(xué)教育和人才的培養(yǎng)放在衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)的首位[6-7]。醫(yī)學(xué)院校依照《意見》來積極創(chuàng)新教學(xué)方法和理念，鼓勵教師推進(jìn)教學(xué)方法的創(chuàng)新來提升教學(xué)質(zhì)量[8-9]。翻轉(zhuǎn)課堂是一種新型教學(xué)模式，它通過網(wǎng)絡(luò)平臺將教學(xué)內(nèi)容在課堂外呈現(xiàn)，在授課時進(jìn)行知識內(nèi)化，學(xué)生作為主導(dǎo)，與教師相互完成整個教學(xué)過程的教學(xué)模式[10]。

情景模擬教學(xué)作為行動導(dǎo)向的互動教學(xué)法，學(xué)生參與角色，場景接近真實的工作，可有效提高個人的危機(jī)處理能力和團(tuán)隊協(xié)作力，能更有效地完成任務(wù)。具有良好協(xié)作力的麻醉醫(yī)生，其勝任力包括理論知識，臨床技能，非技術(shù)能力（nontechnical skills，NTSs）以及危機(jī)事件的處理能力。有研究表明，勝任力優(yōu)秀的醫(yī)生，表現(xiàn)在追求卓越、創(chuàng)新性、臨床技能以及良好的溝通能力等方面[11]。更有研究者強(qiáng)調(diào)：麻醉醫(yī)生非技術(shù)能力在危機(jī)事件處理中尤為重要，認(rèn)為非技術(shù)能力應(yīng)該納入課程和情景模擬教學(xué)中[12-13]。Couto等人發(fā)現(xiàn)，情景模擬時，角色的扮演，團(tuán)隊的溝通、協(xié)作都有積極的影響[14]。鍛煉和提高麻醉危機(jī)事件處理能力，強(qiáng)化危機(jī)處理意識可以極大地降低圍術(shù)期麻醉風(fēng)險[15]。本研究中，兩組規(guī)培生的素質(zhì)水平差別無統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組相比，試驗組的臨床思維能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、理論與技能考核方面差別顯著（P＜0.05），試驗組的教學(xué)滿意度、收獲占比明顯高于對照組；主要表現(xiàn)在麻醉安全意識、團(tuán)隊合作、危機(jī)事件處理流程、人文關(guān)懷幾個方面。

綜上所述，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計的危機(jī)事件的典型案例，利用高端模擬人模擬麻醉危機(jī)事件聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法是對傳統(tǒng)教學(xué)法的改進(jìn)。模擬人根據(jù)規(guī)培生對危機(jī)事件的模擬處理呈現(xiàn)出的生命體征變化，可以讓其快速進(jìn)入危機(jī)處理的情境中，加深對理論的記憶和理解，同時提高在危機(jī)事件中臨床思維能力、溝通能力和團(tuán)隊協(xié)作能力等非技術(shù)性能力。高端模擬人對反復(fù)進(jìn)行危機(jī)事件處理提供了可能，復(fù)盤讓其能夠進(jìn)一步的提升自我。高端模擬人聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂，在加深記憶的同時也進(jìn)一步提高了麻醉醫(yī)學(xué)生處理類似危機(jī)事件的應(yīng)變能力，為麻醉的安全和質(zhì)量提供了堅實的保證。