王捷 孫莉薇 康江河

（廈門大學附屬中山醫(yī)院，福建 廈門 361004）

我國冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的發(fā)病率為27.80%，但早期治療可極大程度地降低致死以及致殘率[1]。CT冠狀動脈造影（CT coronary angiography，CTA）是指通過靜脈注射造影劑后了解冠脈病變情況的一種檢查方式[2]。但是該項檢查的實施以注射碘類對比劑為基礎，且碘類對比劑劑量同圖像特征呈正相關，但是隨著劑量的增加，對患者腎功能所造成的影響亦增大，故在不影響圖像質量的前提下降低碘類對比劑對腎功能的影響成為臨床研究熱點。王彥飛[3]等人的研究中發(fā)現，運用低劑量的碘類對比劑可減輕對腎功能的影響，但是其研究中未對不同劑量對比劑對圖像質量的影響進行研究，故筆者在其研究基礎上進行相關研究，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機數字表法將廈門大學附屬中山醫(yī)院2019年7月至2021年11月期間收治的119例CHD患者分為對照組（n=59）和觀察組（n=60）。納入標準：（1）符合CHD診斷標準[4]；（2）40次/min<心率<70次/min；（3）無心功能不全或心律不齊；（4）已獲書面知情同意。排除標準：（1）對碘類對比劑過敏者；（2）呼吸功能異常者；（3）既往有心臟搭橋或冠脈手術史者。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.2 方法

兩組患者均接受冠脈CTA檢查檢查且均根據心臟以及尿量增加補液量1000-1500 mL。

冠脈CTA檢查：掃描前囑患者進行呼吸功能鍛煉，延長屏氣時間，以此達到減少呼吸偽影的目的。確定掃描范圍運用GE revolution 256排CT檢查。掃描后采用idose3重建圖像。

對照組對比劑（通用名:典邁倫，生產廠家:Pantheon Italia S.P.A，批號:F220607F）注射劑量為0.8 mL/kg，觀察組對比劑注射劑量為0.7 mL/kg。

1.3 觀察指標和評價標準

（1）血管成像參數：檢查期間，記錄兩組掃描、延遲時間以及對比劑用量。

（2）冠狀動脈血管CT值：在注射對比劑完成后對患者冠狀動脈血管和冠狀靜脈竇進行CT強化掃描，記錄各處血管的CT最大值，CT值越低，表明圖像越清晰。

（3）腎功能：檢查前以及檢查后一周，抽取患者靜脈血3 mL，運用酶聯免疫法檢測血清肌酐（Serum creatinine，Cre）、血清胱抑素（Serum cystatin，CysC）及腎小球濾過率（Glomerular filtration rate，GFR）水平。

（4）圖像質量：由2名放射科醫(yī)師采取雙盲法進行閱片。1分：血管顯影模糊，偽影嚴重，不能明確診斷或診斷錯誤；2分：顯影尚可，有偽影，但仍能做出診斷；3分：血管脈絡清晰，僅有少量偽影，可在30 min內作出正確診斷；4分：血管光滑、邊緣銳利、圖像清晰、無偽影，可在15 min內作出正確診斷。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據錄入SPSS22.0軟件中分析，計數資料用n(%)表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，用Z表示；計量資料用±s表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比

兩組患者性別、年齡、CHD病程、掃描時心率對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比[n(%)/±s]

表1 兩組一般資料對比[n(%)/±s]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數（n）60 59男33（55.00）31（52.54）女27（45.00）28（47.46）年齡（歲）51.96±6.98 52.36±3.01 0.407 0.685 CHD病程（年）5.32±1.38 5.21±1.35 0.440 0.661掃描時心率（次/min）67.98±5.15 68.24±5.24 0.273 0.785性別0.072 0.788

2.2 兩組血管成像參數對比

兩組患者掃描、延遲時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組對比劑用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組血管成像參數對比（±s）

表2 兩組血管成像參數對比（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數（n）60 59掃描時間（s）12.34±1.94 12.53±1.48 0.601 0.549延遲時間（s）21.84±2.78 21.65±2.35 0.403 0.688對比劑用量（mL）49.25±6.57 58.91±7.83 7.285 0.001

2.3 兩組冠狀動脈血管CT值對比

兩組升主動脈、左冠狀動脈主干、降主動脈、右狀冠狀動脈近段CT值對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組冠狀靜脈竇CT值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組冠狀動脈血管CT值對比（±s，HU）

表3 兩組冠狀動脈血管CT值對比（±s，HU）

組別觀察組對照組t值P值例數（n）60 59升主動脈424.34±38.24 422.34±37.64 0.288 0.774左冠狀動脈主干425.67±41.34 423.34±40.97 0.309 0.758降主動脈371.34±25.64 369.54±26.78 0.374 0.709右狀冠狀動脈近段465.31±31.24 453.31±36.14 1.936 0.055冠狀靜脈竇124.34±15.67 95.64±15.04 10.194 0.001

2.4 兩組腎功能對比

檢查前兩組患者Cre、CysC、GFR水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），檢查后一周兩組患者Cre、CysC水平高于檢查前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組GFR水平低于檢查前，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組腎功能對比（±s）

表4 兩組腎功能對比（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數（n）60 59檢查前67.65±16.34 67.75±15.97-0.034 0.973檢查后一周68.08±11.17 72.97±13.92-2.111 0.037檢查前0.92±0.21 0.93±0.16-0.292 0.770檢查后一周1.16±0.15 1.67±0.12 20.460 0.000檢查前102.10±23.41 102.34±23.12-0.056 0.955檢查后一周101.97±18.34 95.41±16.64 2.044 0.043 Cre（μmol/L） CysC（mg/dL） GFR［mL/（min·173m2）］

2.5 兩組圖像質量對比

觀察組圖像質量優(yōu)于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組圖像質量對比[n(%)]

3 討論

CHD是由冠狀動脈狹窄或閉塞所致的一種缺血性心臟病，冠狀動脈在遺傳、年齡、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖等眾多危險因素的共同作用下，使得大量膽固醇以及其他沉積物組成的斑塊在動脈壁積聚，導致冠狀動脈出現狹窄甚至閉塞，進而引起以胸痛、胸悶、活動后加重為特征的典型性癥狀[5]。CTA因其具備無創(chuàng)、簡便、快速等優(yōu)勢成為臨床診斷該疾病的常用方式。但是該項檢查技術以快速注入一定劑量的碘類對比劑為基礎，相關研究表明碘類對比劑劑量同圖像質量呈正比[6]。碘類對比劑已被證實具有較強的神經、血管以及腎毒性，且毒性與劑量亦呈正相關，即對比劑劑量越大對腎臟造成的損傷也隨之增加。目前常用碘類對比劑劑量為0.8 mL/kg，而隨影像學的發(fā)展以及儀器的改進，在不影響圖像質量的前體下降低碘類對比劑的使用成為臨床研究熱點，吳家偉等研究中在進行頭頸部CTA時以0.7 mL/kg作為常規(guī)劑量，發(fā)現該劑量可獲得較好的圖像質量[7]。故本研究以0.7 mL/kg的對比劑劑量為研究劑量，同0.8 mL/kg的劑量進行對比，探討其在冠脈CTA檢查中的作用。

本研究中兩組掃描、延遲時間以及圖像質量對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組對比劑用量少于對照組，Cre、CysC低于對照組，GFR高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明低劑量注射在降低對比劑劑量的同時不僅不影響掃描、延遲時間和圖像質量，還可減輕對腎功能的影響?？赡艿脑蚴牵菏紫缺狙芯克脙x器為256層螺旋CT，在掃描過程中其以頭壁靜脈作為觸發(fā)點進行掃描，檢查是可對對比劑以及掃描時間進行嚴格的把控，故不影響掃描和延遲時間。其次對比劑注射劑量越大對腎功所造成的影響則越大，而本研究結果進一步說明碘類對比劑劑量同腎毒性呈正相關。但若對比劑用量太小，則會導致顯影不清、偽影，降低圖像質量。就此狀況本研究為避免偽影的出現，特意減慢注射速度，減少進入上腔靜脈、外周靜脈中的對比劑，抑制偽影的產生，更好地顯現圖像質量，從而使圖像質量得以保證[8]。而楊毅等的研究中運用0.7 mL/kg和0.8 mL/kg劑量的對比劑亦發(fā)現，低劑量對比劑在不影響圖像質量的前提下可能夠減輕對腎臟的影響[9]，另外Zhang等人的研究中通過對三種對比劑劑量進行研究，發(fā)現低劑量對比劑也可得到較好的圖像[10]，其研究結果可佐證本研究結果。

CT值可直接反映冠狀動脈的強化程度，CT值過大冠脈壁上的細小斑塊將變得模糊，CT值過小，斑塊和管腔壁間的密度差過小，因此保證合適的冠狀動脈強化程度對于該疾病的診斷具有重要價值[11]。CT值大于300 HU其診斷結果方具有較高的可信度，在本研究中為了進一步提高診斷可信度[12]，將CT值設置為400 HU。目前眾多研究對比劑的著重點均以冠狀動脈的強化程度為主，而冠狀靜脈竇作為諸多靜脈匯合的血管腔，其強化程度在對比劑的研究中較為鮮見[11]。本研究中兩組升主動脈、左冠狀動脈主干、降主動脈、右狀冠狀動脈近段CT值對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而觀察組冠狀靜脈竇CT值較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明低劑量可更好地顯現冠狀靜脈竇圖像。有研究表明對比劑在冠狀靜脈的回流和在右心房逆流是影響冠狀靜脈竇的強化程度的主要因素，即對比劑使用的高效率體現在強化冠狀動脈，相反在冠狀靜脈竇的體現上較弱[13]。因此當冠狀靜脈竇CT越高，則會表明對比劑用量過大。

綜上所述，高劑量對比劑和低劑量對比劑在不影響血管成像參數、冠狀動脈血管CT值以及圖像質量的前提下，低劑量可減輕對腎功能和冠狀靜脈竇強化程度的影響。但是由于本研究所納入樣本量小，并且所有病例均來自于同一中心可能會使研究結果出現偏倚性。且未對患者進行持續(xù)的隨訪，無法進一步觀察不良反應，此不足提示在日后的研究中應擴大樣本量，進行多中心研究，延長隨訪時間，進行深入研究。