陳其鉆，魏梁鋒，王守森*

福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院（第900醫(yī)院）神經(jīng)外科，福州 350025

頸內(nèi)靜脈接收來自顱骨、腦、面部和大部分頸部的靜脈回流，為保證顱內(nèi)靜脈引流有足夠的通路，必須有靜脈叢引流。了解其解剖學(xué)特點(diǎn)及變異對外科手術(shù)中的靜脈結(jié)扎是很重要的，如在頭頸惡性腫瘤的根治性頸部清掃手術(shù)、顱底或中耳手術(shù)中，靜脈叢可能是重要的出血來源，在大型鼻咽血管纖維瘤切除手術(shù)中，應(yīng)特別小心翼靜脈叢損傷并注意止血[1,2]。本研究通過數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）分析頸內(nèi)靜脈主要靜脈叢引流模式及影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧2017年2月至2020年2月在聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科的481例腦血管病患者的DSA影像資料，進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦血管疾病；（2）全腦DSA術(shù)且成像良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對單側(cè)造影、顯影不清者；（2）診斷為大面積腦梗死、大量腦出血、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、靜脈竇血栓形成及其他累及靜脈竇疾病者；（3）術(shù)后發(fā)現(xiàn)存在頸內(nèi)動脈、椎動脈、基底動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞者；（4）既往有嚴(yán)重腦外傷史、開顱手術(shù)史者。最終選取160例病例作為研究對象，其中男性79例，女性81例，年齡23～84歲，平均（59.6±11.8）歲；診斷為動脈瘤84例，腦梗死50例，陰性蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，腦出血7例，腦動脈供血不足5例，其他4例。

1.2 研究方法

采用Seldinger法經(jīng)皮股動脈穿刺置入動脈鞘，行選擇性雙側(cè)頸內(nèi)動脈+椎動脈造影。設(shè)備選用飛利浦Philip Allura FD數(shù)字減影血管造影機(jī)。攝片方法：主動脈弓上造影采用左前斜30°位，速率20～25 ml/s，總量25 ml，壓力700 psi；腦血管造影采用湯氏位和左右水平側(cè)位，按3～6幀/s，連續(xù)采像12 s，頸內(nèi)動脈造影造影劑速率5 ml/s，總量7 ml，壓力200 psi；椎動脈造影造影劑速率3 ml/s，總量5 ml，壓力150 psi，影像是從動脈期開始到靜脈期結(jié)束，直到頸內(nèi)靜脈及附加引流靜脈對比度完全清楚。

觀察指標(biāo)：頸內(nèi)靜脈輔助引流靜脈叢分為前路引流模式及后路引流模式，前路引流模式指海綿竇區(qū)靜脈引流至翼狀肌叢靜脈，再至下頜后靜脈（圖1A、B）。后路引流模式進(jìn)一步分為叢狀引流和孤立靜脈引流。后叢狀引流又可分為2組：椎旁靜脈叢伴無明顯頸深部靜脈引流（圖1C、D），以及椎旁靜脈叢伴有明顯頸深部靜脈引流（圖1E、F）。孤立靜脈引流是指以單引流頸深部靜脈為主（圖1G、H）。如果枕部或乳突部發(fā)出靜脈流入頸深部靜脈，仍考慮為后路引流模式。如果引流模式多于1種，可根據(jù)優(yōu)勢模式進(jìn)行分類(以后引流模式為主)；沒有明顯優(yōu)勢者，則按前、后叢聯(lián)合引流模式分類。分析每個(gè)患者的臨床資料及相關(guān)危險(xiǎn)疾病，包括性別、年齡(＜60歲與≥60歲)、是否合并顱內(nèi)動脈瘤以及合并高血壓病。同時(shí)，回顧動脈造影的靜脈成像階段，觀察是否有頸內(nèi)靜脈異常情況（任何發(fā)育不全、狹窄或閉塞）、是否伴有頸內(nèi)靜脈壓跡（莖突、頸內(nèi)/總動脈、胸鎖乳突肌、鎖骨、淋巴結(jié)）。

圖1 頸內(nèi)靜脈輔助引流靜脈叢引流模式A、B為前路引流模式即翼靜脈叢引流A正位造影示雙側(cè)海綿竇區(qū)靜脈流入右側(cè)翼狀肌叢靜脈（黑箭頭）B側(cè)位造影示右側(cè)下頜后靜脈引流（白箭頭）；C、D為左側(cè)椎旁靜脈叢伴無明顯頸深部靜脈引流C正位造影示左側(cè)頸內(nèi)靜脈有鎖骨壓跡（黑箭頭）D側(cè)位造影示左側(cè)椎旁靜脈叢引流（白箭頭）；E、F為椎旁靜脈叢伴明顯頸深部靜脈引流E正位造影示因左側(cè)頸內(nèi)靜脈狹窄，右側(cè)前、后叢開放，左側(cè)頸深部靜脈引流F側(cè)位造影示翼靜脈叢開放；G、H為頸深部靜脈引流G正位造影，示左側(cè)頸內(nèi)靜脈閉塞，右側(cè)頸內(nèi)靜脈外側(cè)有兩根平行的孤立頸深部靜脈附加引流（黑箭頭）H側(cè)位造影示翼靜脈叢開放（白箭頭）Fig.1 Various drainage patternsin front and back roadsA、B:the drainage of the pterygoid plexus.Anteroposterior angiography film of A indicated venous inflowed into the right pterygoid plexus vein from both sides of thecavernous sinus area(black arrow).Lateral angiography film of B indicated venousdrainage of the right posterior mandibular vein(white arrow)；C、D:left paravertebral venous plexus with no obvious deep jugular vein drainage.Anteroposterior angiography film of C showed clavicular indentation in the left internal jugular vein(black arrow),and Lateral angiography film of D showed left paravertebral venous plexus drainage(white arrow)；E、F:paravertebral venous plexus with obvious deep jugular vein drainage.EAnteroposterior angiography film showed left internal jugular vein stenosis,right anterior and posterior plexus opening,and left deep jugular vein drainage.F Lateral angiography film showed the opening of the pterygoid plexus;G、H:deep jugular vein drainage.G Anteroposterior angiography film showed occlusion of the left internal jugular vein,two parallel isolated deep jugular veins were attached to the lateral side of the right internal jugular vein(black arrow);H Lateral angiography film showed open pterygoid plexus(white arrow)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料以%（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

年齡＜60歲有43.8%（70例），≥60歲56.2%（90例）。相關(guān)危險(xiǎn)因素的頻率為，有高血壓病28.1%（45例），糖尿病13.1%（21例），吸煙18.8%（30例），顱內(nèi)動脈瘤52.5%（84例）。有65例頸內(nèi)靜脈存在發(fā)育不全、狹窄以及閉塞等異常情況，其中96.9%（63例）位于左側(cè)，2例位于右側(cè)，見表1。

2.2 顱內(nèi)、外主要靜脈叢引流模式分布情況

雙側(cè)頸內(nèi)動脈造影顯示160例病人共320側(cè)頸內(nèi)靜脈，其中19.7%（63側(cè)）為翼靜脈叢引流，16.9%（54側(cè)）為椎旁靜脈叢伴有明顯頸深部靜脈引流，15.6%（50側(cè)）為椎旁靜脈叢伴無明顯頸深部靜脈引流，3.1%（10側(cè)）為頸深部靜脈引流，5.7%（13側(cè)）為前、后叢聯(lián)合靜脈引流。5.7%（13側(cè)）為前、后靜脈叢聯(lián)合等量引流，見表1。

2.3 影響顱內(nèi)外主要靜脈叢引流模式的單因素分析

χ2檢驗(yàn)分析認(rèn)為，年齡≥60歲、伴隨頸內(nèi)靜脈異常（發(fā)育不全、狹窄、閉塞）、伴有頸內(nèi)靜脈壓跡、合并高血壓病患者中，其顱內(nèi)外主要靜脈叢代償性引流有顯著差異，均P＜0.05，見表1。

表1 總引流模式與實(shí)際附加引流模式分布及單因素分析結(jié)果%（側(cè)）Tab.1 Distribution and single factor analysis results of total drainage mode and actual additional drainagemode%（n）

3 討論

顱內(nèi)外溝通性靜脈通道是指通過靜脈叢、導(dǎo)靜脈、板障靜脈等結(jié)構(gòu)在顱內(nèi)外靜脈之間形成的廣泛吻合交通，在這些靜脈通道中，最有臨床意義的是翼叢和椎旁靜脈叢，其CT及MR靜脈成像的影像學(xué)特點(diǎn)在顱底外科和血管內(nèi)介入治療中有重要意義[3]。椎旁靜脈叢血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，由許多網(wǎng)狀血管吻合構(gòu)成，沒有靜脈瓣，解剖變異多見，血液呈雙向流動，來自鄰近區(qū)域的靜脈血可因任何的不平衡壓力而導(dǎo)致快速再平衡，頸椎相關(guān)疾病術(shù)中可發(fā)生難以控制的出血，因此術(shù)前臨床影像學(xué)及解剖學(xué)研究，對術(shù)中避開靜脈叢有重要意義，可為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提供重要依據(jù)[4]。

本研究納入的160例患者中，有65例存在頸內(nèi)靜脈發(fā)育不全、狹窄以及閉塞等異常，其中96.9%（63例）位于左側(cè)，可以看到同側(cè)靜脈叢引流明顯增多，差異有顯著意義，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其頸內(nèi)靜脈發(fā)育不良與同側(cè)顱內(nèi)靜脈竇狹窄呈密切相關(guān)，但即使沒有頸內(nèi)靜脈發(fā)育不全、狹窄或閉塞，也可以看到靜脈叢引流，提示靜脈叢引流并不總是繼發(fā)于頸內(nèi)靜脈的解剖變異或病變。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，頸內(nèi)靜脈流出道的異常因素包括血管腔內(nèi)異常、血管腔外異常以及全身性因素。血管腔內(nèi)異常是指從血管壁向外延伸的先天缺陷或后天形成的結(jié)構(gòu)，可影響大腦血流量，這些異常通常包括膜、腹板、多隔膜、皮瓣和畸形的靜脈瓣膜，如長、異位、附件或融合的小葉、倒立瓣膜和雙瓣膜[5]。血管腔外異常解剖變異和腫塊是壓迫靜脈、縮小靜脈管腔的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)超過42%的頸內(nèi)靜脈存在壓跡，由外部壓迫所致，特別是莖突骨性壓迫最多見，占70%以上。頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動脈不同，由于缺乏平滑肌，更容易受到鄰近結(jié)構(gòu)的影響，其中莖突和橫突壓迫是主要因素，可導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈血流緩慢甚至停滯，以及相關(guān)顱內(nèi)外靜脈叢引流增加，可誘發(fā)靜脈血栓形成[6]。莖突或橫突切除術(shù)可替代、補(bǔ)救頸內(nèi)靜脈支架成型術(shù)，減少顱內(nèi)靜脈流出障礙，改善顱內(nèi)外靜脈引流，甚至可用于治療頑固性顱內(nèi)高壓、頭痛及其他顱內(nèi)外靜脈流出障礙所致癥狀[7]。在一些自發(fā)性低血壓及腦功能衰退癥狀嚴(yán)重的病人，檢查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈位于莖突與第1頸椎體之間變的狹窄的區(qū)域，這種狹窄與頸內(nèi)靜脈逐漸形成的壓力梯度有關(guān)，治療目的在于改善該頸內(nèi)靜脈流出道，改善相關(guān)臨床癥狀，似乎頸內(nèi)靜脈放置支架可以解決問題，但因該狹窄區(qū)域沒有足夠空間放置支架，可以選擇莖突切除術(shù)[8]。頸內(nèi)靜脈在頸動脈鞘內(nèi)與頸內(nèi)動脈和頸總動脈相鄰，其形態(tài)和行程變化多端，由于其壁薄、壓力低，易于壓縮，在頸內(nèi)/總動脈、胸鎖乳突肌以及鎖骨等壓迫下更易發(fā)生變形。全身性因素包括細(xì)菌或病毒感染、炎癥過程、慢性心血管、腎性營養(yǎng)不良或肺部疾病等均可能導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈異常。

本研究發(fā)現(xiàn)，在年齡60歲以上以及有高血壓病患者，頸內(nèi)靜脈靜脈叢引流明顯增多。有研究表明，年齡增長與血管的一系列結(jié)構(gòu)和功能變化有關(guān)，如小動脈僵硬和彎曲、內(nèi)皮功能障礙、微血管密度降低和血腦屏障損傷[9]。在阿爾茨海默病患者中，頸靜脈回流相關(guān)白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度呈老齡化依賴，提示腦靜脈流出功能障礙可能在腦白質(zhì)改變形成的發(fā)病中發(fā)揮作用，尤其是在腦室周區(qū)域[10]，提示頸內(nèi)靜脈引流障礙的患病率隨著年齡的增長而增加。也有研究提示，與沒有發(fā)生頸內(nèi)靜脈回流障礙的受試者相比，發(fā)生嚴(yán)重頸內(nèi)靜脈回流障礙的受試者，在枕葉皮層下、丘腦、腦橋和小腦幕下區(qū)域有更嚴(yán)重的與年齡相關(guān)的白質(zhì)改變，在年齡大于75歲受試者中較常見[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)高血壓病患者頸內(nèi)靜脈叢引流明顯增多，可見靜脈叢引流與高血壓病也密切相關(guān)。有研究利用磁共振成像相位對比，計(jì)算逆行腦靜脈血流量百分比，與正常血壓患者相比，高血壓患者具有更高的逆行腦靜脈血流量，以及更多的局部腦灌注不足和較低的腦組織體積，因而根據(jù)逆行腦靜脈血流量，可以推測哪些患者有較高腦血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也可推測逆行性血流可誘發(fā)顱內(nèi)、外靜脈叢的開通[12]。本研究中，患有II型糖尿病者13.1%（21例），雖未發(fā)現(xiàn)與靜脈叢增多有關(guān)，但I(xiàn)I型糖尿病可介導(dǎo)動脈疾病，糖尿病可增加深靜脈血栓形成、肺栓塞、腦靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，長期控制不良的高血糖可能會損害靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致靜脈血栓形成有關(guān)。同樣，越來越多的研究表明，吸煙也會損害靜脈，大量吸煙可能增加靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā)病率。

本研究結(jié)果及文獻(xiàn)回顧顯示，靜脈引流優(yōu)勢存在多種變異。有報(bào)道描述，結(jié)扎右側(cè)橫竇不發(fā)達(dá)的頸內(nèi)靜脈，該頸內(nèi)靜脈球部以上的引流可通過Labbé靜脈經(jīng)翼靜脈叢向左側(cè)頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)引流，大腦半球尤其是后顳葉有靜脈梗死的高危險(xiǎn)。靜脈引流優(yōu)勢具有重要的臨床意義，若該側(cè)頸內(nèi)靜脈引流占主導(dǎo)地位，術(shù)后可能會出現(xiàn)重要的并發(fā)癥或死亡率，因而應(yīng)強(qiáng)調(diào)，在進(jìn)行根治性頸廓清掃術(shù)前和需要結(jié)扎頸內(nèi)靜脈的患者，應(yīng)先評估頸內(nèi)靜脈引流狀況。

總之，年齡、伴隨頸內(nèi)靜脈異常（發(fā)育不全、狹窄、閉塞）、伴有頸內(nèi)靜脈壓跡、合并高血壓病等，是頸內(nèi)靜脈靜脈叢引流模式的主要影響因素，其中以后路的椎旁靜脈叢引流為主。標(biāo)準(zhǔn)的抗凝治療及控制好血壓，均有可能防治頸內(nèi)靜脈異常；非外壓性靜脈血栓可以通過支架術(shù)矯正，必要的莖突或橫突切除術(shù)可望改善頸內(nèi)靜脈流出道。