陳麗芳

（廣東省江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529000）

心臟瓣膜病患者長期受到心臟器質性病變的影響而欠缺足夠的組織修復能力，加之心功能障礙而導致消化系統(tǒng)的血液供應出現不同程度的功能受限，極易出現營養(yǎng)不良或營養(yǎng)障礙等病情[1]。營養(yǎng)不佳又會影響患者心臟瓣膜病情的進行性發(fā)展[2]。因此，心臟瓣膜置換手術患者加強營養(yǎng)支持對預后的影響意義重大而深遠，傳統(tǒng)護理方法尚未強化飲食營養(yǎng)方案的重要性，僅對心臟瓣膜置換術患者進行常規(guī)性的營養(yǎng)支持，不少患者由于免疫功能低下、營養(yǎng)物質吸收障礙而影響了恢復狀態(tài)，甚至導致營養(yǎng)狀況較差的患者繼發(fā)多種并發(fā)癥或感染事件[3-4]。為探討心臟瓣膜置換術后患者飲食營養(yǎng)方案，研究內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年5月期間在廣東省江門市中心醫(yī)院行心臟瓣膜置換手術的患者114例進行了對照實驗研究。采用隨機數字表將入組患者對等分為對照組及實驗組，每組均有57例患者?；颊呷虢M之前均接受了系統(tǒng)性的認知教育，對研究內容及護理方法均知情同意，研究在江門市中心醫(yī)院備案（醫(yī)倫20180102）診斷標準：心臟瓣膜病重癥患者，即具備7項條件中的2項及以上者，即可確診，具體包括：心功能處于Ⅳ級；心胸比例超過0.7；左心室擴大導致舒張末期內徑超過70 mm，而收縮末期內徑超過55 mm；射血分數低于0.5且短軸的短縮率不超過0.3；合并有重癥疾病或多器官功能障礙；多瓣膜同時損壞或合并有冠狀動脈病變。納入標準：年齡40-60歲之間；保守治療無效而擇期進行二尖瓣置換或主動脈瓣置換手術；無消化系統(tǒng)嚴重疾病史或手術史；近14 d無消化不良等嚴重癥狀；術前體質指數（BMI）處于正常值范圍內。排除標準：肥胖或超重者；二尖瓣閉式擴張術后；身體狀況欠佳而不宜納入研究隊列；凝血功能異?；蛎庖吖δ墚惓Ｕ撸挥姓J知障礙或交流困難者[5-6]。脫失標準：研究期間死亡者；病情反復或進行性加重者。

1.2 方法

入組患者均由同一醫(yī)師團隊負責手術操作過程，參照《瓣膜性心臟病指南（2017版）》進行手術操作及術后抗凝治療過程。并依據《歐美心臟瓣膜疾病管理指南推薦意見及證據等級（2017版）》根據患者病情及身體狀況，分等級采取護理干預措施，但在飲食管理及營養(yǎng)方案上采取區(qū)別性的護理干預[7]。對照組采取常規(guī)營養(yǎng)護理模式，不設置飲食計劃，根據患者康復狀態(tài)由早期（7 d內）的胃腸外飲食過渡到中后期的（7 d以后）胃腸內飲食，攝入內容以蛋白質含量比例較大的食物為主，包括瘦肉、魚、蛋清等。實驗組患者施行階段性的飲食護理，其飲食方案具體如下。具體實施過程中，由護士根據患者的心功能、胃腸道癥狀、術前的四項營養(yǎng)指標制定飲食方案，并提供具體餐單給患者。見表1。

表1 實驗組患者飲食營養(yǎng)方案

1.3 觀察指標

護理前和護理后（15 d）分兩次評估患者營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)狀況量化評定通過BMI水平及三項指標（TP、ALB、PA）含量進行量化。指標檢測方法：患者空腹狀態(tài)下于清晨（7：00）抽取適量靜脈血，當即送檢通過全自動生化檢測儀來檢測血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）的含量。同時，采用兩項量表對患者進行評分，掌握患者營養(yǎng)風險現狀及生活質量。NRS2002評分主要參照患者3項指標（營養(yǎng)狀況、疾病的嚴重度、實際年齡）進行評分，營養(yǎng)風險判定以3分為分界線。生存質量測定評分量表（WHOQOL-BREF）得分區(qū)間為1-5分，得分與生活質量呈正比關系[8-9]。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計。計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料（指標含量及量表評分）用±s描述，比較用t檢驗（組內用兩配對設計資料的t檢驗、組間用兩獨立樣本t檢驗）。P<0.01為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組患者平均年齡、性別構成、置換手術類型、學歷水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者基本情況比較[±s/n(%)]

表2 兩組患者基本情況比較[±s/n(%)]

組別對照組實驗組χ2/t值P值例數（n）57 57年齡（歲）66.82±10.22 67.14±8.73 0.180 0.858男39（68.42）41（71.93）女18（31.58）16（28.07）二尖瓣33（57.89）36（63.16）主動脈瓣24（42.11）21（36.84）高中以下41（71.93）45（78.95）高中及以上16（28.07）12（21.05）性別0.168 0.682置換手術類型0.330 0.702學歷水平0.757 0.514

2.2 兩組患者護理前后血漿蛋白含量的比較

護理前比較，對照組和實驗組BMI、TP、ALB、PA含量的組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.01）。護理后比較，對照組和實驗組BMI的組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.01），實驗組TP、ALB、PA含量均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表3。

表3 兩組患者護理前后血漿蛋白含量的比較（±s）

表3 兩組患者護理前后血漿蛋白含量的比較（±s）

組別BMI（kg/m2） TP（g/L） ALB（g/L） PA（g/L）例數（n）5720.13±1.0419.43±0.6658.71±5.4065.66±4.1128.78±3.2235.59±2.09168.29±5.55241.50±22.18 5719.98±1.1519.54±0.4959.02±6.7169.02±6.0829.12±4.0341.04±3.11169.03±6.12279.24±12.06 0.7301.0100.2713.4570.49810.9810.67611.286 0.4670.3150.7860.0010.6200.0000.5000.000對照組實驗組t值P值護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后

2.3 兩組患者護理前后NRS2002評分和WHOQOL-BREF評分的比較

護理前比較，對照組和實驗組NRS2002評分和WHOQOL-BREF評分的組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.01）。護理后比較，實驗組NRS2002評分低于對照組、實驗組WHOQOL-BREF評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。護理后相比護理前，對照組和試驗組NRS2002評分均有降低、而WHOQOL-BREF評分均有增加，組內差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表4。

表4 兩組患者護理前后NRS2002評分和WHOQOL-BREF評分的比較（±s,分）

表4 兩組患者護理前后NRS2002評分和WHOQOL-BREF評分的比較（±s,分）

注：對照組護理前后比較，tNRS2002評分=7.070，P=0.000，tWHOQOL-BREF評分=11.995，P=0.000；實驗組護理前后比較，tNRS2002評分=13.184，P=0.000，tWHOQOL-BREF評分=14.793，P=0.000。

組別對照組實驗組t值P值例數（n）57 57護理前3.52±0.47 3.62±0.39 1.236 0.219護理后3.03±0.23 2.75±0.31 5.478 0.000護理前2.75±0.62 2.81±0.54 0.551 0.583護理前2.75±0.62 2.81±0.54 0.551 0.583 NRS2002評分 WHOQOL-BREF評分

3 討論

圍術期開展積極、恰當的營養(yǎng)支持有助于調控手術患者的病生狀態(tài)，從而為疾病康復營造良好的外在環(huán)境。心臟瓣膜置換手術患者病情往往相對嚴重，病程遷延而極易導致營養(yǎng)風險的并存，通過采取針對性干預來解除既有風險，并實施效果確切的管理方式將有助于改善患者的營養(yǎng)狀況[10]。根據現有調查數據可知，風濕性二尖瓣重度狹窄患者廣泛存在不同程度的營養(yǎng)風險，其營養(yǎng)風險的發(fā)生率超過52.50%[11-12]。該狀況持續(xù)存在將影響患者的情緒或睡眠現狀，進而導致食欲或攝食的改變，最終導致多種不良后果的發(fā)生[13]。

本研究數據顯示，護理后相比護理前，兩組患者三項營養(yǎng)相關生化指標的含量均有不同程度的改善，組內差異有統(tǒng)計學意義，說明無論通過何種護理方案，只要涉及到了營養(yǎng)護理的相關措施，均能不同程度改善患者的營養(yǎng)狀況。心臟瓣膜置換手術患者雖然進行的是心血管系統(tǒng)手術操作，但由于手術之前患者遭受了長期的病痛折磨，該疾病類似于慢性消耗性疾病，患者的營養(yǎng)狀況普遍較差[14-15]。從營養(yǎng)層面給予合適的護理措施，一方面可以增強患者免疫功能，另一方面可以增強體能儲備，最終均會受益于疾病的康復過程。組間比較護理后三項指標的具體含量，發(fā)現實驗組患者三項指標含量均顯著高于對照組，進一步驗證了實驗組護理方法的有效性和針對性，由于加強了飲食營養(yǎng)方案，患者的營養(yǎng)改善程度也相對更好，這種短期效果長期施加影響，可能會影響患者整體病程或住院時間[16]，但是本研究尚未對患者住院時間相關數據進行記錄，后續(xù)研究仍需進一步探究其深遠影響。深層次分析實驗組護理措施的優(yōu)越性，可能與實驗組護理模式在緊急狀態(tài)下盡可能為患者提供了必須營養(yǎng)物質，從而利于患者機體器官發(fā)揮正常功能，并適當保持了呼吸肌的肌力、改善了呼吸功能，并最終為心臟提供了充足氧氣供應有關[17-18]。總體來說，營養(yǎng)狀況改善并非單純受益于心臟功能，其對患者全身肌肉的功能均有促進作用。同時，實驗組患者在制定營養(yǎng)支持方案過程中，將其日均總能量的攝入設定在8-12 MJ，能保障患者消化系統(tǒng)處于正常吸收能力之內，同時滿足患者身體功能正常開展的必須需求[19-20]。由于手術患者的手術操作對其整體功能造成了應激作用，其體內短時間內將處于超高代謝狀態(tài)，促使身體出現短期的負氮平衡，因此能量攝入的數量、形式、硬度等均應根據患者恢復狀態(tài)進行適當調整[21-22]。早期旨在促使傷口的愈合，則應該補充足夠蛋白質的攝入，后期則應綜合考慮攝入總能量及患者康復鍛煉額外造成的能量消耗情況。

數據還顯示，護理后的實驗組其營養(yǎng)風險顯著低于對照組，而生活質量明顯高于對照組。實驗組患者護理風險的降低有助于控制因營養(yǎng)不良而帶來的各類風險或安全事件，但是本研究也沒有對臨床并發(fā)癥進行具體記錄，其深層次影響仍有待進一步探究。但是實驗組患者生活質量的顯著改善，充分說明營養(yǎng)層面進行針對性強化和護理干預，不僅會受益于患者身體機能或營養(yǎng)狀況，更會在生活質量這個整體層面上發(fā)揮較大功效[23-24]。具體分析患者生活質量提升的內部原因，可能與其軀體主要肌肉或臟器供能及功能均得到顯著恢復，因而能支撐軀體在自由條件下獨立行使或完成各項動作有關。