蔣 俊，葉元滋，張東成，汪 浩，權(quán)循鳳，童鑄廷

鼻咽癌是起源于鼻咽部黏膜的上皮性癌，是我國(guó)最常見的頭頸部惡性腫瘤。由于鼻咽癌位置特殊，具有隱蔽性，導(dǎo)致診斷困難[1]。放療是治療非轉(zhuǎn)移性鼻咽癌首選方法，約15%的鼻咽癌患者放療后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[2]。如何篩選有效預(yù)測(cè)放療療效的因子，成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)之一。與機(jī)體炎癥反應(yīng)相關(guān)的標(biāo)志物，如衍生中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(d-NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)以及纖維蛋白原與前白蛋白比值(FPR)等，被證實(shí)與多種惡性腫瘤的預(yù)后相關(guān)[3]。本文旨在探討d-NLR、PLR、FPR與鼻咽癌臨床病理特征的關(guān)系及療效，為臨床與病理醫(yī)師提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2020年1月～2022年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科收治的50例鼻咽癌患者。其中男性36例，女性14例；年齡21～72歲；TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期40例，Ⅳ期5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)鼻咽部MRI或CT診斷為鼻咽癌，并經(jīng)鼻咽鏡等明確為鼻咽癌患者；(2)臨床資料完整；(3)KPS評(píng)分≥70分；(4)明確無放療禁忌癥。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2 外周血指標(biāo)所有患者在取血前均無明顯感染征象，且外周血液標(biāo)本均來自患者放療前半個(gè)月內(nèi)的常規(guī)檢查。其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的差值除以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)得出d-NLR，血小板計(jì)數(shù)除以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)得出PLR，纖維蛋白原數(shù)值除以前白蛋白數(shù)值得出FPR。

1.3 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色。所有切片均經(jīng)兩位高年資病理醫(yī)師采用雙盲法閱片。采用原位雜交法檢測(cè)EBER。

1.4 治療鼻咽癌患者均施行適形調(diào)強(qiáng)放射治療。鼻咽大體腫瘤病灶PGTVnx處方劑量為69.96～74 Gy，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)PGTVnd處方劑量為66～69.96 Gy。計(jì)劃靶區(qū)PTV1處方劑量為60 Gy，PTV2處方劑量為54 Gy。

1.5 療效評(píng)價(jià)參照RECTST實(shí)體瘤標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解(complete remission,CR)、部分緩解(partial response,PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)、疾病進(jìn)展(progressive disease,PD)。治療有效包括CR+PR。近期療效的觀察時(shí)間從放療第1天至放療結(jié)束后4周。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)角化性鱗癌11例，可見角化和細(xì)胞間橋，間質(zhì)中可見促纖維結(jié)締組織反應(yīng)(圖1A)。非角化性癌39例，其中分化型12例，無角化，相互連接的條索狀生長(zhǎng)方式，類似于移行細(xì)胞尿路上皮癌(圖1B)；未分化型27例，無角化，合體細(xì)胞生長(zhǎng)方式，核圓形伴嗜酸性核仁，有非腫瘤性淋巴細(xì)胞成分(圖1C)。

圖1 鼻咽組織病理類型及EBER檢測(cè)：A.角化性鱗癌：可見角化和細(xì)胞間橋，間質(zhì)中可見促纖維結(jié)締組織反應(yīng)；B.非角化性癌(分化型)：無角化，相互連接的條索狀生長(zhǎng)方式，類似于移行細(xì)胞尿路上皮癌形態(tài)；C.非角化性癌(未分化型)：無角化，合體細(xì)胞生長(zhǎng)方式，核圓形伴突出的嗜酸性核仁，有明顯的非腫瘤性淋巴細(xì)胞成分

2.2 原位雜交檢測(cè)鼻咽癌患者EB病毒染色定位于細(xì)胞核，EBER顯色原位雜交檢測(cè)陽性(圖2)。

2.3 ROC曲線分析本組患者放療后4周進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治療有效者38例，其中CR者15例，PR者23例；治療無效者12例，其中SD者12例，PD者0例。設(shè)置近期療效為狀態(tài)變量，d-NLR、PLR、FPR為檢驗(yàn)變量，做出對(duì)應(yīng)d-NLR、PLR、FPR與近期療效的ROC曲線。本組d-NLR的AUC為0.825，對(duì)應(yīng)的截?cái)帱c(diǎn)值為1.632(P=0.001)；PLR的AUC為0.892，對(duì)應(yīng)的截?cái)帱c(diǎn)值為187.322(P<0.001)；FPR的AUC為0.826，對(duì)應(yīng)的截?cái)帱c(diǎn)值為17.384(P=0.001，圖3)。根據(jù)截?cái)帱c(diǎn)值將d-NLR分為高值組(d-NLR>1.632)與低值組(d-NLR<1.632)，將PLR分為高值組(PLR>187.322)與低值組(PLR<187.322),將FPR分為高值組(FPR>17.384)與低值組(FPR<17.384)。進(jìn)一步分析得出高d-NLR組、高PLR組的腫瘤細(xì)胞分化程度越低，惡性程度越高，分期更晚，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 鼻咽癌中d-NLR、PLR、FPR與臨床病理特征的關(guān)系[n(%)]

圖3 d-NLR(A)、PLR(B)與近期療效的ROC曲線

2.4 Logistic回歸分析采用二項(xiàng)分類Logistic 回歸分析，以患者年齡、性別、病理類型、d-NLR、PLR、FPR為自變量，以近期療效為因變量(0=SD+PD，1=CR+PR)，結(jié)果顯示：d-NLR(OR=1.064，P<0.001，95%CI：1.023～1.114)和PLR(OR=1.058，P<0.05，95%CI：1.016～1.112)與近期療效相關(guān)，低d-NLR和PLR患者預(yù)后更好。

3 討論

近年，研究者一直致力于尋找特異性的腫瘤標(biāo)志物，以建立腫瘤的早期診斷和預(yù)后判斷價(jià)值[4]。研究表明一些與炎癥反應(yīng)相關(guān)的因子被認(rèn)為在癌變和腫瘤進(jìn)展中至關(guān)重要，特別是由腫瘤細(xì)胞本身通過致癌基因的激活和腫瘤抑制因子的失活而誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)[5]。炎癥細(xì)胞不僅有助于癌細(xì)胞的增殖、存活和腫瘤血管的生成，而且它們似乎也改變了適應(yīng)性免疫反應(yīng)和對(duì)放、化療的反應(yīng)[6]。

NLR作為測(cè)量外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之間動(dòng)態(tài)平衡的細(xì)胞學(xué)指標(biāo)，基線NLR升高被認(rèn)為是各種類型癌癥預(yù)后不佳的獨(dú)立預(yù)后因素[7]。近年來，基于NLR衍生的d-NLR逐漸受到關(guān)注。d-NLR為白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)差值除以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，綜合了外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的特點(diǎn)，可全面反映免疫與炎癥的平衡狀態(tài)，被認(rèn)為是NLR的合理近似指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，d-NLR在一些實(shí)體腫瘤類型中與NLR具有相似的預(yù)后價(jià)值，并在某些特定類型實(shí)體瘤中發(fā)現(xiàn)獨(dú)特的預(yù)測(cè)作用。徐彪等[8]研究表明，高水平d-NLR的非小細(xì)胞肺癌患者病死率高于低水平dNLR者，可以作為評(píng)估非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)后重要的預(yù)后指標(biāo)。血小板也可產(chǎn)生炎癥因子和趨化因子。PLR也是反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)和預(yù)測(cè)惡性腫瘤預(yù)后的指標(biāo)。李敏等[9]研究表明，對(duì)于局限期小細(xì)胞肺癌患者放療前低PLR值在放療中獲益更多，但放療后PLR值對(duì)放療療效無明顯預(yù)測(cè)價(jià)值。系統(tǒng)性慢性炎癥可導(dǎo)致外周血免疫細(xì)胞計(jì)數(shù)異常和白蛋白(Alb)、前白蛋白(pre-Alb)和纖維蛋白原(Fib)濃度異常[10]。Fib可促進(jìn)促炎細(xì)胞因子和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的合成，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞惡性增殖，并積聚血管內(nèi)皮，促進(jìn)腫瘤血管生成。Zhang等[11]研究發(fā)現(xiàn)胃癌術(shù)前FPR指標(biāo)高與患者年齡、腫瘤體積、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、TNM分期顯著相關(guān)。單因素分析顯示，F(xiàn)PR高的胃癌患者生存時(shí)間較短。

盡管d-NLR、PLR和FPR在多種惡性腫瘤中的療效評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)方面優(yōu)勢(shì)顯著，但是對(duì)于鼻咽癌的惡性程度、療效評(píng)判及預(yù)后監(jiān)測(cè)等尚未有文獻(xiàn)報(bào)道。本組結(jié)果顯示，放療前高d-NLR組和高PLR組的鼻咽癌細(xì)胞分化程度越低、惡性程度越高，分期更晚?；貧w分析顯示，放療前d-NLR和PLR與近期療效相關(guān)，低d-NLR和PLR患者預(yù)后更好，而放療后相關(guān)指標(biāo)暫未觀察到顯著變化，因此未納入分析。

綜上所述，d-NLR和PLR可能作為預(yù)測(cè)鼻咽癌放療療效的有效指標(biāo)，需積累更多病例進(jìn)一步分析。