祝爽爽，宋 振，侯曉濤，王 林，梁啟銘，羅 蓓，岳書玲

IgA腎病(IgA nephropathy,IgAN)以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為主，伴或不伴補(bǔ)體C3沉積為特征，是我國原發(fā)性腎小球腎炎中最常見的病理類型[1-2]。膜性腎病(membranous nephropathy,MN)是引起成人腎病綜合征最常見的病因，以腎小球基膜上皮下彌漫的免疫復(fù)合物沉積伴基膜不同程度增厚為特點(diǎn)，免疫病理以IgG和C3沿腎小球基膜沉積為主[3-5]。MN與IgAN是兩種不同免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎炎，其臨床表現(xiàn)、病理特征、發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后各不相同，兩種疾病較少發(fā)生于同一患者[6-8]。M型磷脂酶A2受體(PLA2R)和1型血小板反應(yīng)蛋白7A域(THSD7A)作為原發(fā)性膜性腎病最常見的靶抗原，在膜性腎病合并IgAN(membranous nephropathy-IgA nephropathy,MN-IgAN)組織中的表達(dá)尚不清楚。目前，MN-IgAN的臨床病理學(xué)特征及發(fā)病機(jī)制尚未被完全認(rèn)識，既往文獻(xiàn)報(bào)道多為小樣本報(bào)道[6,9-10]，缺乏大樣本研究。本文著重探討MN-IgAN與MN及IgAN中PLA2R和THSD7A的表達(dá)及其與臨床病理特征的關(guān)系，以提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2018年1月～2019年12月廣州金域醫(yī)學(xué)腎臟病理室經(jīng)腎活檢證實(shí)的108例MN-IgAN患者，臨床資料包括患者年齡、性別、鏡檢血尿(RBC>3個(gè)/HP)、尿素氮(BUN)、血肌酐、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白。腎病綜合征定義為：每天大量蛋白尿(≥3.5 g)和低白蛋白血癥(<30 g/L)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)電鏡上皮下電子致密物沉積(圖1)，免疫熒光IgG彌漫性呈顆粒狀沉積于腎小球基膜(圖2A)；(2)電鏡系膜區(qū)電子致密物沉積，免疫熒光IgA彌漫性沉積于腎小球系膜區(qū)呈逗點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀(圖2B)；(3)患者年齡>18歲；(4)腎活檢時(shí)均未長期使用激素或免疫抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝、腫瘤、自身免疫性疾病等所致的繼發(fā)性MN；(2)患者腎活檢標(biāo)本光鏡下腎小球數(shù)目<8個(gè)；(3)缺乏臨床資料者；(4)長期使用激素或免疫抑制劑者。另收集MN及IgAN患者各60例作為對照。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)廣州金域醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

圖1 MN-IgAN患者腎組織電鏡表現(xiàn)：A：系膜區(qū)(黃色箭頭)及上皮下(紅色箭頭)電子致密物沉積；B：為A圖黃色方框區(qū)域，系膜區(qū)(黃色箭頭)及上皮下(紅色箭頭)電子致密物沉積 圖2 MN-IgAN患者腎組織熒光表現(xiàn)：A.IgG沿毛細(xì)血管襻呈顆粒狀；B.IgA沿系膜區(qū)呈團(tuán)塊狀沉積

1.2 方法新鮮冷凍組織3～4 μm厚切片，經(jīng)丙酮固定；一抗：兔抗人PLA2R多克隆抗體(稀釋比1 ∶100，Sigma公司)；鼠抗人THSD7A單克隆抗體(稀釋比1 ∶100，Sigma公司)。孵育約1.5 h，PBS沖洗3次，甩干后加二抗：FITC標(biāo)記的豬抗兔IgG(DAKO公司)；FITC標(biāo)記的兔抗鼠IgG(DAKO公司)，孵育50 min，PBS沖洗3次，封固。熒光顯微鏡下觀察、拍攝。

石蠟切片：烤片，脫蠟，38 ℃水浴箱蛋白酶K(1 ∶20)消化30 min，余加抗體步驟同冷凍切片。根據(jù)熒光強(qiáng)度劃分為(-)、(±)、(+)、()、()。腎活檢標(biāo)本經(jīng)兩位病理醫(yī)師采用雙盲法閱片，不一致者需共同診斷。

1.3 病理分級

1.3.1牛津分類 MN-IgAN及IgAN患者進(jìn)行牛津分類[11]標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)皮細(xì)胞增生(E)：E1和E0；(2)節(jié)段性硬化或粘連：S0和S1；(3)腎小管萎縮和(或)間質(zhì)纖維化(T)：T0(0～25%)，T1(26%～50%)，T2(>50%)；(4)細(xì)胞或細(xì)胞纖維性新月體(C)：C0(無新月體)，C1(<25%)，C2(≥25%)。

1.3.2Ehrenreich-Churg分期 MN-IgAN及MN病例進(jìn)行超微結(jié)構(gòu)分期[12]：Ⅰ期：上皮下少量電子致密物沉積，無釘突樣結(jié)構(gòu)形成；Ⅱ期：上皮下多量電子致密物沉積，基膜在電子致密物之間形成釘突樣結(jié)構(gòu)；Ⅲ期：釘突延伸到包圍電子致密物，將沉積物納入腎小球毛細(xì)血管壁；Ⅳ期：不同部位電子致密物溶解吸收，使基膜呈不規(guī)則蟲蝕狀。

2 結(jié)果

2.1 各組腎病的臨床特征MN-IgAN組患者年齡(47.63±12.11)歲，59例男性，49例女性；73.6%患者表現(xiàn)為腎病綜合征，血肌酐(71.87±26.61) μmol/L。與IgAN組相比，MN-IgAN組患者年齡高、BUN及血肌酐低、腎病綜合征比例高(P<0.05)；IgAN組和MN-IgAN組的患者性別、血尿等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與MN組相比，MN-IgAN組血尿者多，血清白蛋白高(P<0.05)；MN組和MN-IgAN組的患者年齡、性別、腎病綜合征比例、血肌酐、24 h尿蛋白等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 MN-IgAN、IgAN及MN患者的臨床特征

2.2 MN-IgAN的病理特征MN-IgAN組患者光鏡下有100例可見釘突樣結(jié)構(gòu)(圖3)，3例可見內(nèi)皮細(xì)胞增生，25例有節(jié)段性硬化或球囊粘連，4例可見新月體形成。MN-IgAN組電鏡分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期者分別有8、80、20及0例。MN組中電鏡分期：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期者分別有4、49、7及0例，MN-IgAN組和MN組的電鏡分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.472)。MN-IgAN組牛津分類E、S、T及C評分均比IgAN組低(P<0.05，表2)。

表2 MN-IgAN及IgAN的牛津分類[n(%)]

圖3 MN-IgAN患者腎組織光鏡表現(xiàn)：PASM染色可見腎小球基膜增厚，釘突樣結(jié)構(gòu)形成

2.3 MN-IgAN中PLA2R、THSD7A的表達(dá)在108例MN-IgAN患者中，有92例可見PLA2R沿腎小球毛細(xì)血管襻呈細(xì)顆粒狀沉積(圖4A)。PLA2R在MN-IgAN中的陽性率為85.2%，PLA2R在MN組中的陽性率為86.7%，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.793)。108例MN-IgAN患者有88例(包含16例PLA2R陰性者)行THSD7A檢查，2例THSD7A弱陽性(圖4B)，且2例中PLA2R均陽性。

2.4 MN-IgAN組中PLA2R陽性與陰性患者對比分析108例MN-IgAN組中PLA2R陽性者92例，年齡(48.00±12.34)歲，56例男性，36例女性；76.7%患者表現(xiàn)為腎病綜合征，血肌酐(73.49±27.24) μmol/L。與PLA2R陰性者相比，PLA2R陽性者男性比例較高(P=0.002)，其余臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 MN-IgAN組中 PLA2R陽性與陰性的比較

2.5 MN-IgAN中IgG亞型的表達(dá)108例MN-IgAN中，75例行IgG亞型染色，另有25例行IgG1及IgG4染色。IgG各亞型中IgG4陽性率最高(95%)(圖4C)，其次為IgG1(83%)、IgG2(46.7%)及IgG3(41.3%)(表4)。

表4 MN-IgAN患者IgG亞型的表達(dá)[n(%)]

3 討論

本組108例MN-IgAN患者平均年齡(47.63±12.11)歲，59例為男性，49例為女性；73.6%患者表現(xiàn)為腎病綜合征，電鏡下病理分期以Ⅱ期為主，PLA2R陽性率為85.2%，患者多以IgG4亞型為主。臨床表現(xiàn)及電鏡下病理分期與MN相似，牛津分類評分比IgAN低。

IgAN臨床表現(xiàn)差異較大，可以從孤立性鏡檢血尿至終末期腎臟病，以血尿、蛋白尿較常見，較少表現(xiàn)為腎病綜合征[13]，本組中IgAN對照組腎病綜合征患者僅占5%。然而，MN臨床上以腎病綜合征為主要表現(xiàn)。既往文獻(xiàn)報(bào)道MN-IgAN患者的臨床資料顯示，患者平均年齡約40歲，60%表現(xiàn)為腎病綜合征，多數(shù)患者可出現(xiàn)鏡檢血尿，腎功能基本正常[6,8-9]。本組108例患者的臨床表現(xiàn)與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似，MN-IgAN組病理分期以Ⅱ期為主，與陳嘉等[14]報(bào)道一致。本組牛津分類發(fā)現(xiàn)MN-IgAN組E、S、T及C評分均比IgAN低，與Chen等報(bào)道一致。

目前，關(guān)于MN-IgAN中MN與IgAN出現(xiàn)的先后順序尚不清楚[8]。Miyazaki等[15]報(bào)道1例MN患者，14年后重復(fù)活檢診斷為MN-IgAN。Frasca等[16]報(bào)道1例IgAN患者，7年后突發(fā)腎病綜合征，重復(fù)活檢提示為MN，表明兩種腎炎在同一患者中可以相繼出現(xiàn)。本組在病理診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)了MN-IgAN這一現(xiàn)象，由于IgAN起病較隱匿，先出現(xiàn)較輕的IgAN再疊加MN，還是兩種疾病一同出現(xiàn)？目前尚不清楚。

2009年，Beck等[17]提出PLA2R為原發(fā)性MN的靶抗原，其陽性率為70%～80%[18]。腎組織中PLA2R的表達(dá)可以幫助鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性MN[19-20]。Chen等[8]檢測MN-IgAN患者血清抗-PLA2R抗體，結(jié)果提示MN-IgAN組血清陽性率明顯低于MN組。Chen等認(rèn)為MN-IgAN與MN發(fā)病機(jī)制不同。Hu等[9]報(bào)道9例MN-IgAN血清抗PLA2R抗體及腎組織中PLA2R抗原均陽性。本組MN-IgAN患者腎組織中PLA2R的陽性率與MN組相似，以IgG4亞型為主，提示MN-IgAN可能是原發(fā)性MN疊加IgAN。本組結(jié)果與Chen等[8]報(bào)道不一致，分析其原因可能為：(1)本組檢測腎組織的PLA2R，Chen等檢測循環(huán)中抗-PLA2R抗體；既往關(guān)于MN腎組織及血清抗PLA2R抗體的研究表明，腎組織陽性率高于血清[21-22]；(2)Chen等報(bào)道26例患者有5例既往感染HBV，3例ANA陽性及1例SMA陽性。既往HBV感染或ANA陽性，可能為繼發(fā)性腎炎的隱匿期或潛伏期；本實(shí)驗(yàn)排除了HBV感染及自身抗體陽性患者。此外，本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)2例THSD7A及PLA2R雙陽性患者，表明自身免疫反應(yīng)針對PLA2R和THSD7A抗原可以發(fā)生于同一患者，也提示針對這兩種抗原的雙重激活參與免疫復(fù)合物的形成。

本實(shí)驗(yàn)尚有一定局限性：(1)未檢測循環(huán)中抗-PLA2R抗體及抗-THSD7A抗體；(2)未檢測血清Gd-IgA1分子及腎組織KM55染色；(3)實(shí)驗(yàn)為橫斷面研究，未能進(jìn)一步隨訪觀察MN-IgAN患者對治療的反應(yīng)及預(yù)后。

綜上所述，MN-IgAN患者臨床表現(xiàn)及病理分期與MN相似，牛津分類評分低于IgAN。MN-IgAN中PLA2R的陽性率為85.2%，且以IgG4亞型為主。MN-IgAN可能是原發(fā)性MN疊加較輕的IgA腎病的特殊亞型。