楊 靜，張龍宵，李云霞，于文娟，張 偉，蔣艷霞，李玉軍

乳頭狀腎細胞癌(papillary renal cell carcinoma,PRCC)是僅次于腎透明細胞癌的第二大常見腎細胞癌，占腎癌的15%～20%[1]。1997年，Delahunt和Eble根據(jù)癌細胞形態(tài)特點將PRCC分為兩型[2]，Ⅱ型比Ⅰ型預后差[3]。然而，Saleeb等[4]研究發(fā)現(xiàn)，多達50%的PRCC并不能完全符合上述分型，不同作者給予不同的名稱，如嗜酸細胞型、透明細胞型、實性型、Warthin瘤樣型等。2012年Petersoon等[5]首次描述2例具有特殊形態(tài)特征的腎細胞癌，稱為“雙相型鱗樣腺泡狀腎細胞癌(biphasic squamoid alveolar renal cell carcinoma,BSARCC)”。2018年Trpkov等[6]進一步研究發(fā)現(xiàn)，該類型腎癌形態(tài)學上并沒有真正鱗狀分化的證據(jù)(無角化或細胞間橋)，免疫組化標記鱗狀細胞均不表達p63和CK5/6，為避免術語上的混淆，建議將該類型的腎細胞癌命名為雙相型乳頭狀腎細胞癌(biphasic papillary renal cell carcinoma,BPRCC)。本文著重探討B(tài)PRCC的臨床病理特征、分子遺傳學特點和預后，旨在提高臨床與病理醫(yī)師對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010～2020年青島大學附屬醫(yī)院和海軍第九七一醫(yī)院病理診斷的乳頭狀腎癌372例，經(jīng)兩位以上高年資病理醫(yī)師在多人共覽顯微鏡下對HE及免疫組化切片進行復診，最終篩選6例BPRCC。6例BPRCC中男性4例，女性2例；年齡32～67歲，中位年齡58歲，平均55歲；腫瘤直徑1.4～6.5 cm，平均3.0 cm。4例患者系體檢發(fā)現(xiàn)(7天～1年)，2例患者分別因腰痛和血尿就診。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 6例標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、4 μm厚切片，行HE和免疫組化EnVision法染色，光鏡下觀察。免疫組化在Roche公司的BenchMark XT全自動免疫組化機上進行染色，操作步驟按羅氏診斷優(yōu)化程序進行。抗體包括vimentin、EMA、CK7、CA9、CD10、P504s、CD117、RCC、p63、CK(34βE12)、Cyclin D1、HMB-45、Melan A、WT-1、GATA3和BRAF V600E，均購自福州邁新公司。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

1.2.2FISH 本組4例行FISH檢測，染色體7(D7Z1)探針(CEP 7)、染色體17(D17Z1)探針(CEP 17)和染色體Y(DYZ3)探針(CEP Y)，均購自上海雅培公司。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。CEP 7、CEP 17由Spectrum Green標記，熒光顯微鏡下可見綠色信號，CEP Y由Spectrum Orange標記，熒光顯微鏡下可見橘色信號。高倍鏡下選取單個不重疊的細胞核用于計數(shù)，每個樣本至少計數(shù)100個細胞核，當>15%的腫瘤細胞出現(xiàn)3個或3個以上綠色信號時，判讀為第7、17號染色體三倍體。

2 結果

2.1 臨床特點6例BPRCC發(fā)病部位：右腎5例，左腎1例。CT掃描多表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)類圓形稍高或低密度影，邊界清，增強掃描4例有不同程度強化(圖1)，1例局部突出于腎輪廓外。依據(jù)WHO(2016)腎細胞癌TNM分期進行病理分期：6例均為pT1期(5例pT1a期、1例pT1b期)。5例行腎部分切除術，1例行根治性腎切除術。6例患者采用電話隨訪，隨訪時間3～66個月，術后未進行其他任何治療，未見復發(fā)或轉移(表1)。

表1 6例雙相型乳頭狀腎細胞癌的臨床特點

圖1 CT示：右腎腎實質(zhì)內(nèi)類圓形稍高密度影，邊界清

2.2 病理檢查眼觀：腫瘤呈結節(jié)狀，邊界清楚，灰白、灰黃色，質(zhì)軟，細膩。鏡檢：瘤組織邊界清楚，2例有較厚的纖維性假包膜，4例無包膜與周圍腎組織連接，其中3例呈多灶性侵及腎實質(zhì)。所有病例均可見大小不等、形態(tài)不同的兩種瘤細胞，以小細胞成分為主，組織學上大細胞呈單個或小簇狀(3～5個大細胞)，位于小細胞構成的腺泡中央為其突出特點(圖2)。大細胞胞質(zhì)豐富嗜酸性，邊界不清，核圓形，核仁可見(WHO/ISUP核分級3級)，4例大細胞胞質(zhì)內(nèi)可見程度不等的吞飲現(xiàn)象(圖3)，1例大細胞呈片、團狀及微結節(jié)狀排列(圖4)。小細胞胞質(zhì)稀少、嗜堿性或雙嗜性，核小圓形，核分級1～2級，呈腺泡狀(6例)、緊密的小管狀(5例)、實性(2例)或乳頭狀(3例)排列，1例胞質(zhì)淺染泡沫樣(圖5)，1例瘤組織邊緣見典型乳頭狀癌結構，4例間質(zhì)有灶狀泡沫樣巨噬細胞聚集，3例有少量砂粒體。所有病例均未見壞死、血管浸潤、腔靜脈癌栓、腎上腺侵犯、肉瘤樣分化以及轉移。

圖2 瘤組織構成于大量腎小球樣結構 圖3 大細胞胞質(zhì)嗜酸，核圓形，核仁可見，有程度不等的吞飲現(xiàn)象 圖4 大細胞呈微結節(jié)狀，小細胞呈緊密的小管狀排列 圖5 小細胞泡沫樣 圖6 大小兩種瘤細胞中CK7均呈彌漫強陽性，EnVision法 圖7 大小兩種瘤細胞中P504s均呈陽性，EnVision法 圖8 Cyclin D1僅在大細胞中陽性，EnVision法 圖9 RCC在小細胞中陽性，在大細胞中陰性，EnVision法 圖10 7號染色體呈三倍體改變，F(xiàn)ISH檢測

2.3 免疫表型大、小兩種瘤細胞vimentin、EMA、CK7(圖6)和P504s(圖7)均呈彌漫強陽性，CD10、CA9、CD117、WT-1、GATA3、p63、CK(34βE12)、HMB-45、Melan A、WT-1和BRAF V600E均呈陰性；Cyclin D1(圖8)僅在大細胞(6/6)中呈陽性，RCC(圖9)僅在小細胞(4/6)中呈陽性；Ki-67增殖指數(shù)在較大的細胞中為1%～20%，在小細胞中≤1%。

2.4 FISH檢測4例BPRCC中有3例檢測到(75%)7號染色體三體(圖10)，1例(25%)存在17號染色體三體；3例男性患者中有2例(67%)存在Y染色體缺失。

3 討論

BPRCC是一種新近認識的罕見腎細胞癌，截止目前國外文獻報道91例，國內(nèi)僅見2例個案報道[7-8]。組織學上被描述為大小不等的兩種細胞群以鱗樣腺泡狀生長和形成腎小球樣結構為主要特征[5,9]。

文獻報道[6,9]兩宗高齡患者，平均年齡分別為62、55歲，以男性略多見。本組6例患者平均年齡55歲，男性4例，女性2例；4例為體檢發(fā)現(xiàn)，2例因腰痛和血尿就診，與文獻報道基本一致[5-6]。Trpkov等[6]報道，約30%(8/25)的BPRCC表現(xiàn)為多灶性，本組6例均為單側單灶發(fā)生，可能與病例數(shù)相對較少有關。

本組6例均可見高核級嗜酸性瘤細胞，單個或簇狀位于胞質(zhì)稀少嗜堿性小細胞構成的腺泡腔內(nèi)，形成特征性的腎小球樣結構，占比多少不等(2%～95%)。國內(nèi)戶燕姣等[7]首次報道1例BPRCC，并依據(jù)其獨特形態(tài)命名為“伴腎小球樣結構的乳頭狀腎癌”。近年研究顯示，雙相型形態(tài)除腎小球樣結構外大細胞也可呈實性片、團狀或微結節(jié)狀排列，與腺泡或小管狀排列的小細胞混雜存在[10]，支持BPRCC生長方式的多樣性。盡管乳頭狀結構是經(jīng)典型PRCC的突出形態(tài)特點，但BPRCC往往沒有或僅見小灶狀乳頭狀結構，Petersson等[5]報道2例BPRCC中僅1例顯示比例極小的乳頭狀結構(≤2%)。本組有4例(4/6)乳頭狀結構占3%～60%，2例(2/6)無明顯乳頭狀結構，支持該類型腎細胞癌是一種以實性生長方式為主、并伴雙相細胞形態(tài)的腎癌。文獻報道[5-6,9]，大多數(shù)BPRCC均可見大細胞吞噬中性粒細胞、淋巴細胞或細胞碎片的現(xiàn)象(伸入運動或吞飲現(xiàn)象)，其臨床意義尚不清楚。本組有4例(4/6)標本僅個別細胞可見伸入運動或吞飲現(xiàn)象，因此其不能作為該腫瘤的特征性改變。與經(jīng)典型PRCC一致，BPRCC瘤組織間質(zhì)內(nèi)泡沫細胞較常見[5]，4例可見多灶性泡沫細胞聚集，對該類型的腎細胞癌診斷具有重要提示作用。

多個文獻表明，BPRCC大小不等瘤細胞vimentin、EMA、CK7、AMACR、和PAX-8均呈彌漫強陽性[6,11]。p63和CK(34βE12)在具有鱗樣形態(tài)的大細胞中陰性，提示大細胞并非真正的鱗狀分化。Cyclin D1僅出現(xiàn)在較大的細胞中，較大細胞Ki-67增殖指數(shù)明顯高于較小細胞[5-6,9]。此外，本組發(fā)現(xiàn) RCC僅在小細胞(4/6)表達，提示Cyclin D1和RCC可能是BPRCC的獨特免疫組化標志物，有助于鑒別。

研究表明，BPRCC與Ⅰ型PRCC關系密切。Hes等[9]報道21例BSARCC中有10例可見典型PRCC成分；Denize等[12]研究發(fā)現(xiàn)60%(9/15)的BPRCC存在致病性MET基因變異；Chartier等[13]報道的病例顯示BSARCC與典型的Ⅰ型PRCC明顯混雜在一起，為BPRCC與Ⅰ型PRCC關系密切的觀點提供了有力證據(jù)。本組有1例瘤組織邊緣可見小片狀典型Ⅰ型PRCC區(qū)，與Trpkov等[6]報道相似，大小不等、形態(tài)不同的兩種細胞群以及免疫組化表達的差異，提示兩類腫瘤細胞可能處于不同增殖、分化階段，大細胞可能為Ⅰ型PRCC基礎上的高級別轉化。

分子遺傳學：BPRCC往往具有PRCC的遺傳學特征，表現(xiàn)為7、17號染色體三體或Y染色體缺失。Hes等[9]報道11例均存在7、17號染色體擴增，4例男性患者出現(xiàn)Y染色體丟失。Denize等[12]發(fā)現(xiàn)14例(87.5%)BPRCC存在7號染色體三體。本組4例行FISH檢測結果表明，均存在7號(3/4)或17號(1/4)染色體三體，而2例男性存在Y染色體缺失，進一步支持該腫瘤屬于PRCC的亞型。

BPRCC往往由于缺乏典型的乳頭狀結構極易誤診為其他良惡性腎腫瘤，需進行鑒別診斷。(1)后腎腺瘤：缺乏典型的雙相形態(tài)，呈小腺泡狀或實性生長，免疫組化標記CK7、AMACR、EMA均陰性，而WT-1陽性。(2)黏液樣小管狀和梭形細胞癌：本組6例中有4例可見多少不一的緊密小管狀結構，易誤診為黏液樣小管狀和梭形細胞癌。但BPRCC往往存在腎小球樣結構，而無梭形細胞及黏液樣間質(zhì)。作者認為大小細胞雙相型分化、腎小球樣或微結節(jié)狀結構，以及Cyclin D1、RCC選擇性免疫組化著色有助于該腫瘤的診斷。FISH檢測7、17號和Y染色體異常對BPRCC的確診具有重要輔助作用。

文獻報道BPRCC絕大多數(shù)是低分期(pT1期)和惰性，多具有良好的臨床病程，但少數(shù)病例也可表現(xiàn)為侵襲性的生物學行為。Ulamec等[11]報道10例BPRCC中有9例為pT1期，1例(pT3期)出現(xiàn)腎被膜浸潤并侵犯腎周脂肪，術后8年復發(fā)。Hes等[9]對14例BPRCC隨訪1～96個月，5例出現(xiàn)擴散轉移，其中3例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結和雙側肺轉移并帶瘤存活(6～24個月)，2例分別于術后29和45個月死于廣泛轉移，提示部分BPRCC具有侵襲性。Trpkov等[6]報道28例BPRCC中有23例獲隨訪，1例術后8年出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，1例術后54個月死亡。本組4例BPRCC的TNM分期均為Ⅰ期，腫瘤較小，術后未行任何治療，隨訪3～66個月，患者均無瘤存活，較支持該類型腎癌具有惰性的生物學行為。

綜上所述，BPRCC是具有獨特形態(tài)學特征的罕見PRCC亞型，以存在大小不等的兩種細胞群、呈腎小球樣、微結節(jié)狀排列為特征，Cyclin D1和RCC選擇性免疫組化染色對該類型腎癌的診斷具有重要提示作用，大小細胞可能是處于不同增殖、分化階段的瘤細胞，絕大多數(shù)病例表現(xiàn)為低分期和惰性，預后良好。