易瀾珠 程國玲 李富慧

南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四病區(qū) 473000

缺血性腦卒中是腦卒中的主要類型，患者腦組織因血液供應(yīng)減少，甚至中斷而出現(xiàn)缺血、缺氧，腦細(xì)胞變性、凋亡而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。隨著發(fā)病率的上升，缺血性腦卒中已經(jīng)成為中老年群體致死和致殘的主要病因〔1〕。高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致全身血管病變，加速動脈硬化的進程。因此，研究普遍認(rèn)為糖尿病可增加缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險〔2〕。臨床研究顯示，血糖波動可加重氧化應(yīng)激損傷，促進動脈粥樣硬化的進程〔3〕。因此，維持血糖的平穩(wěn)對減少并發(fā)癥的發(fā)生有重要的意義。臨床上多以空腹血糖(FPG)、隨機血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)等指標(biāo)評價血糖控制情況，但并不能全面反映患者血糖高峰與低谷的變化情況。目前，有關(guān)糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中患者血糖波動趨勢的研究較少。本研究探討2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中急性期患者血糖波動趨勢及其影響因素，為臨床干預(yù)措施的制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽市中心醫(yī)院2018年1月至2019年8月的2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中急性期患者114例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔4〕以及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔5〕，所有患者均有明確的2型糖尿病病史，并且依據(jù)腦部CT或者MRI的影像學(xué)檢查，結(jié)合患者病史，確診2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中急性期的臨床診斷。所有患者均對本研究知情同意，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物或者患有其他影響糖代謝疾病等其他原因造成血糖波動者；②存在嚴(yán)重感染、急性創(chuàng)傷等其他劇烈應(yīng)激源者；③合并惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等其他嚴(yán)重疾病者；④臨床資料缺失等影響數(shù)據(jù)收集和分析者。回顧性分析所納入患者的相關(guān)資料，其中男63例，女51例；年齡39～89歲，平均(66.91±10.37)歲；糖尿病病程1～28年，平均(7.17±6.31)年；入院FPG為(9.18±3.26)mmol/L，入院HbA1c為(8.28±1.75)%；洼田飲水試驗Ⅰ級62例，Ⅱ級21例，Ⅲ級12例，Ⅳ級4例，Ⅴ級15例；經(jīng)口進食88例，管飼26例(其中持續(xù)泵入14例，定時推注12例)。

1.2 方法

由專人通過查閱患者病歷資料、當(dāng)面訪談等方式，收集患者入院后7 d內(nèi)的各項臨床資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、洼田飲水試驗評估結(jié)果、營養(yǎng)支持方式、實驗室檢查指標(biāo)(血紅蛋白、空腹及三餐前后血糖、HbA1c、白蛋白、總蛋白、甘油三酯、總膽固醇)。資料收集完畢后對數(shù)據(jù)進行整理、分析。評估患者血糖波動情況采用空腹血糖變異系數(shù)(CV-FPG)、血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)、餐后血糖波動幅度(PPGE)。CV-FPG為連續(xù)7 d清晨空腹末梢血糖標(biāo)準(zhǔn)差與平均值之比。SDBG為1 d的空腹及三餐前、三餐后2 h末梢血糖的標(biāo)準(zhǔn)差。PPGE為1 d的三餐后2 h與三餐前血糖差值絕對值的平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

分析2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中急性期患者的血糖波動趨勢。對比不同臨床特征患者的CV-FPG、SDBG、PPGE；通過多元線性回歸分析2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中急性期患者血糖波動趨勢的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中急性期血糖波動趨勢分析

所納入患者入院7 d內(nèi)的CV-FPG為(0.21±0.08)，SDBG為(2.63±0.78)mmol/L，PPGE為(2.96±1.03)mmol/L。重復(fù)測量資料的方差分析顯示，時間因素對SDBG的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而對PPGE的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中急性期血糖波動趨勢分析

2.2 不同臨床特征患者CV-FPG、SDBG、PPGE比較

吞咽障礙、HbA1c、白蛋白、總蛋白是CV-FPG的影響差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；FPG對SDBG的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；吞咽障礙、營養(yǎng)支持方式對PPGE的影響差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 不同臨床特征患者CV-FPG、SDBG、PPGE比較

續(xù)表2 不同臨床特征患者CV-FPG、SDBG、PPGE比較

2.3 2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中急性期患者血糖波動的多元線性回歸分析

多元線性回歸分析顯示，HbA1c升高、白蛋白降低、存在吞咽障礙均是導(dǎo)致CV-FPG升高的危險因素(均P<0.05)；FPG升高是導(dǎo)致SDBG升高的危險因素(P<0.05)；經(jīng)口進食是導(dǎo)致PPGE升高的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中急性期患者血糖波動的多元線性回歸分析

3 討論

糖尿病患者以持續(xù)的高血糖狀態(tài)為主要病理表現(xiàn)，而高糖毒性可通過氧化應(yīng)激損傷、炎癥反應(yīng)損傷等機制，促使動脈粥樣硬化等血管病變的發(fā)生和進展，增加糖尿病相關(guān)血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險〔6-7〕。臨床研究顯示，隨著糖尿病病程的延長，缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險不斷升高。病程超過10年的糖尿病患者，缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險升高3倍以上〔8〕。同時，血糖波動可加劇糖尿病患者的血管內(nèi)皮損傷，增加缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險，還可加重合并急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損癥狀〔9-10〕。相關(guān)研究顯示，合并缺血性腦卒中的糖尿病患者血糖波動較單純糖尿病患者更為明顯〔11〕。因此，了解2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中急性期患者的血糖波動趨勢及其影響因素對臨床干預(yù)措施的制定具有重要指導(dǎo)意義。

在本研究中，時間因素對SDBG的影響有統(tǒng)計學(xué)差異，患者血糖日內(nèi)波動呈先快速后緩慢的下降趨勢，但始終高于正常水平，說明在急性缺血性腦卒中的應(yīng)激源刺激下，糖尿病患者糖脂代謝更容易發(fā)生紊亂，進而加劇血糖的波動。周文銳等〔12〕的研究證實，急性缺血性腦卒中患者血糖波動越大、神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重。因此，對于合并急性缺血性腦卒中的糖尿病患者應(yīng)加強血糖管理，減少血糖波動對患者預(yù)后產(chǎn)生的不良影響。本研究中，HbA1c升高、白蛋白降低、存在吞咽障礙是導(dǎo)致CV-FPG升高的危險因素。HbA1c是評估近幾個月血糖控制情況的重要指標(biāo)，HbA1c的升高說明血糖控制不理想，增加糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。在應(yīng)激狀態(tài)下，垂體-腎上腺皮質(zhì)功能的過度激活，缺血性腦卒中急性期患者機體存在高代謝水平，導(dǎo)致糖脂代謝紊亂，影響胰島的正常功能〔13〕。同時，由于胰島素可調(diào)節(jié)白蛋白的合成，胰島功能下降可導(dǎo)致胰島素分泌不足，進而出現(xiàn)白蛋白合成的降低。吞咽障礙是卒中患者的神經(jīng)功能缺損癥狀之一，吞咽障礙可影響患者經(jīng)口攝取營養(yǎng)的功能，加劇糖尿病患者的血糖波動風(fēng)險。本研究中，F(xiàn)PG升高是導(dǎo)致SDBG升高的危險因素。SDBG是評估患者日內(nèi)血糖波動的指標(biāo)。糖尿病患者在急性缺血性腦卒中的應(yīng)激狀態(tài)下，皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素表達上升，加劇胰島素抵抗，導(dǎo)致患者FPG水平的上升〔14〕。因此，對于FPG水平明顯升高的患者，應(yīng)注意調(diào)整降糖方案，以減少患者的血糖波動幅度。在本研究中，經(jīng)口進食是導(dǎo)致PPGE升高的危險因素。PPGE是評估餐后血糖波動情況的指標(biāo)。相對于定時推注和持續(xù)泵入患者，經(jīng)口進食患者進食食物的種類、數(shù)量具有一定的隨意性，容易造成血糖波動幅度的增大。定時推注和持續(xù)泵入由于進食的種類和數(shù)量較為恒定、有規(guī)律，有利于控制血糖水平的穩(wěn)定。相關(guān)研究也證實，腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于降低卒中、顱腦創(chuàng)傷患者的血糖水平，改善患者機體的代謝狀態(tài)〔15-16〕。

綜上所述，2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中急性期患者血糖日內(nèi)波動趨勢隨時間推移而降低。HbA1c、白蛋白、吞咽功能、空腹血糖和營養(yǎng)支持方式均對患者的血糖波動產(chǎn)生顯著影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突