程梅 王薇薇 賈逸文 劉婷 王婷

合肥市第一人民醫(yī)院 230000

隨早期癌癥篩查及治療技術(shù)不斷改進(jìn)，胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤均得到有效控制，但腫瘤作為生活中負(fù)性事件，可能會給個體及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)〔1〕。相關(guān)研究指出，消化系統(tǒng)腫瘤患者在經(jīng)歷手術(shù)、長程放化療、放化療毒副反應(yīng)等一系列應(yīng)激事件后極易產(chǎn)生焦慮、抑郁、希望水平低下等心理問題，加以臨床療效不確定性、疾病惡化、復(fù)發(fā)等因素影響，可加劇其心理問題，降低希望水平，影響生存質(zhì)量〔2-4〕。希望是人類活動中重要心理特質(zhì)，可反映對未來事物積極預(yù)期，被認(rèn)為是人類應(yīng)對困難的重要人格力量〔5〕。Snyder希望理論以希望水平為框架為患者設(shè)定特定目標(biāo)，有機(jī)結(jié)合路徑思維及動力思維，旨在提高患者希望水平，加速疾病轉(zhuǎn)歸。積極心理干預(yù)以積極心理學(xué)理論為指導(dǎo)，最大限度挖掘利用人自身內(nèi)在的正常潛能，提高人的積極情況、認(rèn)知或行為，消除阻礙道路障礙，順應(yīng)患者內(nèi)部自我實(shí)現(xiàn)力。本研究將Snyder希望理論及積極心理干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用于消化系統(tǒng)腫瘤，探討其對希望水平、心理狀態(tài)的影響，旨在為臨床確定合理心理干預(yù)方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，選取2018年4月至2020年4月我院收治的消化系統(tǒng)腫瘤患者100例，根據(jù)入院順序分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，各50例。兩組患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、消化系統(tǒng)腫瘤類型、受教育程度、付費(fèi)方式、家庭月收入、年齡等資料無明顯差異(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及病理切片檢查確診為消化道惡性腫瘤；年齡18～80歲，性別不限；預(yù)計生存期≥6個月；已接受手術(shù)及化療；無其他臟器管病變；患者家屬知曉并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神疾病，認(rèn)知障礙，溝通交流障礙，伴有嚴(yán)重心腦血管疾??；其他系統(tǒng)惡性腫瘤；臨床資料不完善。

表1 兩組患者臨床資料情況

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)干預(yù)。①病房管理：營造舒適、整潔、安靜病房環(huán)境，溫度控制在25 ℃，濕度控制在60%，注意定時通風(fēng)、消毒；②心理疏導(dǎo)：管床護(hù)士積極主動與患者溝通、交流，鼓勵患者表達(dá)自身想法，給予肢體撫觸、語言安慰，同時做好消化系統(tǒng)腫瘤宣教，消除疾病知識匱乏所致負(fù)面情緒。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 基于對照組給予Snyder希望理論結(jié)合積極心理干預(yù)。(1)建立消化系統(tǒng)腫瘤護(hù)理小組：由主治醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士組成，均具備心理咨詢師證書及5年以上消化系統(tǒng)腫瘤護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，邀請以往開展Snyder希望理論、積極心理干預(yù)的專家學(xué)者進(jìn)行培訓(xùn)，涉及理論內(nèi)容、應(yīng)用方式、護(hù)患溝通技巧等。(2)具體方案及實(shí)施：根據(jù)Snyder希望理論步驟(評估、教育、目標(biāo)、路徑思維、動力思維)實(shí)施積極心理干預(yù)，具體干預(yù)時間為每周五1∶30～16∶30，干預(yù)地點(diǎn)為消化科示教室，每2 w進(jìn)行1次，共6次。①評估(第1次)：通過癥狀自評量表-90(SCL-90)〔6〕、Herth希望量表(HHI)〔7〕、社會支持評定量表(SSRS)〔8〕收集消化系統(tǒng)腫瘤患者心理狀態(tài)、希望水平、社會支持度，結(jié)合病情、病史、用藥史明確患者健康問題，主要為負(fù)面情緒明顯、希望水平及社會支持度低下、疾病認(rèn)知匱乏；②教育(第2次)：責(zé)任護(hù)士向消化系統(tǒng)腫瘤患者介紹Snyder希望理論概念、希望與心理、疾病轉(zhuǎn)歸關(guān)系，使其意識到希望對康復(fù)積極作用，激發(fā)其內(nèi)在動力，時間為30 min，干預(yù)后在消化科自制“心愿墻”留下愿望；③目標(biāo)(第3次)：根據(jù)消化系統(tǒng)腫瘤患者健康問題，責(zé)任護(hù)士與患者及家屬在主治醫(yī)師指導(dǎo)下共同制定心理護(hù)理目標(biāo)，包含近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)等兩個方面，近期目標(biāo)以提高疾病知識、消除負(fù)面情緒為主，遠(yuǎn)期目標(biāo)以提高希望水平及社會支持度為主；④路徑思維(第4次)：向患者發(fā)放“消化系統(tǒng)腫瘤近期/遠(yuǎn)期目標(biāo)”計劃表，規(guī)劃目標(biāo)道路，幫助其尋找現(xiàn)在與未來目標(biāo)的連接，使其參與自我管理，明確個人責(zé)任、職業(yè)貢獻(xiàn)，重建其生活希望，注意要求患者打√處理，計劃表內(nèi)所有目標(biāo)均達(dá)成者，提交給責(zé)任護(hù)士，進(jìn)入下一目標(biāo)，未完成者，調(diào)整計劃表內(nèi)容，幫助其達(dá)成目標(biāo)；⑤動力思維(第5～6次)：承諾策略：當(dāng)患者完成近期/遠(yuǎn)期目標(biāo)時，對其采取獎勵，女生以鮮花、巧克力為主，男生以延長打游戲時間、打保齡球?yàn)橹?；榜樣引?dǎo)：在消化科開展榜樣示范評選活動，樹立榜樣，評選正面榜樣，并將其照片放置宣傳欄，為消化科患者作出榜樣，同時邀請其現(xiàn)身說法，主要分享與希望水平有關(guān)心理措施，鼓勵患者積極提問，相互交流，樹立戰(zhàn)勝疾病信念；快樂因子法：根據(jù)患者家庭、職業(yè)、文化背景、人生閱歷，收集能使患者感到愉快、滿足的人生經(jīng)歷，制作快樂因子手冊，注意交談互動，營造更高層次服務(wù)理念及人文關(guān)懷，時間控制在20～30 min；陽性強(qiáng)化法：針對患者焦慮、抑郁、絕望、社會支持度低等制定評分標(biāo)準(zhǔn)及等級，以焦慮為例，采取0～3分評分法，重度焦慮為0分，中度焦慮為1分，輕度焦慮為2分，正常為3分；每周進(jìn)行評分并公布，根據(jù)相應(yīng)等級當(dāng)場給予獎勵，以生活用品為主；病友交流會：定期開展病友交流會，首先進(jìn)行自我介紹，其次進(jìn)行畫畫、唱歌、寫字、沙盤游戲，增進(jìn)患者之間感情，最后分享治療期間心得體會，以心理變化為主，鼓勵病友間相互溝通交流。兩組連續(xù)3個月，具體步驟見圖1。

圖1 Snyder希望理論結(jié)合積極心理干預(yù)方法

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組干預(yù)前、干預(yù)1個月后、3個月后心理狀態(tài)。應(yīng)用SCL-90量表從焦慮(10個條目)、抑郁(13個條目)、偏執(zhí)(6個條目)、人際敏感(9個條目)等4個維度進(jìn)行評估，采取5級評分制，1～5分依次為沒有、很輕、中度、偏重、嚴(yán)重，分值越高說明心理狀態(tài)越差。②觀察兩組干預(yù)前、干預(yù)1個月后、3個月后希望水平。以HHI量表評價，包含與他人保持親密關(guān)系(4個條目)、對現(xiàn)實(shí)/未來的積極態(tài)度(4個條目)、積極行動(4個條目)等3個維度，采取4級評分法，1～4分依次為非常反對、反對、同意、非常同意，得分越低希望水平越低。③觀察兩組干預(yù)前、干預(yù)1個月后、3個月后社會支持度。應(yīng)用SSRS量表從客觀支持(3個條目，共22分)、主觀支持(4個條目，共32分)、支持利用度(3個條目，共12分)等3個維度評價，得分越高說明社會支持度越高。④觀察兩組干預(yù)前、干預(yù)1個月后、3個月后應(yīng)對方式。應(yīng)用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)〔9〕從屈服(5個條目)、回避(7個條目)、面對(8個條目)等3個維度評價，采取Likert 4級評分法，分值越高說明提示患者采取何種應(yīng)對方式頻率越高。⑤觀察兩組干預(yù)前、干預(yù)1個月后、3個月后生存質(zhì)量。應(yīng)用消化病生存質(zhì)量指數(shù)(GQLI)從心理狀態(tài)、自覺癥狀、社會生活、日常生活等4個維度評估，采取0～4分評分法，分值越高生存質(zhì)量越高。⑥觀察兩組護(hù)理滿意度。以紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)〔10〕評價，包含非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意等5個等級，總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SCL-90評分

干預(yù)前兩組SCL-90評分無顯著差異，干預(yù)1個月后、3個月后實(shí)驗(yàn)組焦慮、抑郁、偏執(zhí)、人際敏感評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SCL-90評分(分，

2.2 兩組患者HHI評分

干預(yù)前兩組HHI評分無顯著差異，干預(yù)1個月后、3個月后實(shí)驗(yàn)組與他人保持親密關(guān)系、積極行動、對現(xiàn)實(shí)/未來的積極態(tài)度評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者HHI評分(分，

2.3 兩組患者SSRS評分

干預(yù)前兩組SSRS評分無顯著差異，干預(yù)1個月后、3個月后實(shí)驗(yàn)組客觀支持、支持利用度、主觀支持評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者SSRS評分(分，

2.4 兩組患者M(jìn)CMQ評分

干預(yù)前兩組MCMQ評分無顯著差異；干預(yù)1個月后、3個月后實(shí)驗(yàn)組面對評分高于對照組，屈服、回避評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者M(jìn)CMQ評分(分，

2.5 兩組患者GQLI評分

干預(yù)前兩組GQLI評分無顯著差異；干預(yù)1個月后、3個月后實(shí)驗(yàn)組心理狀態(tài)評分高于對照組(P<0.05)，日常生活、社會生活、自覺癥狀評分無顯著差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者GQLI評分(分，

2.6 兩組患者護(hù)理滿意度

實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者護(hù)理滿意度〔n(%)〕

3 討論

胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌均為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其發(fā)病率分別居腫瘤發(fā)病的第2、4、6位，約占腫瘤發(fā)病總數(shù)的50%〔11-13〕。目前，消化系統(tǒng)惡性腫瘤的治療以放化療為主，但化療取得效果同時會損傷機(jī)體正常組織，誘發(fā)食欲下降、脫發(fā)、惡心嘔吐等毒副反應(yīng)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生程度不一心理問題，進(jìn)而降低生存質(zhì)量〔14-17〕?？梢姡到y(tǒng)腫瘤的治療不應(yīng)局限于放化療層面，還需加強(qiáng)患者身心干預(yù)，這對提高放化療效果，促進(jìn)預(yù)后改善具有積極意義。

隨科技發(fā)展及人們健康觀念轉(zhuǎn)變，以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的常規(guī)護(hù)理模式已無法適應(yīng)人們對健康需求，以生理-心理-社會為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式得以推廣，如積極心理干預(yù)、Snyder希望理論。吳小秋〔18〕發(fā)現(xiàn)，積極心理學(xué)視角下心理干預(yù)可減輕胃癌患者癌因性疲乏，提高患者希望感；文莎麗等〔19〕指出，基于積極心理學(xué)的動機(jī)性訪談可提高直腸癌結(jié)腸癌造口患者自尊感；王裕玲等將〔20〕Snyder希望理論的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口患者，發(fā)現(xiàn)患者心理狀態(tài)、希望水平、社會適應(yīng)能力均得到明顯改善。本研究顯示，干預(yù)1個月后、3個月后實(shí)驗(yàn)組與他人保持親密關(guān)系、積極行動、對現(xiàn)實(shí)/未來的積極態(tài)度評分高于對照組，可見積極心理干預(yù)、Snyder希望理論可提高消化系統(tǒng)腫瘤患者希望水平。這可能是由于該方法以希望理論為框架為患者設(shè)立個體化目標(biāo)，較常規(guī)護(hù)理而言提高了護(hù)理的目的性；采用路徑思維制定消化系統(tǒng)腫瘤計劃表，可幫助患者尋找現(xiàn)在與未來目標(biāo)間建立連接的路徑，激發(fā)其內(nèi)在力量，配合動力思維，可充分調(diào)動其主觀能動性，提高其希望水平，積極主動參與自我管理過程。希望水平高低與患者心理狀況存在明顯關(guān)聯(lián)，即希望水平越好，應(yīng)對問題能力越強(qiáng)，負(fù)面情緒發(fā)生概率越小〔21-23〕。亦有研究表明，希望水平與癌癥患者應(yīng)對效果呈正相關(guān)〔24-26〕。本研究通過SCL-90量表、MCMQ量表、SSRS量表評估兩組心理狀態(tài)、應(yīng)對方式、社會支持度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1個月后、3個月后實(shí)驗(yàn)組SCL-90、MCMQ、SSRS評分改善程度優(yōu)于對照組，考慮原因與以下兩方面有關(guān)，一方面與積極心理干預(yù)聯(lián)合Snyder希望理論能提高希望水平有關(guān)，另一方面與護(hù)理期間引入承諾策略、快樂因子法、病友交流會等積極心理學(xué)技術(shù)有關(guān)，能指導(dǎo)消化系統(tǒng)腫瘤患者正確應(yīng)對負(fù)面情緒，緩解其壓力，提升其應(yīng)對問題積極性，重建治療信心。

生存質(zhì)量是指人類個體在心理、生理、健康和社會各方面的主觀感受，是適應(yīng)生物、社會、心理醫(yī)學(xué)模式和現(xiàn)代健康觀需求的新健康指標(biāo)〔27-28〕。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前兩組心理狀態(tài)、日常生活、社會生活、自覺癥狀評分處于偏低水平，特別是自覺癥狀，這可能與化療藥物毒副作用有關(guān)，干預(yù)后上述指標(biāo)均得到一定程度改善，說明化療對消化系統(tǒng)腫瘤生存質(zhì)量的負(fù)性影響是暫時的、可逆的，同時也說明積極心理干預(yù)聯(lián)合Snyder希望理論對消化系統(tǒng)腫瘤患者生存質(zhì)量具有積極促進(jìn)作用。組間比較發(fā)現(xiàn)，日常生活、社會生活、自覺癥狀評分無顯著差異，考慮與生存質(zhì)量改變屬于長期過程有關(guān)，需增加觀察時間進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對照組，說明Snyder希望理論結(jié)合積極心理干預(yù)可提高消化系統(tǒng)腫瘤患者護(hù)理滿意度，營造良好護(hù)患關(guān)系。

綜上可知，Snyder希望理論結(jié)合積極心理干預(yù)應(yīng)用于消化系統(tǒng)腫瘤患者，有利于改善心理狀態(tài)，提高希望水平及社會支持度，建立積極應(yīng)對方式，改善生存質(zhì)量，提升護(hù)理滿意度。但消化系統(tǒng)腫瘤患者的希望水平影響因素眾多，加以不同患者對疾病及生活事件所持的希望傾向不同，同一希望模式無法解決患者真實(shí)的希望需求，如何制定個性化希望護(hù)理干預(yù)是今后深入研究方向。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突