楊襯 陳婷 梁勇 曾林燕 何萍香 劉友利 李衍菲

耳鳴是常見的耳科癥狀。2014年美國《耳鳴臨床應(yīng)用指南》[1]指出，耳鳴是指在沒有外界聲源的情況下所感知的聲音。約1/3的患者有過耳鳴的經(jīng)歷，耳鳴嚴(yán)重程度不一，輕者可完全忽略耳鳴的存在，重者可嚴(yán)重影響患者的工作、生活及情緒，甚至?xí)?dǎo)致自殺傾向或者自殺[1，2]。導(dǎo)致耳鳴的因素很多，包括外耳、中耳、內(nèi)耳疾病及全身其他系統(tǒng)疾病，甚至很多耳鳴患者沒有相關(guān)的致病因素。目前耳鳴的發(fā)病機制不清，普遍認為耳鳴是耳蝸病變的異?；顒訉?dǎo)致或觸發(fā)，但有些耳鳴無法用此理論解釋，國內(nèi)學(xué)者提出了耳鳴中樞化機制[3]。由于導(dǎo)致耳鳴的原因多樣化且機制不清，所以針對耳鳴的治療具有多樣性特點，治療方法包括教育咨詢、行為認知療法、助聽器配戴、聲治療[1]。耳鳴的聲學(xué)特性包括耳鳴音調(diào)與耳鳴響度，在臨床實踐中對耳鳴患者問診發(fā)現(xiàn)，有些患者的耳鳴音調(diào)與響度會發(fā)生變化，如由低調(diào)耳鳴轉(zhuǎn)化為高調(diào)、中調(diào)耳鳴，響度可以變大或變小等。國內(nèi)外學(xué)者針對耳鳴聲學(xué)特性的動態(tài)改變特點作了相關(guān)研究，但未得出統(tǒng)一結(jié)論。耳鳴的音調(diào)與響度改變與哪些因素有關(guān)，國內(nèi)外學(xué)者無相關(guān)研究。本文針對可能的相關(guān)因素進行分析，包括年齡、性別、耳鳴側(cè)別、耳鳴特點、聽力損失程度、心理因素等17項可能的相關(guān)因素，探討耳鳴聲學(xué)特性的變化與以上因素的相關(guān)性及分布特點，為研究耳鳴發(fā)生機制提供臨床數(shù)據(jù)資料，提高對耳鳴聲學(xué)特性的深層認知，也為耳鳴患者的個性化治療提供新的角度與方向。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2014年12月～2018年5月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科耳鳴患者400例為研究對象?；颊叻植继攸c如表1。

1.2 采集病例資料

采集內(nèi)容包括年齡、性別、耳鳴側(cè)別（左或右）、耳鳴持續(xù)時間（≥3月為慢性耳鳴，＜3月為急性耳鳴）、耳鳴特點（持續(xù)性或間斷性）、耳鳴匹配頻率（500 Hz以下為低頻耳鳴、500～2000 Hz為中頻耳鳴、3000 Hz以上為高頻耳鳴）、耳鳴聲音類型（純音、窄帶噪聲、脈沖純音、白噪聲、言語噪聲、無法匹配）、殘余抑制試驗（陽性、陰性、未行），耳鳴殘疾量表得分（tinnitus handicap inventory，THI）、焦慮自評量表得分（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表得分（self-rating depression scale，SDS）、聽力損失程度（正常、輕度、中度、中重度、重度、極重度）、語頻聽力損失程度（正常、輕度、中度、中重度、重度、極重度、全聾）、聽力損失類型（類型1-正常、神經(jīng)型、傳導(dǎo)型、混合型；類型2-正常、低頻下降型、中頻下降型、高頻下降型、全頻下降型、全聾、中高頻下降型、低中頻下降型、低高頻下降型）、耳鳴音調(diào)、響度有無變化，共17項內(nèi)容。

1.3 填寫問卷量表

耳鳴患者在聽力師的指導(dǎo)下根據(jù)自身情況填寫SAS、SDS、THI量表。SAS、SDS評分及分級：總分低于50分為正常；50～60為輕度；61～70為中度，70分以上為重度。THI評分等級：1級（輕微，0～16分），2級（輕度，18～36分），3級（中度，38～56分），4級（重度，58～76分），5級（災(zāi)難性，78～100分）。

1.4 純音測聽及耳鳴匹配檢查

所有耳鳴患者均由同一位聽力師進行純音測聽、耳鳴匹配檢查。采用GSI純音測聽計在雙間隔音屏蔽室對患者進行常規(guī)純音測聽，采用聽尼特耳鳴綜合治療儀進行耳鳴匹配。根據(jù)國際聽力損傷分級標(biāo)準(zhǔn)：≤25 dB HL為正常，26～40 dB HL為輕度，41～55 dB HL為中度，56～70 dB HL為中重度，71～90 dB HL重度，＞90 dB HL為極重度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

選用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，對耳鳴音調(diào)與響度改變的相關(guān)因素進行單因素非參數(shù)檢驗，包括兩個獨立樣本與多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗，篩選出具有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量進行二分類Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

患者一般資料見表1。

2.1 耳鳴音調(diào)變化的相關(guān)影響因素

性別（P=0.002）、SDS（P=0.048）與耳鳴音調(diào)變化具有相關(guān)性，（P＜0.05)，見表1。

2.2 耳鳴響度變化的相關(guān)影響因素

性別（P=0.024）、耳鳴側(cè)別（P=0.009）、耳鳴持續(xù)時間（P=0.004）、耳鳴匹配頻率（P=0.045）與耳鳴響度變化具有相關(guān)性，(P＜0.05)，見表1。

表1 患者一般資料[n(%)]

2.3 二元回歸分析

將與音調(diào)、響度改變具有相關(guān)性因素的自變量進行二分類Logistic回歸分析。性別（P=0.030）是耳鳴音調(diào)改變的獨立影響因素，耳鳴側(cè)別、耳鳴持續(xù)時間、性別是耳鳴響度改變的獨立影響因素，見表2、3。

表2 音調(diào)改變相關(guān)因素二元回歸分析

3 討論

耳鳴患者會出現(xiàn)不同程度的響度改變與音調(diào)改變，有些患者會由低調(diào)耳鳴轉(zhuǎn)變?yōu)楦哒{(diào)耳鳴，有些患者的耳鳴響度會隨著耳鳴時間的延長而變大，耳鳴聲學(xué)特性與疾病的發(fā)展過程密切相關(guān)。耳鳴聲學(xué)特性的改變與聽力、性別、年齡、心理等均有相關(guān)性。

耳鳴患者的聽力可以正常，也可以下降，但是關(guān)于耳鳴與聽力下降之間的相關(guān)性并未得出一致結(jié)論。Mahafza等[4]收集73例耳鳴患者，其中39例聽力異常，34例聽力正常，分析結(jié)果示聽力與耳鳴嚴(yán)重程度間具有明顯相關(guān)性，聽力異常組患者耳鳴程度重于聽力正常組。Oosterloo等[5]得到相同結(jié)論，聽力下降的患者更易出現(xiàn)耳鳴。Moon等[6]收集耳鳴患者共1705例，結(jié)果顯示聽力損失與耳鳴嚴(yán)重程度、耳鳴響度具有明顯相關(guān)性。因此，聽力下降患者耳鳴發(fā)生率更高。

耳鳴聲學(xué)特性動態(tài)變化的相關(guān)研究較少。早在1980年有學(xué)者觀察了梅尼埃病患者耳鳴的動態(tài)變化特點，早期通常為低頻噪聲，后期轉(zhuǎn)變?yōu)楦哳l純音[7]。Romero等[8]對梅尼埃病患者進行相關(guān)研究得出了同樣結(jié)論。Herraiz等[9]觀察了102例梅尼埃病患者耳鳴的聲學(xué)特性及其與其他臨床癥狀的關(guān)系，結(jié)果顯示耳鳴響度隨著聽力下降程度增加而增加，在梅尼埃病發(fā)展的后期，耳鳴響度及耳鳴程度會加重。梅尼埃病患者耳鳴響度與音調(diào)改變與聽力下降程度具有相關(guān)性。本研究中，耳鳴音調(diào)、響度改變與耳鳴患者聽力損失程度、聽力損失類型均無相關(guān)性，導(dǎo)致不一樣的研究結(jié)果考慮可能與樣本量及導(dǎo)致耳鳴的疾病分類有關(guān)，后續(xù)研究將對導(dǎo)致耳鳴的病因進行分類后，進一步分析耳鳴音調(diào)與響度與聽力的關(guān)系。因此，耳鳴音調(diào)與響度變化是否與聽力具有相關(guān)性，還需要系統(tǒng)、大樣本的研究分析。

表3 響度改變相關(guān)因素二元回歸分析

已有不少關(guān)于患者的性別、年齡與耳鳴之間的相關(guān)性研究。Oosterloo等[5]探討耳鳴發(fā)生率與年齡的關(guān)系，選取耳鳴患者1304例進行年齡分組，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，聽力損失發(fā)生率提高，但是耳鳴的發(fā)生率與年齡之間無明顯相關(guān)性。耳鳴嚴(yán)重程度與性別和年齡均沒有相關(guān)性[4]。年齡≥60歲是耳鳴發(fā)生率提高的危險因素之一[10]。目前針對性別、年齡與耳鳴聲學(xué)特性是否具有明顯相關(guān)性沒有統(tǒng)一結(jié)論。本研究結(jié)果顯示，耳鳴音調(diào)、響度改變與性別有關(guān)，但與年齡無相關(guān)性。針對耳鳴音調(diào)、響度改變受性別、年齡影響的原因，其是否存在規(guī)律性變化，產(chǎn)生這種影響的機制是否與人體激素水平以及不同年齡階段大腦中樞活動具有相關(guān)性，有待進一步探討與研究。

抑郁、焦慮是耳鳴患者合并的臨床表現(xiàn)，影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理障礙，甚至出現(xiàn)自殺傾向。在美國2100萬成人耳鳴患者中，26.1%患者伴有焦慮癥狀，25.6%患者伴有抑郁癥狀[11]。Hou[10]回顧分析7525例焦慮患者和15050例無焦慮患者的耳鳴發(fā)生率，焦慮障礙組與對照組發(fā)生耳鳴的風(fēng)險比為3.54。Karaaslan[12]分析比較42例耳鳴患者和45例無耳鳴患者的焦慮程度，伴有耳鳴的患者焦慮評分較高，且隨著耳鳴程度的加重，患者焦慮敏感度、焦慮和神經(jīng)質(zhì)得分相應(yīng)提高。李堯等[13]對167例特發(fā)性耳鳴患者進行調(diào)查評分，發(fā)現(xiàn)特發(fā)性耳鳴患者焦慮、抑郁水平與睡眠障礙、病程、THI評分有關(guān)。Weidt等[14]探討耳鳴的某項特征與耳鳴患者具有焦慮抑郁風(fēng)險之間的關(guān)系，對208例耳鳴患者采用THI、生活質(zhì)量問卷（health-related quality of life，HRQoL）和抑郁量表(beck depression inventory，BDI)進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)耳鳴響度和殘疾程度與生活質(zhì)量、抑郁程度得分具有相關(guān)性。本研究耳鳴響度改變與THI、SAS、SDS得分均無相關(guān)性；耳鳴音調(diào)改變與SDS得分具有相關(guān)性，與THI、SAS得分無相關(guān)性，與其他學(xué)者結(jié)果不一致，考慮可能與樣本量有關(guān)，即耳鳴患者對耳鳴的認知程度不同，需在以后的研究中根據(jù)患者教育程度進行分類后分析耳鳴改變與焦慮、抑郁的相關(guān)性。國內(nèi)外有關(guān)耳鳴聲學(xué)特性改變與心理因素相關(guān)性的研究較少，了解耳鳴音調(diào)、響度改變與焦慮、抑郁的關(guān)系，可快速評估患者潛在的焦慮抑郁情緒，制訂個性化耳鳴治療方案，預(yù)防患者焦慮抑郁的發(fā)生，并提高患者的生活質(zhì)量。教育咨詢治療是防治耳鳴患者焦慮抑郁的方案之一。了解耳鳴音調(diào)、響度改變與焦慮、抑郁的關(guān)系，可以進一步為耳鳴產(chǎn)生中樞與控制情緒中樞之間的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系提供臨床依據(jù)，為耳鳴的發(fā)生發(fā)展機制提供臨床線索。

本研究結(jié)果顯示，耳鳴響度的改變與耳鳴持續(xù)時間（P=0.040）、耳鳴側(cè)別（P=0.009）具有相關(guān)性，慢性耳鳴患者（＞3月）、左耳耳鳴患者比急性耳鳴（＜3月）、右耳耳鳴患者更易出現(xiàn)耳鳴響度的改變，由于目前國內(nèi)外沒有相關(guān)研究，這種相關(guān)性的機制需要進一步探索。研究顯示，耳鳴音調(diào)、響度的改變與耳鳴聲音類型無關(guān)。

影響耳鳴音調(diào)與響度改變的因素還有很多，如全身因素、藥物因素、配戴助聽器、各種治療等，還有影響耳鳴的潛在因素仍未被發(fā)現(xiàn)。此外，由于目前沒有統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，研究中并未對耳鳴音調(diào)和響度改變程度進行量化，耳鳴音調(diào)改變具有多樣性，耳鳴音調(diào)改變帶給患者的感受體驗亦不同，值得進一步分析。因此，有必要對耳鳴聲學(xué)特性變化的特點和規(guī)律進行深入探討和研究，建立動態(tài)的臨床資料數(shù)據(jù)庫，為制訂合理的個性化和多樣化的治療方案提供依據(jù)。