李錦卉 趙瑾珠 吳丹丹 胡聰 胡琛 郝燕

1 引言

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育性障礙，其患病率日益增長。美國ASD患病率已達(dá)2.3%。我國ASD患病率也達(dá)0.7%，總?cè)藬?shù)超過1000萬[1，2]。在發(fā)育早期進(jìn)行干預(yù)對(duì)改善ASD患者預(yù)后意義重大[3]，早期識(shí)別和精準(zhǔn)診斷是實(shí)施ASD干預(yù)的關(guān)鍵。目前，ASD兒童的識(shí)別和診斷主要依賴于經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科醫(yī)師，尚缺乏生物學(xué)標(biāo)記。盡管嬰兒期大腦發(fā)育及功能異?？勺鳛闈撛诘腁SD生物學(xué)預(yù)測指標(biāo)[4，5]，但因其檢測成本昂貴且操作復(fù)雜，在廣大地區(qū)尤其是基層機(jī)構(gòu)應(yīng)用受限。

近年來，探索手勢在ASD早期識(shí)別中的作用已成為研究熱點(diǎn)。非語言技能，尤其是手勢是嬰幼兒未來語言和溝通能力的強(qiáng)有力預(yù)測因子。ASD兒童在早期表現(xiàn)出手勢習(xí)得和使用缺陷[6]?！爸浮边@一手勢缺陷可能是ASD兒童早期的潛在標(biāo)記，然而相關(guān)研究較少，且有關(guān)ASD兒童的手勢數(shù)量及類型研究結(jié)論尚不統(tǒng)一[7～10]。此外，部分ASD兒童早期還表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)能力缺陷，兒童早期運(yùn)動(dòng)發(fā)展與語言發(fā)展密切相關(guān)，早期手勢是衡量兒童大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)動(dòng)作發(fā)展的重要內(nèi)容[11～13]。因此，探索ASD兒童早期手勢、運(yùn)動(dòng)和語言溝通間的關(guān)系，有助于ASD早期發(fā)育行為標(biāo)記的識(shí)別，為ASD兒童早期干預(yù)提供新思路。

目前，我國廣泛使用的Gesell發(fā)育診斷量表[14]和兒童神經(jīng)心理行為量表[15]（children neuropsychological and behavioral scale-revision 2016，CNBS-R 2016）不僅可以評(píng)估大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、適應(yīng)能力和社會(huì)行為等能區(qū)的發(fā)育情況，還包含兒童早期主要手勢的發(fā)展情況。Gesell發(fā)育診斷量表是國際經(jīng)典的兒童發(fā)育評(píng)估量表，但非中國常模。CNBS-R 2016是我國本土自主研發(fā)，適合我國文化背景，更符合我國兒童發(fā)育特點(diǎn)的發(fā)育評(píng)估工具。本研究擬使用CNBS-R 2016量表評(píng)估兒童的手勢、運(yùn)動(dòng)及語言溝通能力，對(duì)比ASD兒童與典型發(fā)育（typically developing，TD）兒童的早期手勢特點(diǎn)，進(jìn)一步探索手勢、運(yùn)動(dòng)與ASD語言溝通水平間的關(guān)系，為ASD的早期識(shí)別和干預(yù)提供科學(xué)線索。

2 方法

2.1 研究對(duì)象

選取2019年8月～2021年3月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒童保健科就診的18～36月齡ASD兒童為病例組，同期來院健康體檢的TD兒童為對(duì)照組，各103人。ASD兒童納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（the fifth revision of the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM-Ⅴ）診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自閉癥診斷觀察量表-第2版（autism diagnostic observation schedule-second edition，ADOS-2）評(píng)估，得分超過ASD診斷閾值；③父母知情同意，且獲得完整病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽力障礙、視力障礙；②嚴(yán)重軀體疾病無法配合測試；③其他發(fā)育障礙性疾?。虎芨改妇芙^參加或因突發(fā)原因無法按時(shí)測評(píng)。TD兒童納入標(biāo)準(zhǔn)：①CNBS-R 2016測評(píng)中總發(fā)育商（developmental quotients，DQ）和各能區(qū)DQ均為正常值；②與ASD組兒童性別、智齡相匹配。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的神經(jīng)、精神疾病和先天發(fā)育畸形等；②父母拒絕參加或因突發(fā)原因無法參加測評(píng)者。ASD和TD兒童均進(jìn)行CNBS-R 2016評(píng)估，記錄其智齡。兩組兒童按性別、智齡±1月進(jìn)行1:1對(duì)照匹配。

2.2 研究方法

利用CNBS-R 2016記錄0～24月齡兒童早期手勢發(fā)展情況。8個(gè)手勢分別為手勢表示、歡迎、再見、不要、給、指、抱抱和分享，來源于語言、社會(huì)行為、警示行為3個(gè)領(lǐng)域。通過記1分，不通過記0分，其中社會(huì)行為領(lǐng)域?yàn)榉聪蛴?jì)分。根據(jù)其內(nèi)涵分為指示性手勢和表征性手勢，其中給、指、分享為指示性手勢，其余為表征性手勢。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析

本研究符合非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用中位數(shù)（25，75）描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。應(yīng)用SPSS 26.0軟件，用曼-惠特尼U檢驗(yàn)比較兩連續(xù)變量間的差異，用卡方檢驗(yàn)比較兩分類變量的構(gòu)成比差異。應(yīng)用點(diǎn)二列相關(guān)分析，檢驗(yàn)手勢和運(yùn)動(dòng)及語言溝通的相關(guān)性。應(yīng)用AMOS 26.0軟件，采用驗(yàn)證因子和結(jié)構(gòu)方程模型分析方法，探究手勢、運(yùn)動(dòng)和語言溝通間的關(guān)系和影響路徑。P＜0.05為差異顯著。

3 結(jié)果

3.1 被試人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和發(fā)育特征

ASD兒童的總發(fā)育商和分量表發(fā)育商均顯著低于TD兒童（P＜0.05）。其中，ASD兒童大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商為正常，其余能區(qū)均落后，語言發(fā)育遲緩尤為突出。此外，ASD兒童的警示行為中位數(shù)為24分，顯著高于TD兒童（P＜0.05），見表1。

表1 被試人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和發(fā)育特征 [M（25，75）]

3.2 ASD和TD兒童的手勢通過情況和類型分布

對(duì)ASD和TD兩組兒童的手勢通過率進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)兩組兒童在抱抱通過率上無明顯差異（P=0.25），其余手勢的通過率均表現(xiàn)為TD兒童顯著優(yōu)于ASD兒童（P＜0.05）。從手勢類型上分析，不論是指示性手勢還是表征性手勢，ASD兒童的通過人數(shù)顯著落后于TD兒童（P＜0.05），見表2。

表2 兒童的手勢通過情況和類型分布對(duì)比[n（%）]

對(duì)ASD組兒童的手勢分布情況進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)46.60%（48名）ASD兒童的指示性和表征性手勢均受損，僅17.47%（18名）發(fā)展正常。ASD兒童的指示性手勢受損顯著高于表征性手勢（P＜0.05），提示ASD兒童指示性手勢的損傷更嚴(yán)重。

3.3 ASD兒童的手勢、運(yùn)動(dòng)及語言溝通間的相關(guān)性

對(duì)ASD兒童的手勢、運(yùn)動(dòng)和語言溝通間的相關(guān)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)指示性手勢（分享）與精細(xì)運(yùn)動(dòng)呈顯著相關(guān)（r=0.48）；指示性手勢（給、指、分享）與語言呈顯著相關(guān)（r= 0.45，0.40，0.47）；指示性手勢（給）與社會(huì)行為（溝通）呈顯著相關(guān)（r=0.44）。抱抱與運(yùn)動(dòng)和語言溝通的相關(guān)性均無顯著差異（P＞0.05）。此外，粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)均與語言和社會(huì)行為（溝通）呈正相關(guān)(r=0.40～0.53)，見表3。

在驗(yàn)證性因子分析中，除抱抱的因子載荷沒有顯著差異外，其他均有顯著差異（P＜0.05），通過修正指標(biāo)卡方值（modification indices，MI）對(duì)殘差間互不獨(dú)立的指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，去掉“不要”的項(xiàng)目，其余手勢均進(jìn)入結(jié)構(gòu)方程模型。擬合效果尚可，χ2/df =2.0，比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）=0.89，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness-of-fit index，GFI）=0.90，漸進(jìn)均方根誤差（root mean square error of approximation，RMSEA ）=0.09（參考標(biāo)準(zhǔn)：χ2/df＜3，CFI＞0.90，GFI＞0.90，RMSEA＜0.10）。

引入路徑分析，并對(duì)模型進(jìn)行擬合修正，最終模型如圖1所示。最終模型擬合效果較好，χ2/df=2.0，CFI=0.90，GFI=0.90，RMSEA=0.09。ASD兒童的語言溝通能力受兩條路徑影響，第一條是運(yùn)動(dòng)→語言溝通，路徑系數(shù)為0.47（P＜0.05）；第二條是指示性手勢→語言溝通，路徑系數(shù)為0.69（P＜0.05）。指示性手勢和運(yùn)動(dòng)技能均可直接影響ASD兒童的語言溝通水平；運(yùn)動(dòng)技能可通過指示性手勢間接影響ASD兒童的語言溝通水平。此外，表征性手勢與語言溝通之間路徑系數(shù)為-0.05（P=0.83），即未發(fā)現(xiàn)表征性手勢對(duì)ASD兒童的語言溝通能力有明顯影響。

4 討論

手勢受損可能是ASD兒童的早期發(fā)育行為特征之一。本研究發(fā)現(xiàn)，使用CNBS-R 2016評(píng)估ASD兒童的指示性手勢和表征性手勢發(fā)展均顯著落后于TD兒童，尤其以給、指及分享指示性手勢受損最突出。與既往研究結(jié)果類似，ASD兒童手勢的使用率遠(yuǎn)低于TD兒童[10]；Colgan等[16]回顧性分析了9～12個(gè)月齡ASD和TD兒童的手勢情況，發(fā)現(xiàn)ASD兒童的手勢類型較TD兒童明顯減少，提示早期手勢受損可作為早期識(shí)別ASD的潛在標(biāo)志，有助于ASD的早發(fā)現(xiàn)和早診斷。

ASD兒童的指示性手勢受損比表征性手勢可能更嚴(yán)重。本研究ASD兒童的表征性手勢通過率（53.39%）顯著高于指示性手勢（17.47%），與既往研究結(jié)果相似。ASD兒童的手勢受損主要為指示性手勢，如指向[17]。指示性手勢的發(fā)展始于兒童早期父母應(yīng)用手勢同兒童交流，正常兒童在1歲時(shí)便會(huì)用食指指物或人以吸引父母注意[18]，而ASD兒童難以與父母維持共同關(guān)注和有效互動(dòng)，喪失了早期學(xué)習(xí)和使用手勢的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致語言和社交溝通困難。依據(jù)溝通動(dòng)機(jī)，指示性手勢可分為祈使性和陳述性手勢，其中祈使性手勢是以達(dá)到自己的要求或吸引別人注意力為目的，而陳述性手勢是兒童試圖吸引別人注意力并進(jìn)一步分享，如“展示”手勢。陳述性手勢的社交要求更高[19]，這可能是該類手勢在ASD兒童中受損明顯的原因。ASD和語言發(fā)育遲緩的高風(fēng)險(xiǎn)嬰幼兒在生命早期均可表現(xiàn)出手勢發(fā)展異常，但隨著時(shí)間的推移，兩類兒童的手勢發(fā)展速率有差異。其中，ASD兒童表現(xiàn)出持續(xù)的手勢發(fā)展落后現(xiàn)象，需對(duì)語言發(fā)育遲緩高風(fēng)險(xiǎn)嬰幼兒的手勢進(jìn)行頻繁、反復(fù)的監(jiān)測[20]，從而更好地鑒別ASD和語言發(fā)育遲緩兒童。此外，部分ASD兒童可使用少許手勢，但其質(zhì)量仍較正常兒童差，表現(xiàn)在產(chǎn)生速度、清晰度及語言同步性等方面[21]。ASD兒童早期手勢數(shù)量、類型、使用質(zhì)量及發(fā)展軌跡等方面的研究有待進(jìn)一步深入，為早期手勢的監(jiān)測和ASD識(shí)別提供更多證據(jù)。

既往相關(guān)研究多探討ASD兒童的運(yùn)動(dòng)或手勢發(fā)展與語言溝通的關(guān)系。ASD兒童的早期運(yùn)動(dòng)和手勢發(fā)展存在損傷[22，23]、有意義的手勢模仿減少、無意義手勢增多等現(xiàn)象[24]。此外，ASD兒童的手勢發(fā)展及運(yùn)動(dòng)技能均與語言溝通密切相關(guān)，其早期手勢在語言溝通發(fā)展中起重要作用[25]；ASD兒童在6～24月齡精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能增長速率較正常兒童緩慢，且與其3歲時(shí)語言溝通技能密切相關(guān)[26]。兒童語言溝通發(fā)展同時(shí)需要手勢和運(yùn)動(dòng)等多種技能參與[27]。本研究基于ASD兒童的手勢、運(yùn)動(dòng)和語言溝通發(fā)展水平，在分析兩兩關(guān)系的基礎(chǔ)上，深入探討了3者間的相互作用路徑。結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果提示，指示性手勢和運(yùn)動(dòng)均對(duì)語言溝通有直接影響，且運(yùn)動(dòng)技能可通過指示性手勢對(duì)語言溝通水平產(chǎn)生間接影響。研究結(jié)果提示，綜合考慮指示性手勢、運(yùn)動(dòng)技能及語言溝通3項(xiàng)發(fā)育特征，并將其作為ASD早期識(shí)別標(biāo)記，可能有助于ASD早期識(shí)別。同時(shí)，本研究結(jié)果對(duì)ASD的早期干預(yù)也有提示意義。李楊韜等[28]設(shè)計(jì)了一套以手勢為核心的人機(jī)交互訓(xùn)練系統(tǒng)，用于ASD認(rèn)知輔助訓(xùn)練，但其訓(xùn)練效果研究尚缺乏。本研究提示，早期手勢訓(xùn)練能提供一種重要的非語言交流手段，同時(shí)可以加強(qiáng)語言能力，促進(jìn)其社交技能的提高。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)ASD兒童的早期識(shí)別需結(jié)合多種發(fā)育特征。其中，指示性手勢和運(yùn)動(dòng)可能是ASD早期識(shí)別的有效標(biāo)記。本研究對(duì)ASD早期發(fā)育標(biāo)記進(jìn)行初步探索，但針對(duì)手勢、運(yùn)動(dòng)和語言溝通之間相互作用研究有待深入，如細(xì)化手勢類型，探討其對(duì)ASD兒童未來語言溝通發(fā)展的影響；對(duì)ASD兒童的認(rèn)知水平評(píng)估，并在多種語言環(huán)境中檢測手勢的使用。本研究存在局限性：第一，雖已達(dá)到結(jié)構(gòu)方程模型數(shù)據(jù)分析的基本要求，但樣本量仍偏??；第二，非語言認(rèn)知能力可能與ASD兒童語言溝通發(fā)展相關(guān)，采用智齡匹配無法完全消除認(rèn)知因素對(duì)語言溝通的影響，未來可直接評(píng)估研究對(duì)象認(rèn)知水平并進(jìn)行匹配；第三，本研究是回顧性研究，無法描繪早期手勢的發(fā)展軌跡及對(duì)未來語言溝通的預(yù)測作用；第四，本研究關(guān)注了手勢的發(fā)展情況，缺乏手勢的使用頻率和質(zhì)量描述。上述研究不足之處，均是未來研究改進(jìn)的方向。