王瓊瑤 嚴(yán)雙琴 翁婷婷 蔡智玲 趙蓉蓉 張悅

嬰兒最初的依戀來自早期的照養(yǎng)關(guān)系，喂養(yǎng)過程則是照養(yǎng)者與嬰兒建立這種情感聯(lián)結(jié)的重要情境。嬰兒在出生后早期以睡眠為主，進(jìn)食是其清醒狀態(tài)下的主要活動，通常每天需要哺喂8～12次。哺喂過程是這一時期最主要的母嬰互動行為之一[1]。在哺喂過程中母親與嬰兒的互動方式主要是母親能觀察到嬰兒的行為反應(yīng)，給予認(rèn)知、情感、社會性刺激，疏解嬰兒的不適行為[2]。嬰兒對母親行為的反饋會進(jìn)一步影響母親的行為，早期喂養(yǎng)互動可能會加強母親和嬰兒的回應(yīng)性喂養(yǎng)行為。母親的回應(yīng)性喂養(yǎng)行為對嬰兒的生理、行為和情感會產(chǎn)生積極影響[3]。早期的母嬰互動是嬰兒依戀水平形成的基礎(chǔ)，依戀的發(fā)展與兒童早期和主要照養(yǎng)者間互動的質(zhì)量有關(guān)[4]。母乳喂養(yǎng)對母嬰關(guān)系有積極影響。這有助于增加照養(yǎng)者與嬰兒的親近度，母乳喂養(yǎng)時母親對嬰兒發(fā)出的信號較人工喂養(yǎng)更敏感，能夠及時給予回應(yīng)，為母嬰親近及敏感的互動提供機(jī)會[5]，這可能是安全型依戀的潛在預(yù)測因素。本研究通過對3月齡嬰兒喂養(yǎng)過程錄像，由經(jīng)過培訓(xùn)的人員通過視頻對嬰兒喂養(yǎng)過程中的母嬰互動行為進(jìn)行評估，并隨訪至1周歲，用依戀量表評估嬰兒依戀關(guān)系的建立，以探討兩者間的關(guān)聯(lián)性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2018年6月～9月馬鞍山市婦幼保健院兒童保健科健康檢查的3月齡嬰兒及其母親，隨訪至1周歲，被試為以自然分娩的健康足月新生兒及其母親，根據(jù)其3月齡時的喂養(yǎng)方式分為純母乳喂養(yǎng)組和人工喂養(yǎng)組。純母乳喂養(yǎng)組52例：過去24小時僅吃母乳，沒有吃母乳以外任何食物（除外藥物和維生素等），生后3個月內(nèi)母乳喂養(yǎng)攝入占總攝入的90%以上。人工喂養(yǎng)組50例：過去24小時未吃母乳，且出生后3個月內(nèi)人工喂養(yǎng)攝入占總攝入的90%以上。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①本社區(qū)常住人口；②足月（≥37周）；③單胎；④母嬰均無嚴(yán)重疾病，嬰兒無影響生長發(fā)育的慢性健康問題，母親無孕產(chǎn)期并發(fā)癥；⑤3月齡時采用純母乳喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)的嬰兒；⑥知情同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有早產(chǎn)、低出生體重、雙胎等高危因素；②過去或現(xiàn)在有一方（曾）患有嚴(yán)重疾??；③未來隨訪的9個月中有更換保健機(jī)構(gòu)或離開本社區(qū)的風(fēng)險。

1.2 研究方法

1.2.1 一般信息 3月齡嬰兒體檢時，通過自擬調(diào)查問卷收集每對母嬰的基本情況，包括主要照養(yǎng)人、喂養(yǎng)方式及日常喂養(yǎng)過程中母嬰互動等內(nèi)容。

1.2.2 喂養(yǎng)互動行為視頻 嬰兒3月齡時進(jìn)行首訪，在兒童保健門診進(jìn)行1次嬰兒哺喂的視頻拍攝。拍攝角度為側(cè)正面， 清晰記錄母親的面部表情、上肢動作及嬰兒全身。拍攝場地要求明亮、安靜，行為觀察室為獨立空間。拍攝時長為10分鐘，從嬰兒喂養(yǎng)前數(shù)秒開始，到嬰兒吃完一側(cè)為止。不滿10分鐘者應(yīng)持續(xù)喂養(yǎng)滿10分鐘后結(jié)束，拍攝開始后醫(yī)護(hù)人員離開。如受試者偏離畫面，可通過手機(jī)調(diào)整攝像頭位置。拍攝過程中使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語引導(dǎo)母親放松，并告知其假想你是在家中喂奶，盡量自然地給孩子喂。

1.2.3 喂養(yǎng)行為指標(biāo)框架構(gòu)建 以Field[6]開發(fā)的喂養(yǎng)互動評估量表(interaction rating scale，IRS)為藍(lán)本，觀察視頻哺喂過程中母親和嬰兒的互動行為，并通過視頻行為編碼評價母親及嬰兒在喂養(yǎng)過程中的行為表現(xiàn)。母嬰喂養(yǎng)行為評估量表包括嬰兒和母親行為兩個維度，涵蓋目光、面部表情、聲音和行為表現(xiàn)等共14個觀察指標(biāo)，嬰兒方面包括嬰兒的狀態(tài)、肢體活動、頭部方位、注視行為和持續(xù)喂養(yǎng)5個條目；母親方面包括母親的喂養(yǎng)姿勢、狀態(tài)評估、肢體活動、頭部方位、注視行為、對嬰兒的發(fā)音、乳頭取出頻率、拍嗝和喂養(yǎng)堅持9個條目。評分者通過觀察，選擇各條目中與實際行為發(fā)生頻率相符合的選項，3級評分，母親IRS得分為母親互動總分／母親條目數(shù)；嬰兒得分為：嬰兒互動總分／嬰兒條目數(shù)。IRS得分越高，表明母嬰互動越好。為便于分析，本研究母嬰互動評分按第75百分位數(shù)（P75）劃分，母親互動量表評分≤P75（2.778）劃分為低分組，＞P75（2.778）為高分組。嬰兒互動量表評分≤P75（2.600）劃分為低分組，＞P75（2.600）為高分組。

1.2.4 嬰兒依戀 嬰兒1周歲時采用Bhakoo等[7]編制的母嬰依戀關(guān)系量表（mother-infont attachment scale，MIAS）進(jìn)行嬰兒依戀水平評估，該量表共15個條目，采用Likert5級計分，1～5分別代表非常反對、不同意、不確定、同意及非常同意。其中條目1、3、6、9、11、12為反向計分。各條目得分相加即為總分，滿分75分，得分越高表示嬰兒依戀水平越高。為便于分析，本研究將依戀得分按第90百分位數(shù)（P90）劃分，≤P90（70.7）劃分為低分組，＞P90（70.7）為高分組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述。采用卡方檢驗分析比較依戀的人口統(tǒng)計學(xué)分布差異，以及不同母嬰喂養(yǎng)互動行為組間與依戀分布差異性，并采用多因素Logistic回歸分析嬰兒依戀水平的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口統(tǒng)計學(xué)特征

不同性別、分娩方式、母親年齡、父親年齡、母親文化水平、父親文化水平、家庭結(jié)構(gòu)的研究對象嬰兒依戀水平不具有顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 一般人口統(tǒng)計學(xué)特征分布情況[n(%)]

2.2 母嬰喂養(yǎng)互動行為與依戀水平的相關(guān)性

純母乳喂養(yǎng)組中嬰兒互動高分組中嬰兒依戀高分人數(shù)顯著多于嬰兒互動低分組（χ2=7.485，P=0.020）。在人工喂養(yǎng)組中，不同母嬰互動水平之間依戀得分無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 不同母嬰喂養(yǎng)互動行為與嬰兒依戀水平的關(guān)系[n(%)]

2.3 母嬰互動與依戀水平的多因素Logistic回歸分析

以嬰兒依戀水平得分作為因變量，將嬰兒互動及母親互動評分作為自變量，以性別、分娩方式、喂養(yǎng)方式作為控制變量納入Logistic回歸模型中，結(jié)果顯示嬰兒早期高互動水平導(dǎo)致12月齡嬰兒依戀水平高分的可能性增加（OR=5.255，95%CI：1.243-22.227），母親互動評分與嬰兒依戀水平之間關(guān)系無顯著差異（P＞0.05），見表3，可見嬰兒與母親互動質(zhì)量與嬰兒依戀水平提升有關(guān)。

3 討論

本研究基于母嬰喂養(yǎng)過程中的互動行為，觀察到早期母嬰互動的重要指標(biāo)，包括目光注視、肢體活動、頭部方位、發(fā)聲、乳頭刺激等，這些互動指標(biāo)涵蓋視覺、聽覺、觸覺多重感官，說明早期的母嬰互動對于嬰兒的感覺輸入非常重要，從而建立起早期的互動模式。喂養(yǎng)過程中母嬰間的互動行為經(jīng)過定量分析，發(fā)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)組中3月齡時嬰兒互動評分高的兒童，1周歲時依戀得分高的概率更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。人工喂養(yǎng)組中則無差異。純母乳喂養(yǎng)時，可以增加母嬰身體接觸，身體接觸有助于提升母親對嬰兒早期饑餓提示的反應(yīng)，從而提高母親的敏感性[8]。純母乳喂養(yǎng)的母親堅持回應(yīng)性喂養(yǎng)方式，在人工喂養(yǎng)中母親使用更多的是控制性喂養(yǎng)方法和壓力性喂養(yǎng)方式，因此，人工喂養(yǎng)不利于良好母嬰關(guān)系的建立[9]。本研究中混雜性別、分娩方式、喂養(yǎng)方式等因素，多因素Logistic回歸分析顯示，3月齡時嬰兒互動評分高仍會提高1周歲時依戀得分高的概率，說明哺喂過程中嬰兒通過眼神、表情、頭部的轉(zhuǎn)動與母親互動，有利于嬰兒依戀關(guān)系的建立。

嬰兒對照養(yǎng)者依戀的安全性有賴于兩者間既往的良好互動。安全型依戀兒童的照養(yǎng)者對孩子的依戀行為做出敏感而持續(xù)的反應(yīng)[10]。相反，不安全依戀關(guān)系嬰兒在痛苦時，經(jīng)歷了照養(yǎng)者的忽視、拒絕或不可預(yù)測的行為，讓其對依戀對象的存在感到焦慮，因此會導(dǎo)致憤怒、逃避或行為紊亂[11]。母乳喂養(yǎng)能夠建立母嬰之間早期的情感互動，促進(jìn)嬰兒健康發(fā)展，使母親勝任角色。母乳喂養(yǎng)過程中，母嬰通過皮膚接觸、撫摸、溫柔的話語以及目光的對視等互動方式促進(jìn)嬰兒心理以及社會性發(fā)展，增加彼此的了解和信任[12]。

本研究未發(fā)現(xiàn)母親互動行為對嬰兒依戀水平影響的證據(jù)，可能與樣本量較小有關(guān)，也可能與喂養(yǎng)過程中母親互動行為指標(biāo)的選擇有關(guān)。因此，有必要在后續(xù)研究中豐富研究指標(biāo)并擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步探索影響嬰兒依戀建立的因素，為嬰幼兒科學(xué)養(yǎng)育照護(hù)探索新的方式。