曲春燕 焦玉勤 阮自琦 楊洋 潘江莉 Liang Linda 趙敏 張芳

在兒童聽力診斷的臨床工作中，通常使用鎮(zhèn)靜劑催眠，良好的鎮(zhèn)靜效果是順利完成電生理測試的前提，常用的藥物是10%水合氯醛。水合氯醛服用前是否需要禁食或睡眠剝奪一直有爭議。鎮(zhèn)靜失敗的主要原因是缺少睡眠剝奪[1]。由于水合氯醛具有胃腸道刺激的副作用，惡心嘔吐是常見的不良反應之一[2]，因此禁食空腹是常見的服藥前準備，但也有避免胃腸道刺激而不空腹的觀點[3]。為了探討睡眠剝奪和空腹對口服水合氯醛后入睡用時的影響，筆者對99名2～9月齡聽力診斷嬰兒使用10%水合氯醛鎮(zhèn)靜數據進行回顧性分析，為臨床工作和家長咨詢提供數據支持。

1 對象與方法

1.1 對象

因新生兒聽力篩查未通過，于2019年4月～2021年5月在門診進行聽力診斷的2～9月齡嬰兒99例，均為首次聽力診斷，無水合氯醛使用禁忌癥。其中男61例，女38例，體重7.61±1.13 kg。各月齡人數和性別分布見表1。

表1 各月齡人數和性別分布

1.2 方法

所有嬰兒均為預約就診。提前告知就診前1小時內盡量不睡覺不喂食，記錄最后一次喂食和清醒時間。根據患兒體重確定10%水合氯醛用量（0.5 ml/kg），使用一次性注射器由護士喂藥。根據患兒吞咽和哭鬧情況，控制給藥量和速度，約0.25 ml/次，完全吞咽后再喂食下一口，喂食后如即刻吐出，按照一口0.25 ml進行補藥。如果全部喂食結束等待入睡時發(fā)生嘔吐，因吐出藥物和胃液唾液混合，無法準確估算，為了避免用藥過量不予補藥，繼續(xù)哄睡。如有異常反應，即刻停止服藥，密切觀察。用計時器記錄入睡用時，即喂藥結束到患兒入睡的時間。

1.3 效果判斷標準

結合文獻報道[3，4]和臨床經驗，服藥效果認定標準：顯效，服藥后30分鐘內入睡，順利完成聽力診斷客觀測試；有效，服藥后30分鐘內入睡，但測試中間清醒，通過安撫或喂奶后繼續(xù)入睡，完成全部測試；部分有效，服藥后入睡，但測試中間清醒，經過安撫或者喂奶后仍無法入睡，未能完成全部測試；無效，喂藥過程出現異常反應無法按量服藥或按藥量服用后，經過安撫或者喂奶仍未達到滿意的鎮(zhèn)靜效果，不能完成測試。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件，對性別、體重、服藥前清醒時間、空腹時間、喂藥時長對服藥后入睡用時的影響進行單因素方差分析。

2 結果

99例嬰兒中，鎮(zhèn)靜成功93例（94%），失敗6例（6%），包括5例部分有效、1例無效（因屏氣發(fā)作停止喂藥，未入睡無法進行測試）。鎮(zhèn)靜成功患兒服藥前清醒時間1.74±0.88 h，空腹時間2.25±0.88 h，喂藥時長9.49±5.44 min，入睡用時6.04±4.64 min。統(tǒng)計分析表明，不同性別、體重、服藥前清醒時間、空腹時間和喂藥時長的嬰兒服藥后入睡用時均無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 不同條件下嬰兒服藥后入睡時間比較

3 討論

水合氯醛具有鎮(zhèn)靜和解除焦慮的作用，在口腔科、影像學、聽力診斷等檢查都有應用[2～5]，其中兒科患者中應用較多。兒童使用的不良反應率為1.7%～20%，胃腸道副作用，特別是惡心嘔吐較常見[6]，呼吸抑制是最嚴重的不良反應，主要由藥物過量所致。將剛服下的藥物吐出，補藥量有時難以判斷，量不夠時鎮(zhèn)靜效果難以達到，超量又增加了呼吸抑制風險。另嘔吐會增加誤吸的可能，因此，避免或減少惡心嘔吐的發(fā)生，是保證用藥安全、鎮(zhèn)靜和操作成功的重要措施。為了減少惡心嘔吐的發(fā)生，醫(yī)生通常囑咐家長在喂藥前1～2個小時不喂食，讓孩子疲憊和禁食至少2小時[7]。導致聽性腦干反應檢查鎮(zhèn)靜藥物無效的主要原因是沒有做好睡眠剝奪，睡眠剝奪成為提高水合氯醛鎮(zhèn)靜效果的有效措施[8]。但目前主要依靠醫(yī)生經驗要求水合氯醛鎮(zhèn)靜前進行禁食和睡眠剝奪，沒有循證醫(yī)學數據支持，對嬰兒或在急診很難做到[9]。

按照新生兒聽力篩查技術規(guī)范(衛(wèi)生部 2010年版)要求[10]，聽力篩查未通過的新生兒應在出生3月內轉診到聽力障礙診治機構進行聽力診斷。嬰兒期胃呈水平位，足月新生兒胃容量為30～35 ml，3個月增至100 ml，賁門括約肌發(fā)育不夠完善，關閉不嚴，喂奶過多可引起嘔吐[11]。3月齡的嬰兒需要每3～4小時喂奶一次，每天睡眠12～14小時。出生后4～5個月，每天晚上平均醒2～3次，隨著年齡增長，夜晚覺醒次數逐漸減少。白天的小睡次數在剛出生時每天平均4次，隨著年齡增長逐漸減少，到1歲時，平均白天小睡次數為2次，上下午各一次[12]。做好睡眠剝奪和禁食的用藥前準備，對小月齡嬰兒來說困難較大，特別是在其極度困乏時，難以讓其保持清醒不睡，孩子的哭鬧也導致家長的依從性不佳。

本組嬰兒鎮(zhèn)靜成功率達94%，與類似年齡組的研究結果（93%）接近[13]。服藥后入睡用時是家長非常關心的問題，對醫(yī)技人員合理安排檢測進度十分重要。本研究99例2～9月齡嬰兒的平均入睡用時為6.04±4.64 min，入睡用時與性別、體重、服藥前清醒時間、空腹時間、喂藥時長均不相關。類似的結果也有文獻報告，Agrawal等[14]對905名急診兒童禁食或未禁食的鎮(zhèn)靜效果進行比較，結果發(fā)現兩組鎮(zhèn)靜效果和副作用均無顯著差異。Keidan等[9]回顧性比較了兩組口服水合氯醛進行聽力診斷的鎮(zhèn)靜效果，一組是嚴格按照美國麻醉協(xié)會（american society of anesthesiology，ASA)要求進行禁食的嬰幼兒，另一組是未禁食嬰幼兒，結果顯示禁食組鎮(zhèn)靜失敗的比例高于未禁食組，需要補藥25～30 mg/kg完成鎮(zhèn)靜，且這組孩子蘇醒較晚，副作用方面無顯著差異。有研究比較禁食時間對惡心嘔吐副作用的影響，結果顯示禁食超過2小時或不足2小時之間并無顯著差異[15]。事實上，一個饑餓的嬰兒處于激惹狀態(tài)，很難被鎮(zhèn)靜[9]?？崭购退邉儕Z并不能改善嬰兒口服水合氯醛后入睡用時和鎮(zhèn)靜效果，因此沒有必要提前囑咐家長特意做這方面的準備，增加家長的心理負擔，干擾嬰兒的正常作息規(guī)律。不建議喂奶后或剛剛睡醒就服藥，應有適當的時間間隔，不必禁食1～2小時或睡眠剝奪。