王凱旋 劉世賢 史 釗 李順平*

1型糖尿病原名胰島素依賴型糖尿病，是一種多由T淋巴細胞介導的胰島β細胞受損導致胰島素分泌絕對不足的自身免疫性疾病[1]。1型糖尿病可發(fā)生于任何年齡，但通常為兒童或年輕人群。國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation, IDF）發(fā)布的第9版全球糖尿病地圖顯示，1型糖尿病約占糖尿病患者總數(shù)的10%，全球有110余萬兒童和青少年患有1型糖尿病[1]。中國1型糖尿病全年齡層發(fā)病率為0.93/10萬人年，發(fā)病率最高的年齡段為0～14歲[2]。1型糖尿病作為一種慢性疾病，嚴重影響患者的健康相關生命質(zhì)量。

健康效用值反映的是人們對某種健康狀態(tài)的偏好程度，取值范圍是0～1[3]。健康效用值是成本-效用分析的重要參數(shù)，因此，本研究對全球范圍內(nèi)1型糖尿病患者的健康效用值進行系統(tǒng)綜述與Meta分析，以期為衛(wèi)生經(jīng)濟學評價提供參考數(shù)據(jù)，促進衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、Scopus、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、CBM數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)查找國內(nèi)外公開發(fā)表的有關1型糖尿病健康效用值的研究，檢索時限為建庫至2020年9月16日。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括：生命質(zhì)量、健康效用值、質(zhì)量調(diào)整生命年、1型糖尿病等；英文檢索詞包括：Quality of Life、Health state utility、QALYs、Type 1 diabetes mellitus等。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）研究對象：1型糖尿病患者；2）研究類型：研究設計類型不限；3）結(jié)局指標：1型糖尿病患者的健康效用值，采用時間均衡法（TTO）、標準博弈法（SG）等直接測量法，或五維健康量表（EQ-5D）、六維健康調(diào)查簡表（SF-6D）、健康效用指數(shù)（HUI）、健康質(zhì)量指數(shù)（QWB）、15D量表等量表測量。

排除標準：1）非中英文文獻；2）重復發(fā)表；3）無法獲得全文和數(shù)據(jù)；4）系統(tǒng)綜述等非原始性研究；5）無法獲得健康效用值，即研究未計算患者的健康效用值或僅報道單一維度的結(jié)果。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究員采用EndNote獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧則與其他研究員討論決定。首先對文獻進行剔重，其次根據(jù)題目和摘要進行初篩，最后查找全文復篩來確定最終納入的文獻。使用自制的資料提取表對納入文獻信息進行提取，提取內(nèi)容包括：第一作者及發(fā)表年份、研究地區(qū)、研究設計、樣本量、男性受訪者占比、年齡、測量工具、健康效用值均值和標準差。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

本研究偏倚風險評價采用美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ）推薦的橫斷面研究質(zhì)量評價清單。AHRQ清單包括11個條目，如果回答“是”則為“1分”，回答“否”或者“不清楚”，則為“0分”；對于第5條，如果回答“是”或者“不清楚”則為“0分”，回答“否”，則為“1分”。11個條目的分數(shù)相加即為總得分，總得分0～3分，代表低質(zhì)量的研究；總得分4～7分，代表中等質(zhì)量的研究；總得分大于7分，則代表高質(zhì)量的研究[4-5]。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用Stata 15.1進行Meta分析，以效應值及其95%CI作為效應統(tǒng)計量。采用χ2檢驗（檢驗水準α=0.1）和I2統(tǒng)計量判斷異質(zhì)性。若P≥0.1、I2≤50%，說明研究間無統(tǒng)計學上的異質(zhì)性，采用固定效應模型分析；若P＜0.1、I2＞50%，說明研究間有統(tǒng)計學上的異質(zhì)性，采用隨機效應模型分析[6]。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初檢獲得1 638篇文獻，剔重后獲得1 030篇，閱讀題目和摘要初篩獲得119篇，查閱全文最終納入22篇[7-28]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見表1。最早發(fā)表于2002年，近5年發(fā)表量迅速增加。研究設計以橫斷面研究為主，多在歐美國家開展，中國僅有一項[18]。測量工具包括TTO、EQ-5D、SF-6D、HUI3、健康指數(shù)量表自填版本（QWB-SA）、15D量表，其中EQ-5D的使用頻次最高（73%）。所測健康效用值的范圍為0.672～0.950。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風險評價結(jié)果

納入研究的質(zhì)量整體較好，得分位于6～9分，中等質(zhì)量文獻10篇，高等質(zhì)量文獻12篇。見表2。

表2 納入研究的偏倚風險評價結(jié)果

2.4 健康效用值的Meta分析

納入Meta分析的1型糖尿病健康效用值見表3，Meta分析結(jié)果見圖2。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，χ2=25 740.210，P=0.000，I2=99.9%，因此采用隨機效應模型，1型糖尿病患者的健康效用值為0.846（95%CI：0.798～0.893）。

圖2 1型糖尿病健康效用值的Meta分析

表3 1型糖尿病健康效用值

續(xù)表3

由于研究間存在較大的異質(zhì)性，因此根據(jù)測量工具分亞組進行Meta分析。QWB-SA量表測得的健康效用值最小，Meta分析的最終結(jié)果見表4。

表4 不同測量工具健康效用值的Meta分析結(jié)果

3 討論

本研究對全球1型糖尿病患者的健康效用值進行系統(tǒng)評價，為藥物經(jīng)濟學評價與衛(wèi)生技術(shù)評估提供基礎數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，1型糖尿病患者的健康效用值為0.846（95%CI：0.798～0.893）。Smith-Palmer等[29]對1型糖尿病成年患者的健康效用值進行系統(tǒng)綜述，無并發(fā)癥患者健康效用值范圍為0.90～0.98，并發(fā)癥會導致患者的生命質(zhì)量受損。相比之下，本研究年齡范圍更廣且進行Meta分析，證據(jù)等級相對更高。

亞組分析顯示，測量工具差異是導致研究間異質(zhì)性較高的重要因素。即使是同一研究對象，所采用的測量工具不同，健康效用值會呈明顯差異[13,19]。如Li等[30]采用EQ-5D-5L、SF-6D和TTO測量乳腺癌患者的健康效用值，發(fā)現(xiàn)測量工具間的一致性較差。本研究文獻中EQ-5D使用頻次最高，而同一工具的不同版本測得的健康效用值也有所不同，如EQ-5D-3L和EQ-5D-5L在測量健康效用值時會產(chǎn)生顯著差異[31]。對于未來的研究，EQ-5D-5L因其信息量大，可顯著降低天花板效應，較EQ-5D-3L更可取。有效的健康效用值測量是進行衛(wèi)生經(jīng)濟學評價的關鍵和基礎，將直接影響其在衛(wèi)生決策中的應用，因此選擇能綜合反映患者情況的測量工具尤為重要。

納入文獻僅有1項中國人群研究，使用EQ-5D-3L，由于發(fā)表年份較早，采用了日本健康效用積分體系，但健康效用積分體系受特定國家文化背景和價值觀念的影響[32]。因此，今后若要在中國開展大樣本、多中心的健康效用值測量研究，應根據(jù)疾病的并發(fā)癥和嚴重程度等分亞組測量，并基于中國人群的健康效用積分體系計算健康效用值。

本研究存在一定的局限性：文獻質(zhì)量為定性評價，存在較大的主觀性；納入研究間的異質(zhì)性較大，影響結(jié)果的穩(wěn)定性。

綜上所述，健康效用值是進行成本-效用分析的基礎和關鍵，本研究結(jié)果可為疾病臨床干預措施的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價、衛(wèi)生政策制定以及衛(wèi)生資源分配等提供高質(zhì)量的研究證據(jù)。