孔 雪 湯智偉 李樹香 田 詠 李傳俠

1）天津市海河醫(yī)院，天津 3003502）華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030

復雜性區(qū)域性疼痛綜合征（Complex regional pain syndrome，CRPS）是一種以頑固性疼痛為主要發(fā)展特征的腦卒中偏癱后導致的常見并發(fā)癥。常伴有感覺異常、皮溫升高、腫脹及運動系統(tǒng)功能進行障礙等［1］，嚴重影響患者日常生活和身心健康。在腦卒中后2周至2個月內的發(fā)生率高達31%～84%［2］。CRPS包含兩種類型［3］：Ⅰ型中神經損傷常無明顯表現，Ⅱ型有確定的神經損傷表現。CRPSⅠ型常波及肩部及手腕部，表現為靜息狀態(tài)下進行自發(fā)性肩痛，并伴肩關節(jié)運動能力受限，對病人上肢運動功能的恢復和日常生活活動能力恢復都有影響，僅有20%肢體活動狀態(tài)可恢復至發(fā)病前［4］。綜合性康復治療可改善肢體的運動功能，增加活動范圍及減輕疼痛［5］。本研究在綜合性運動療法的基礎上結合經皮神經電刺激和蠟療治療偏癱患者肩部復雜性區(qū)域疼痛綜合征。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018-02—2020-01 在天津市海河醫(yī)院康復科門診以及腦系科病房進行治療的卒中患者60 例。經CT 或MRI 確診。隨機分為實驗組31例和對照組29例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of the two groups of patients

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）符合國內腦卒中診斷價值標準；（2）急性期病程≤6 個月；（3）意識清晰，無認知功能障礙，并能配合治療；（4）偏癱側上肢疼痛，且符合2010 年新修訂的布達佩斯（Budapestcriteria）標準［6］；（5）無康復治療的禁忌證。排除標準：（1）簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評分［7］≤22，或既往有癡呆病史者；（2）合并有嚴重的心肺功能不全者；（3）不能持續(xù)進行康復治療者；（4）不能完成和配合的患者；（5）病情尚未穩(wěn)定者。

1.3 治療方法2組患者均進行常規(guī)康復運動治療30 min。實驗組在常規(guī)運動治療前，進行經皮電刺激治療及蠟療各30 min。每個療程4周，1次/d。

1.3.1 常規(guī)康復運動療法：①良肢位擺放，保持關節(jié)的功能位，2h變換一次體位；②患側肢體的主、被動學習訓練；③轉移訓練：指導患者翻身訓練、床邊坐起、站立等；④患側肢體的本體感覺訓練：對患肢進行閉鏈運動以及螺旋對角線運動（主被動均可）；⑤平衡訓練：包括床上跪位，坐位及站位訓練；⑥異常步態(tài)針對性訓練；⑦ADL訓練。

1.3.2 經皮神經電刺激治療［8］：將經皮神經電刺激儀一個通道的兩個單極片，在患側三角肌前后各放置一個電極片，用綁帶固定好，設置為斷續(xù)波，脈沖頻率（75～100 Hz）、脈沖寬度（10～150 us）、根據患者的感覺調整刺激強度（以患者不感覺疼痛，能耐受為準）。

1.3.3 蠟療［9］：將蠟療機溶好的適合肩膀范圍的的蠟餅，厚度2～3 cm，用一次性的治療單均勻包裹好，放置在患側肩膀疼痛處，用綁帶固定好，外加厚毛巾保溫，治療時應時刻關注患者表情及治療部位，防止因患者感覺不良引起燙傷。

1.4 評價標準

1.4.1疼痛評分：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價患者肩痛程度［10］，總分10分，分數越高，表示疼痛越劇烈。

1.4.2 上肢運動功能評價：采用簡化的Fugl-Meyer上肢 運 動 量 表（FMA-UE）評 價 上 肢 運 動 功 能［11］。FMA-UE評定包括上肢反射活動、拮抗肌的共同運動及協調性和速度的測試，共33個項目，總共66分，上肢功能越好分值越高。

1.4.3 日常生活活動能力評估量表（改良Barthel 指數）［12］：采用改良Barthel指數對患者日常生活活動能力進行評估，總分100分。分數越高說明日常生活活動能力越強。

1.5 統(tǒng)計學分析統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0 軟件。正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2 組 患 者 治 療 前VAS 評 分、FMA 評 分、改 良Barthel評定量表評分無明顯差異（P＞0.05），經過4周康復治療后，2組病人的評分與治療前相比有明顯改善（P＜0.05），且實驗組改善明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 實驗組與對照組訓練前后3項指標比較 （±s）Table 2 Comparison of scores of three indexes between the experimental group and the control group before and after training （±s）

表2 實驗組與對照組訓練前后3項指標比較 （±s）Table 2 Comparison of scores of three indexes between the experimental group and the control group before and after training （±s）

組別對照組實驗組治療前治療后治療前治療后t值P值VAS/分7.7±1.4 2.5±1.3 7.7±1.4 1.9±1.2 3.71 0.001 FMA-UE/分25.5±7.5 34.1±7.7 24.9±6.3 35.8±7.9 2.23 0.029改良Barthel指數/分36.6±4.6 43.9±3.7 38.1±6.2 54.8±7.1 7.60 0.001

3 討論

大多數學者認為［13］，CRPSI是多種因素綜合作用的結果，與腦卒中類型、肢體感覺運動功能障礙、關節(jié)痙攣等的嚴重程度均有一定關系。上肢功能障礙是人們發(fā)現的最直觀的原因，由于患側上肢長期處于異常模式狀態(tài)，活動受限，肩關節(jié)常處于半脫位的情況，患者自身姿勢不良，會使肩關節(jié)處于一種長時間的牽拉狀態(tài)，容易引起無菌性炎癥，導至疼痛等多種并發(fā)征［14］。有研究發(fā)現，CRPSI 的原因主要包括：神經源性炎癥、中樞的敏化作用、交感系統(tǒng)作用等［15］。

首先，神經源性炎癥是因腦卒中患者偏癱肩感覺缺失、肌肉松弛、神經活動異?？烧T發(fā)C型纖維的產生。其通過軸突或背根反射活動，能使周圍神經末梢活化促進神經肽的釋放［16］。神經肽能影響免疫調節(jié)細胞作用，釋放出大量的促炎性細胞因子，誘導炎性反應出現，表現為局部血管擴張、蛋白質外溢，導致外周敏感化［17］。局部水腫也是神經源性炎癥所致［18］，同時肢體癱瘓、制動、血液循環(huán)及淋巴回流減少導致大量前列腺素等炎性介質因子釋放，從而產生劇烈疼痛［19］。

其次，出現中樞敏化作用，是因為C型纖維受到持續(xù)性反復刺激可產生神經元突觸后電位復極化，該現象容易在神經元放電過程中被逐漸強化，形成較高的初始電位水平，而且在刺激停止后的一段時間內持續(xù)存在，從而增強和延長了疼痛感增［20］。在產生和維持髓質超敏狀態(tài)的過程中，脊髓背角N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受體作用顯著。在突觸前膜和突觸后膜中均存在NMDA 受體，參與興奮性神經傳導；C型纖維通過動作電位促進NMDA受體在脊髓背外側角的下運動神經元活化，從而引起中樞神經敏化作用［21］。C 纖維可參與化學物質如谷氨酸及P物質的轉運，說明局部的神經源性炎癥與中樞敏化作用之間存在一定關聯”［22］。

最后，交感神經系統(tǒng)問題是由于CRPSⅠ慢性期血管收縮和出汗，導致患側肢體出現紫紺和濕冷，說明交感神經系統(tǒng)有過度流出的物質，這可能是導致疼痛發(fā)生和維持的驅動因素之一［23］。此外，損傷的痛覺纖維上的腎上腺素能受體的過渡表達，可能誘發(fā)交感神經的傳入耦合作用，導致疼痛強度增加。

研究發(fā)現，通過經皮神經電刺激，除關閉閘門控制通道外，還能促進內源性鎮(zhèn)痛物質的釋放，如阿片肽、腦啡等，產生一定的鎮(zhèn)痛效果［24］。同時，經皮神經電刺激通過改善本體感覺改變外周刺激的輸入，促進大腦皮層功能代表區(qū)的重組，激活腦內固有神經通路。作為一種非藥物鎮(zhèn)痛手段，通過經皮電刺激治療還能夠減少鎮(zhèn)痛藥物的用量［25］。

蠟療是將加熱的蠟餅涂在患者偏癱肢體的皮膚表面［26］，是康復理療的一種治療手段，蠟療的熔點是45～50℃。所以剛取出的蠟塊溫度不會特別高，安全性有保障，一般情況下不會引起燙傷。蠟療通過溫熱效應可促進偏癱肢體血液循環(huán)，改善外周及腦組織的血流量，使肩部及大腦鄰近皮質區(qū)域的血流再灌注，從而激活大腦皮質區(qū)域的募集，促進局部的血液循環(huán)，對水腫有改善作用，產生消炎癥痛和營養(yǎng)皮膚的效果［27-28］。蠟療具有很好的機械作用，包含可塑性，柔韌性及延展性，各個部位都可以很好的貼敷［29-31］。

本研究顯示，治療4 周后實驗組的肩痛、上肢功能和日常生活活動能力評分均明顯優(yōu)于對照組，是因為兩種治療手段和常規(guī)訓練的結合，改變了外周的刺激輸入，能夠遏制C型纖維的出現及傳遞，減少交感神經的過多外流，改善局部及大腦的血流量，校正異常運動模式，誘導正常模式發(fā)生，使得大腦雙側運動前皮質、輔助運動區(qū)及未受影響半球的腦組織得到激活，皮質功能代表區(qū)重組，從而誘導促進遞質和神經肽的釋放，減少中樞敏化及炎性因子的外流，從而使疾病減少，提高患側的運動能力，患者的日常生活活動能力也隨之提高。

肩痛的康復對于治療偏癱恢復期具有重要意義。兩項治療合并使用，可以減輕病人的痛苦，改善上肢功能，提高日常生活能力。因此，通過本研究證明，經皮神經電刺激聯合蠟療對于偏癱肩痛患者具有良好的效果。

由于疼痛機制復雜，半定量的疼痛VAS 評定受患者主觀因素影響較大，未來需要進一步深入探究疼痛的量化指標。