周 紅 黃東明 黃 澄 陳映萍 汪麗文 林俊良 李 瑩

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧 530021

PD是臨床上較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直以及姿勢步態(tài)障礙為典型臨床癥狀［1］。根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查研究結(jié)果顯示［2］，PD 多發(fā)于老年人群，且發(fā)病率呈逐年增長趨勢。其中吞咽障礙作為PD 患者非運(yùn)動(dòng)障礙癥狀之一，會(huì)限制食物種類的選擇，延長進(jìn)食時(shí)間并在一定程度上對(duì)患者食欲造成不利影響，不僅會(huì)造成患者體質(zhì)量下降，營養(yǎng)不良，同時(shí)食物在喉嚨和口腔的堆積極其容易引發(fā)患者誤吸和窒息，故提高PD患者的吞咽功能則顯得尤為重要［3-4］。目前臨床上多采用吞咽和呼吸功能的訓(xùn)練作為PD 吞咽障礙的主要康復(fù)訓(xùn)練方式，但單一的訓(xùn)練方式并不能獲得較為理想的臨床療效［5］。近年來，低頻電刺激被逐漸應(yīng)用于吞咽障礙的治療中，在改善患者肌肉和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等方面具有積極意義，但目前臨床上關(guān)于呼吸訓(xùn)練聯(lián)合低頻電刺激對(duì)PD 患者吞咽功能效果等方面的研究報(bào)道較少，本研究進(jìn)一步探討其對(duì)PD患者吞咽功能及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)抽簽法將2019-01—2021-12廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院收治的90例成人原發(fā)性PD患者分為觀察組45例和對(duì)照組45例。觀察組男28 例，女17 例；年齡41～76（58.51±8.77）歲，病程2～8（5.03±0.75）a。對(duì)照組男26例，女19例；年齡42～77（59.14±8.87）歲，病程1～9（5.31±0.79）a。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者均符合《中國帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》［6］中PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）心、肝、腎等重要器官無嚴(yán)重的功能障礙；（3）洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定≥3 級(jí)吞咽障礙的病人；（4）生命體征平穩(wěn)；（5）患者家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患者意識(shí)障礙或有精神類疾病，無法進(jìn)行簡單的溝通交流，配合完成實(shí)驗(yàn)；（2）近期服用過影響吞咽功能的藥物；（3）有癲癇史；（4）體內(nèi)有安裝心臟起搏器等金屬物；（5）合并惡性腫瘤。

1.4 方法對(duì)照組依據(jù)《中國帕金森病治療指南（第4 版）》［7］給予常規(guī)的運(yùn)動(dòng)和吞咽功能訓(xùn)練：（1）如對(duì)于有運(yùn)動(dòng)或姿勢平衡障礙的患者由護(hù)理人員指導(dǎo)其開展步態(tài)和平衡訓(xùn)練。（2）對(duì)于合并吞咽障礙的PD患者則由護(hù)理人員采用浸濕的紗布對(duì)患者舌尖前部進(jìn)行牽伸，并指導(dǎo)患者做空吞咽的動(dòng)作，1～2次/d，5 min/次，進(jìn)行喉部抬高訓(xùn)練；（3）在護(hù)理人員的指導(dǎo)下開展吸管訓(xùn)練：準(zhǔn)備一根提前進(jìn)行消毒的吸管，并將吸管的一頭封住，隨后指導(dǎo)患者將其含住開展吮吸動(dòng)作，1～2 次/d，5 min/次；（4）護(hù)理人員提前明確患者一口進(jìn)食量后，指導(dǎo)其進(jìn)行攝食訓(xùn)練，其中攝食食物由流質(zhì)、糊狀、半固體以及固體食物依次過渡，同時(shí)需要減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

觀察組則采用低頻電刺激聯(lián)合呼吸訓(xùn)練：（1）呼吸訓(xùn)練：①鎖唇呼吸訓(xùn)練：患者行坐臥位并雙手扶膝，康復(fù)醫(yī)師示范并指導(dǎo)患者將舌尖部位置于下頜牙齒底部，隨后用鼻子進(jìn)行深吸氣，屏氣1～2 s 后，用嘴部緩慢呼氣，持續(xù)3～5 s。②腹式呼吸訓(xùn)練：患者行坐位或仰臥位，分別將右手和左手輕輕放在腹部和胸部，用鼻子進(jìn)行深吸氣3 s 左右讓腹部隆起，屏氣1～2 s后，用嘴部緩慢呼氣讓腹部下陷。③咳嗽訓(xùn)練：在患者排痰前，先讓其輕輕咳嗽，讓痰液得到一定的松動(dòng)，隨后指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣至最大容量，屏氣2 s左右后，用力咳嗽1～2次，排出痰液。其中每個(gè)呼吸單項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)長為5～10 min/次，2次/d，呼吸訓(xùn)練總時(shí)長約30 min。（2）低頻電刺激：參考《中國帕金森腦部電刺激療法專家共識(shí)》［8］，采用吞咽功能障礙治療儀（型號(hào)：YS1002T，廠家：常州思雅醫(yī)療器械有限公司），儀器參數(shù)設(shè)置為：頻率45～80 Hz，刺激強(qiáng)度0～30 mA，波寬700 s。將通道1 的兩個(gè)電極片貼于患者舌骨上方，并將通道2的兩個(gè)電極片置于患者甲狀腺切跡的上方和下方，隨后打開電源，讓電流對(duì)患者的咽喉部肌肉予以刺激，并依據(jù)患者自身耐受情況對(duì)頻率進(jìn)行調(diào)節(jié)，其中強(qiáng)度以患者咽喉部肌肉有震動(dòng)感為適宜。2次/d，20～25min/次，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)（1）通過洼田飲水試驗(yàn)對(duì)2 組患者治療后的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估：患者行坐位，一次性喝下溫開水30 mL，記錄患者吞咽所需要的時(shí)間以及嗆咳情況。其中患者能一次性順利咽下飲水且無嗆咳為1級(jí)；≥2次咽下飲水且無嗆咳為2級(jí)；一次性順利咽下但有嗆咳為3 級(jí)；≥2 次咽下飲水且有嗆咳為4級(jí)；無法全部咽下且嗆咳為5 級(jí)。吞咽總優(yōu)良率=（1+2+3級(jí)）/總例數(shù)×100%。（2）分別采用吞咽造影檢查（VFSS）和吞咽功能特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOF）對(duì)2 組患者的吞咽狀況和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。其中VFSS檢查：采用X線觀察患者吞咽時(shí)口腔、咽喉期和誤吸情況，總分0～10分，得分越高提示患者吞咽功能越好；SWAL-QOF量表：由生活質(zhì)量和吞咽癥狀2個(gè)維度組成，共44項(xiàng)條目，總分0～220分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。（3）分別于2組患者治療前后進(jìn)行吞咽鋇劑造影檢查，記錄其舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度指標(biāo)，主要包括舌骨向前、舌骨上移、喉向前以及喉上移最大幅度。（4）在2 組患者治療前后對(duì)其進(jìn)行肺試驗(yàn)，評(píng)估2組患者的肺功能水平，主要包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）和1 s 用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)的資料通過百分比表示，使用χ2進(jìn)行檢查，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，通過t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較觀察組吞咽功能的優(yōu)良率為91.11%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的66.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 ［例（%）］Table 1 Comparison of the results of the water-drinking test in the two groups of patients ［n（%）］

2.2 2組患者治療前后VFSS和SWAL-QOF評(píng)分比較治療前2 組VFSS、SWAL-QOF 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（P＞0.05），但 治 療 后2 組 患 者VFSS、SWAL-QOF 評(píng)分均較治療前有所提高，且與對(duì)照組相比較，觀察組VFSS、SWAL-QOF 評(píng)分均明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后VFSS和SWAL-QOF評(píng)分比較（分，±s）Table 2 Comparison of VFSS and SWAL-QOF scores between the two groups before and after treatment（scores，±s）

表2 2組患者治療前后VFSS和SWAL-QOF評(píng)分比較（分，±s）Table 2 Comparison of VFSS and SWAL-QOF scores between the two groups before and after treatment（scores，±s）

注：與治療前相比較，aP＜0.05

組別n觀察組對(duì)照組t值P值45 45 VFSS評(píng)分治療前4.14±0.62 4.09±0.61 0.385 0.701治療后8.55±1.28a 6.47±0.97a 8.687 0.000 SWAL-QOF評(píng)分治療前125.48±18.82 126.06±18.90 0.145 0.884治療后184.37±27.65a 169.41±25.41a 2.672 0.009

2.3 2 組患者治療前后舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度情況比較治療前2 組患者舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但治療后2組患者舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度指標(biāo)均有所提高，且觀察組舌骨向前、舌骨上移、喉向前以及喉上移最大幅度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者治療前后舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較 （mm，±s）Table 3 Comparison of hyoid-laryngolaryngopharyngeal complex motion between two groups of patients before and after treatment （mm，±s）

表3 2組患者治療前后舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度比較 （mm，±s）Table 3 Comparison of hyoid-laryngolaryngopharyngeal complex motion between two groups of patients before and after treatment （mm，±s）

注：與治療前相比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 治療后28.44±4.26a 25.75±3.86a 3.138 0.002 45 45舌骨向前最大幅度治療前3.84±0.57 3.88±0.58 0.329 0.742治療后11.18±1.67a 8.63±1.29a 8.106 0.000舌骨上移最大幅度治療前12.25±1.83 12.19±1.82 0.155 0.876治療后16.87±2.53a 14.86±2.22a 4.005 0.000喉向前最大幅度治療前13.56±2.03 13.61±2.04 0.116 0.907治療后18.72±2.80a 16.23±2.43a 4.505 0.000喉上移最大幅度治療前16.35±2.45 16.29±2.44 0.116 0.907

2.4 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)變化情況比較治療前2 組患者肺功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療后2 組患者的肺功能水平較治療前均有所提高，且與對(duì)照組相比，觀察組FVC、FEV1水平均明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)變化情況比較（L，±s）Table 4 Comparison of changes in pulmonary function indexes before and after treatment between the two groups （L，±s）

表4 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)變化情況比較（L，±s）Table 4 Comparison of changes in pulmonary function indexes before and after treatment between the two groups （L，±s）

注：與治療前相比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 45 45 FVC治療前2.20±0.33 2.17±0.32 0.437 0.662治療后2.96±0.44a 2.31±0.34a 7.841 0.000 FEV1治療前1.36±0.20 1.41±0.21 1.156 0.250治療后2.82±0.42a 2.25±0.33a 7.158 0.000

3 討論

吞咽障礙作為PD患者較為常見的并發(fā)癥之一，若不及時(shí)施以干預(yù)措施，不僅會(huì)導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，同時(shí)也極易引發(fā)肺部感染、電解質(zhì)紊亂等情況的發(fā)生，是造成PD 患者預(yù)后不良和死亡的重要因素［9］。目前臨床上有關(guān)PD 吞咽障礙發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，研究認(rèn)為主要與吞咽相關(guān)肌肉的中樞性神經(jīng)受到損傷有關(guān)［10］。近年來，為了有效改善PD患者的吞咽功能，臨床上主要通過早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)措施，但在提高吞咽反射的肌群方面效果并不理想，因此需要采用聯(lián)合多種模式的方法對(duì)PD患者開展康復(fù)治療［11］。

本研究觀察了低頻電刺激聯(lián)合呼吸訓(xùn)練的治療方法對(duì)成人原發(fā)性PD患者吞咽功能的改善狀況，結(jié)果顯示，治療后觀察組的吞咽功能優(yōu)良率和VFSS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，提示患者的吞咽功能得到明顯改善。分析原因可能是因?yàn)楹粑?xùn)練是由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者有效控制呼吸，讓其掌握合理呼吸模式的一種訓(xùn)練方式，通過縮唇、腹式呼吸有利于促進(jìn)患者的胸腔運(yùn)動(dòng)，提高呼吸肌群的耐受力，從而有效增強(qiáng)喉部括約肌的收縮，同時(shí)進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練有助于讓患者氣道內(nèi)痰液聚集至喉部，并通過用力咳嗽動(dòng)作將痰液排除，使呼吸道內(nèi)痰液和分泌物得以有效清除［12-13］。同時(shí)低頻電刺激中的低頻率脈沖電流可對(duì)患者的神經(jīng)和肌肉起到一定的刺激作用，并讓腦部運(yùn)動(dòng)中樞保持興奮狀態(tài)，修復(fù)大腦對(duì)吞咽反射的控制功能，并建立新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，有利于改善PD 患者的吞咽功能［14］。此外采用低頻電刺激在提高PD患者血液循環(huán)方面具有積極意義，使患者咽部肌肉的協(xié)調(diào)性和反射靈敏度得到明顯提高，可降低咽部肌肉萎縮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解吞咽癥狀，從而有效增加了患者攝入食物的能力，有助于生活質(zhì)量的提高［15-17］。

臨床上通常采用吞咽反射檢查來評(píng)估患者是否有舌咽神經(jīng)損傷或者腦神經(jīng)方面的病變［18-22］。其中吞咽反射主要由人體舌骨上下肌群協(xié)助完成，其中舌骨喉復(fù)合體的向前和上移在保證人體順利完成吞咽動(dòng)作方面具有十分重要的意義［23-28］。本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組舌骨向前、舌骨上移、喉向前以及喉上移最大幅度明顯大于對(duì)照組。這可能是因?yàn)榻o予患者低頻電刺激聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，一方面將通道1和2的四個(gè)電極片分別貼于患者舌骨上方和甲狀腺切跡上下方，刺激舌骨喉周邊肌群的收縮，使其肌力得到有效提高，從而提高舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度［20，29-35］；另一方面通過對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，使患者的呼吸控制能力得到改善，從而提高了吞咽活動(dòng)與呼吸二者之間的協(xié)調(diào)性，同時(shí)呼吸訓(xùn)練能對(duì)人體呼吸肌群起到一定的刺激作用，加強(qiáng)氣道對(duì)痰液等分泌物的清除能力［21-22，36-40］。兩種治療方式的協(xié)同應(yīng)用，在改善患者吞咽功能，增加舌骨喉復(fù)合體的向前和上移幅度方面具有積極意義［23，27，41-44］。本研究還顯示，治療后觀察組FVC、FEV1 水平均明顯高于對(duì)照組，提示采用低頻電刺激聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對(duì)PD 患者進(jìn)行治療，有利于改善患者的肺功能。究其原因可能是因?yàn)橹笇?dǎo)患者開展呼吸訓(xùn)練能有效清除呼吸道中痰液等分泌物，使呼吸道保持通暢的同時(shí)加強(qiáng)咳嗽反射敏感性，從而使肺容量得到有效提高，讓其肺部的通氣和換氣功能保持平衡狀態(tài)，同時(shí)呼吸訓(xùn)練中的縮唇呼吸訓(xùn)練在提高人體氣道內(nèi)壓方面具有積極意義，可避免小氣道過早關(guān)閉的情況出現(xiàn)，促使肺部內(nèi)的殘余氣體排出，有利于肺部功能的提高［24-26，45-49］。

對(duì)成人原發(fā)性PD 吞咽障礙患者給予低頻電刺激聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，能有效改善患者的吞咽功能和肺功能，同時(shí)在提高生活質(zhì)量方面具有積極意義。