周前鵬 羅 妮 張琳琳 拜承萍 胡惠瑩 田 曄 石云科 鄭西寧 王育敏

1）青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 8100002）青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000

小腦缺血性卒中占缺血性腦卒中的2%～3%［1-3］。小腦后下動(dòng)脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）區(qū)域梗死是小腦梗死中最常見的區(qū)域，約占40%［4］。PICA 起源于椎動(dòng)脈的V4 段，椎動(dòng)脈發(fā)育不良（vertebral artery hypoplasia，VAH）既往被認(rèn)為是一種無(wú)害的先天性血管解剖變異。隨著VAH結(jié)構(gòu)受到越來(lái)越多的關(guān)注，最近有研究表明，VAH是后循環(huán)卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［4-5］，且VAH常合并胚胎型大腦后動(dòng)脈（fetal posterior cerebral artery，F(xiàn)PCA）結(jié)構(gòu)［6］，但FPCA結(jié)構(gòu)與后循環(huán)卒中的關(guān)系仍不明確，特別是在合并VAH的情況下。相關(guān)研究表明，VAH可導(dǎo)致同側(cè)PICA區(qū)域低灌注［7］，但其忽略了FPCA結(jié)構(gòu)可能對(duì)其產(chǎn)生的影響。目前關(guān)于小腦梗死的臨床表現(xiàn)、病因方面的研究較多，但在PICA區(qū)域梗死中沒(méi)有系統(tǒng)和全面地評(píng)估VAH 及FPCA 的解剖結(jié)構(gòu)變異，故這方面的認(rèn)識(shí)比較局限。本次研究探討PICA 區(qū)域梗死與FPCA及VAH結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象回顧性收集2020-01—2022-04 在青海大學(xué)附屬醫(yī)院行頭顱MRI和頭頸部CTA檢查并確診為PICA 區(qū)域梗死的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)或顱外有嚴(yán)重的血管狹窄（＞50%）或閉塞；（2）椎動(dòng)脈或（和）大腦后動(dòng)脈存在其他先天性發(fā)育變異；（3）圖像質(zhì)量差不能用于評(píng)估血管情況的患者；（4）雙側(cè)PICA區(qū)域梗死的患者。最終納入105 例患者，年齡22～85歲，記錄原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙情況、心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)治療和心房纖顫）和外周動(dòng)脈疾病等。本研究得到青海大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。由于這是一項(xiàng)回顧性研究，所以放棄了患者的知情同意，但MRI 和CTA 檢查是在患者或其親屬同意的情況下進(jìn)行。

1.2 影像檢查（1）頭顱MRI檢查：使用飛利浦3.0T磁共振掃描儀及64通道頭顱線圈對(duì)所有患者進(jìn)行頭顱MRI掃描。對(duì)所有受試者進(jìn)行頭顱MRI常規(guī)序列掃描，包括：T1加權(quán)成像（T1weighted imaging，T1WI）、T2加權(quán)成像（T2weighted imaging，T2WI）、液體衰減反轉(zhuǎn) 恢 復(fù) 圖 像（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）。（2）頭頸部CTA 檢查：使用256 層Philips Brilliance iCT進(jìn)行掃描。利用工作站重建腦動(dòng)脈3D模型結(jié)構(gòu)，通過(guò)重建清晰的三維圖像，觀察并測(cè)量大腦后動(dòng)脈P1段、后交通動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的直徑。利用VR 及MIP 等技術(shù)對(duì)大腦后動(dòng)脈及椎動(dòng)脈進(jìn)行綜合分析。由固定的兩名副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師對(duì)處理后圖像（VR、MIP）及源圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片并分組，其對(duì)患者的臨床信息均不知情，當(dāng)分組結(jié)果不一致時(shí)商議后統(tǒng)一意見。

1.3 FPCA、VAH診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）FPCA診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果大腦后動(dòng)脈的血供來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈，不管大腦后動(dòng)脈的P1 段是否存在，將其定義為FPCA。FPCA 結(jié)構(gòu)是指大腦后動(dòng)脈的P1 段直徑小于后交通動(dòng)脈的直徑［6］。（2）VAH診斷標(biāo)準(zhǔn)：選擇V2段（第6頸椎橫突孔到第2頸椎橫突孔之間）中部水平測(cè)量椎動(dòng)脈管腔直徑，將椎動(dòng)脈直徑≤2.5 mm 或兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑不對(duì)成比值≤1∶1.7 定義為VAH，這一定義是基于研究者們對(duì)椎動(dòng)脈直徑≤2.5 mm的受試者椎動(dòng)脈的流速降低或外周阻力升高的研究結(jié)果而設(shè)定［8-10］。

1.4 分組方法根據(jù)頭頸部CTA 圖像上椎動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈的發(fā)育情況，將血管模式分成模式Ⅰ（正常椎動(dòng)脈合并正常大腦后動(dòng)脈）、模式Ⅱ（單純的FPCA 組）、模式Ⅲ（單純VAH 組）、模式Ⅳ（FPCA 合并VAH組）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)符合正態(tài)分布的連續(xù)變量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用單因素方差分析；對(duì)符合非正態(tài)分布的連續(xù)變量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)；對(duì)分類變量資料采用率（%）描述，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICA 區(qū)域梗死患者的一般資料105 例患者明確診斷為PICA 區(qū)域梗死，男64 例（61%），女41 例（39%）；年齡22～85 歲；血管變異率為81.9%，其中VAH 結(jié)構(gòu)發(fā)生率為64.8%，F(xiàn)PCA 結(jié)構(gòu)發(fā)生率為53.3%，其血管模式分布結(jié)果從高到低分別為模式Ⅳ35 例（33.3%），模式Ⅲ33 例（31.4%），模式Ⅱ21 例（20.0%），模式Ⅰ16例（15.3%）。各組間性別、年齡及腦血管病危險(xiǎn)因素［高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒、體重指數(shù)（BMI）］的分布均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），其中在PICA 區(qū)域梗死患者的腦血管危險(xiǎn)因素中高血壓占比較高（56.2%）。見表1。

表1 不同模式患者一般基線資料比較 ［例（%）］Table 1 Comparison of the general data of patients with different patterns ［n（%）］

2.2 PICA 區(qū)域梗死側(cè)與非梗死側(cè)的血管模式分布在PICA 區(qū)域梗死側(cè)中，血管變異的發(fā)生率為68.6%，其中VAH 結(jié)構(gòu)發(fā)生率為53.4%（56/105），F(xiàn)PCA 結(jié)構(gòu)發(fā)生率為34.3%（36/105），其血管模式分布由高到低分別為：模式Ⅲ36例（34.3%），模式Ⅰ33例（31.4%），模式Ⅳ20 例（19.1%），模式Ⅱ16 例（15.2%）。在PICA 區(qū)域梗死患者的非梗死側(cè)中，血管變異率為30.5%，其中VAH 結(jié)構(gòu)發(fā)生率為13.3%（14/105），F(xiàn)PCA 結(jié)構(gòu)發(fā)生率為20.9%（22/105），其血管模式由高到低分別為模式Ⅰ、模式Ⅱ、模式Ⅲ、模式Ⅳ，且PICA區(qū)域梗死側(cè)與非梗死側(cè)間的血管模式分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2、圖1。

圖1 PICA區(qū)域梗死患者M(jìn)RI及CTA影像學(xué)表現(xiàn)Figure 1 MRI and CTA imaging manifestation findings of PICA regional infarction patients

表2 PICA區(qū)域梗死側(cè)與非梗死側(cè)的血管模式分布［例（%）］Table 2 The vascular patterns of infarction side and non-infarcted side in PICA region ［n（%）］

3 討論

由于VAH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究人群及研究方法不一致，不同文獻(xiàn)報(bào)道的VAH 發(fā)生率也不一致。既往研究通過(guò)尸檢及血管造影等方法發(fā)現(xiàn)，VAH 的發(fā)生率2%～6%［8］。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷改進(jìn)，VAH的診斷率不斷上升，目前認(rèn)為VAH 的檢出率2%～58.3%［11］。

本研究105 例PICA 區(qū)域梗死患者中，VAH 的發(fā)生率為64.8%，高于既往研究結(jié)果（2%～58.3%），可能與本文選取的研究對(duì)象為PICA 區(qū)域梗死患者有關(guān)。本研究還將PICA 區(qū)域梗死患者梗死側(cè)與非梗死側(cè)的血管模式進(jìn)行進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，梗死側(cè)血管變異的發(fā)生率為68.6%，其中VAH 結(jié)構(gòu)發(fā)生率為53.4%（56/105），提示PICA 區(qū)域梗死容易發(fā)生在VAH側(cè)；在非梗死側(cè)血管變異的發(fā)生率為30.5%，其中VAH結(jié)構(gòu)發(fā)生率為13.3%，且2組的血管模式在總體分布上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示VAH可能為PICA區(qū)域梗死的危險(xiǎn)因素，與既往研究［12-13］結(jié)果類似。既往認(rèn)為血管發(fā)育不良是一種無(wú)害的血管解剖變異，近年來(lái)隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的多模式發(fā)展，VAH 受到越來(lái)越多的關(guān)注，相關(guān)證據(jù)表明VAH 是后循環(huán)卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14-16］。

KATSANOS 等［17］對(duì)VAH 是否增加后循環(huán)卒中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)的回顧及Meta分析，共納入8項(xiàng)研究方案，包括3 875 例急性缺血性卒中患者，結(jié)果顯示，在總體分析中，后循環(huán)卒中患者出現(xiàn)VAH的概率明顯高于前循環(huán)卒中患者，認(rèn)為VAH 與后循環(huán)卒中存在相關(guān)性，但未對(duì)特定的PICA區(qū)域梗死進(jìn)一步分析。PARK等［18］對(duì)VAH與缺血性卒中區(qū)域的相關(guān)性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在椎動(dòng)脈供血區(qū)域缺血性病灶中以PICA 區(qū)域梗死為主（51/102，50%），其中VAH患者21 例（41.2%）。PICA 區(qū)域梗死在VAH 同側(cè)的發(fā)生率較高，分析可能有以下幾個(gè)原因：（1）VAH可能導(dǎo)致PICA 相關(guān)區(qū)域的低灌注，很多研究證實(shí)了這一點(diǎn)。THIERFELDE等［12］對(duì)934例疑似缺血性卒中患者分成椎動(dòng)脈正常組和VAH 組，并分別進(jìn)行頭顱CTP檢查，結(jié)果顯示，VAH 組中42.4%的患者表現(xiàn)為任何灌注圖中PICA區(qū)域的低灌注，椎動(dòng)脈正常組中PICA 區(qū)域低灌注的發(fā)生率為7.6%，兩者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），表明VAH 可導(dǎo)致同側(cè)PICA區(qū)域的低灌注。馬乾坤等［19］采用動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)磁共振灌注成像技術(shù)研究了VAH對(duì)PICA區(qū)域灌注的影響，結(jié)果顯示，VAH 可造成同側(cè)PICA 供血區(qū)域低灌注改變，且以達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)或腦血流量降低為主，進(jìn)一步支持了THIERFELDE 等［12］的觀點(diǎn)。超聲檢查［16，20］也證實(shí)，存在VAH時(shí)血流較對(duì)側(cè)緩慢，并導(dǎo)致VAH 側(cè)凈血容量減少，推測(cè)這種結(jié)構(gòu)導(dǎo)致區(qū)域組織低灌注，可能構(gòu)成隱源性的疾病。（2）相關(guān)研究［12，20］證實(shí)，VAH患者同側(cè)椎動(dòng)脈血流阻力明顯增加，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的血流量則代償性增加，所以，當(dāng)存在VAH時(shí)，因慢血流導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管血栓形成的易感性增加，同時(shí)遠(yuǎn)端血管微栓子的清除能力下降，更容易導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管的狹窄，加之VAH同側(cè)先前存在的PICA低灌注，綜合因素導(dǎo)致PICA區(qū)域梗死的發(fā)生率在VAH同側(cè)增加。

既往研究認(rèn)為FPCA 是一種正常的血管解剖變異，在正常人群中常見，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為11%～46%［21-23］。然而，相關(guān)研究表明FPCA 結(jié)構(gòu)是前循環(huán)或后循環(huán)卒中的危險(xiǎn)因素［22-24］，到目前為止，F(xiàn)PCA 結(jié)構(gòu)仍存在較大爭(zhēng)議。本研究中105 例PICA區(qū)域梗死患者中FPCA 結(jié)構(gòu)發(fā)生率為53.3%，其中62.5%為FPCA 結(jié)構(gòu)合并VAH 結(jié)構(gòu)。在梗死側(cè)的血管模式中FPCA 結(jié)構(gòu)的發(fā)生率為34.3%，其中55.6%為FPCA結(jié)構(gòu)合并VAH結(jié)構(gòu)，表明FPCA結(jié)構(gòu)與VAH結(jié)構(gòu)有顯著的共存關(guān)系，與既往研究結(jié)果一致，即FPCA 結(jié)構(gòu)易同時(shí)合并VAH 結(jié)構(gòu)［6，25］，F(xiàn)PCA 結(jié)構(gòu)的存在增加后循環(huán)卒中的風(fēng)險(xiǎn)［5，24，26］。

從胚胎學(xué)角度分析，大腦后動(dòng)脈在胚胎發(fā)育的第6～7 周開始發(fā)育，但由于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，可能打斷正常大腦后動(dòng)脈的發(fā)育，導(dǎo)致FPCA 結(jié)構(gòu)的形成［27-39］。然而，目前FPCA 結(jié)構(gòu)對(duì)PICA 區(qū)域梗死的病理生理機(jī)制仍不清楚［40-51］，可能是因FPCA起源于頸內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)致基底動(dòng)脈的供血范圍減小，使得PICA 或其他椎基底動(dòng)脈分支血管出現(xiàn)代償性增粗，PICA為椎動(dòng)脈最大的分支，在顱內(nèi)橫向走行，行程長(zhǎng)且曲折，與其他血管的吻合支較少，在后循環(huán)發(fā)生栓子栓塞性疾病的情況下，更容易出現(xiàn)PICA區(qū)域梗死［52-54］。

PICA區(qū)域梗死更常出現(xiàn)在VAH患者中，且易出現(xiàn)在VAH 側(cè)，當(dāng)合并FPCA 結(jié)構(gòu)時(shí)可能增加PICA 區(qū)域梗死的風(fēng)險(xiǎn)。本研究仍存在一些局限性：第一，頭頸部CTA 只能表現(xiàn)顱內(nèi)血流而不是血管壁，可能高估了VAH的發(fā)生率；第二，樣本量較小，可能增加了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偶然性。針對(duì)以上局限性，未來(lái)還需進(jìn)一步、多中心、大樣本的研究闡述不同血管變異對(duì)PICA區(qū)域梗死的影響，為臨床上對(duì)PICA區(qū)域梗死的預(yù)防及治療提供理論基礎(chǔ)。