陳科春 吳秋義 周 寅 張雯君 肖國棟 劉慧慧

1）蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院，江蘇 張家港 2156002）蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004

急性基底動脈閉塞（acute basilar artery occlusion，ABAO）是一種嚴重威脅生命的卒中類型，盡管已有靜脈溶栓藥物應(yīng)用和現(xiàn)代的血管內(nèi)治療措施，病死率、致殘率仍極高［1-2］。鑒于ABAO極差的臨床結(jié)局，盡管ABAO的血管內(nèi)治療目前未取得類似前循環(huán)大血管閉塞的隨機研究結(jié)果［3-5］，血管內(nèi)治療在臨床實踐中仍然認為是有效的［6］，也得到了專家共識的推薦［7］。最新的ABAO血管內(nèi)治療隨機研究［8-9］未能證實血管內(nèi)治療較藥物治療的顯著優(yōu)勢，哪一類型的ABAO患者能夠在血管內(nèi)治療中獲益有待進一步的研究。國內(nèi)外對于不同機制導(dǎo)致的ABAO血管內(nèi)治療的研究，得出了不同的結(jié)果［10-11］。急性基底動脈閉塞的常見類型是慢性狹窄基礎(chǔ)的急性閉塞和無狹窄基礎(chǔ)的急性閉塞，本研究通過分析術(shù)前有無基底動脈狹窄（basilar artery stenosis，BAS），分BAS 和無BAS 兩種病變性質(zhì)導(dǎo)致的ABAO，對比兩者的臨床資料，分析兩種閉塞類型對預(yù)后結(jié)局的影響，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017-11—2021-11蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院（31例）和蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院（50例）行血管內(nèi)治療的后循環(huán)急性基底動脈閉塞性腦卒中81例患者的臨床資料。其中男58例，女23例，中位年齡65（7～55）歲。納入標準：（1）術(shù)前經(jīng)CTA、DSA證實的急性基底動脈主干閉塞，術(shù)前CT排除腦出血。（2）術(shù)前NIHSS＞6分，發(fā)病-穿刺時間＜24 h或最后正常時間-穿刺時間＜24 h。（3）患者家屬同意行血管內(nèi)介入治療。排除標準：（1）術(shù)前pc-ASPECTS＜6分。（2）術(shù)前CT顯示小腦大面積梗死伴腦水腫者及腦積水者。（3）發(fā)病前改良Rankin量表（modified Rankin’s scale，mRS）≥2分者。（4）隨訪資料不全者。

1.2 資料收集方法收集入組患者的人口學(xué)資料（性別、年齡）及既往病史，入院NHISS 評分，術(shù)前pc-ASPECTS評分，靜脈溶栓，手術(shù)方式，病變部位，側(cè)支循環(huán)情況、再灌注mTICI分級，發(fā)病、穿刺、再通時間節(jié)點及基線血壓、血凝、生化等資料，隨訪90 d mRS，術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血，90 d 內(nèi)死亡。主要結(jié)局：90 d mRS（0～2）為預(yù)后良好，90 d mRS（0～3）為預(yù)后有利。次要結(jié)局：90 d內(nèi)全因死亡，癥狀性顱內(nèi)出血：術(shù)后CT見出血轉(zhuǎn)化且臨床癥狀加重（NIHSS增加≥4分）［12］。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［13］要求，如符合靜脈溶栓指征，給予標準劑量rt-PA靜脈溶栓后橋接血管內(nèi)治療，如溶栓禁忌或家屬拒絕溶栓，直接血管內(nèi)治療。術(shù)前常規(guī)腦血管造影，明確病變血管部位、路徑、側(cè)支循環(huán)、后交通代償情況等，應(yīng)用可回收支架拉栓或中間導(dǎo)管抽吸或抽拉結(jié)合等技術(shù)開通閉塞血管，如殘余狹窄無法維持血流，允許補救性血管成形術(shù)（球囊擴張或支架植入）或動脈內(nèi)給藥（rt-PA、尿激酶、替羅非班）。記錄穿刺、再通時間節(jié)點，再灌注mTICI 分級。根據(jù)術(shù)中拉栓或抽吸后血管有無狹窄情況明確ABAO的病變性質(zhì)，無BAS患者、合并BAS患者（圖1）。

圖1 A、B:無BAS患者術(shù)前后DSA；C、D：合并BAS患者術(shù)前后DSAFigure 1 A-B：DSA before and after surgery in patients without BAS；C-D：DSA before and after surgery in patients with BAS

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位值（四分位間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。采用單因素和校正多因素Logistic回歸模型分析自變量與臨床結(jié)局的關(guān)系，計算比值比（OR值）及95%可信區(qū)間（95%CI），校正因素為基線比較有統(tǒng)計學(xué)差異的變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床基線資料比較共納入BAS患者56例，無BAS患者25例，2組患者在兩家醫(yī)院的分布為（19/12 vs 37/13，P=0.229），具有可比性。2組患者性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），BAS 組高血脂比例（25%vs 0，P=0.004）、吸煙比例（53.6%vs 24.0%，P=0.013）、入院低密度脂蛋白［2.96（2.60～3.59）vs 2.62（1.91～2.75），P=0.006］高于無BAS組，BAS組的pc-ASPECTS評分低于無BAS 患者［7（6～8）vs 8（7～8），P=0.01］。見表1。

表1 2組患者的臨床、影像基線資料比較Table 1 Comparison of clinical and imaging baseline data between the two groups

2.2 2 組患者手術(shù)情況比較采用血管內(nèi)成形術(shù)BAS 患 者 高 于 無BAS 患 者（33.9% vs 8.0%，P=0.014）。2 組的手術(shù)方式、術(shù)后mTICI 2b-3 比例、病變血管部位、穿刺-復(fù)流時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of operation between two groups

2.3 2 組預(yù)后結(jié)局比較經(jīng)校正性別、年齡、吸煙、pc-ASPECTS、低密度脂蛋白、術(shù)后mTICI 2b～3 比例等因素后，BAS 組相比無BAS 組，90 d 良好預(yù)后mRS（0～2）更低OR=0.20，95% CI：0.40～0.96，P=0.044，90 d有利預(yù)后mRS（0～3）、癥狀性顱內(nèi)出血、90 d內(nèi)死亡2組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者預(yù)后結(jié)局比較Table 3 Comparison of prognosis between two groups

2.4 BAS組血管內(nèi)成形術(shù)亞組的預(yù)后比較基底動脈狹窄BAS組內(nèi)，根據(jù)有無血管內(nèi)成形術(shù)亞組比較，校正后顯示：90 d 良好預(yù)后比例、癥狀性顱內(nèi)出血、死亡無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表4 BAS組血管內(nèi)成形術(shù)亞組的預(yù)后比較Table 4 Comparison of the prognosis of intravascular angioplasty subgroups in BAS

3 討論

本研究顯示，不同病變性質(zhì)導(dǎo)致的急性基底動脈閉塞血管內(nèi)治療有不同的預(yù)后結(jié)局，合并BAS 組患者的90 d 良好預(yù)后率低于無BAS 組患者，而癥狀性顱內(nèi)出血、死亡未顯示出顯著差異。分析入組的病例，BAS 組的發(fā)病-復(fù)流時間偏長365 min（274～541）vs 293 min（240～435），成 功 再 灌 注 率 偏 低（78.6% vs 84.0%），雖無統(tǒng)計學(xué)差異，可能和合并BAS的閉塞的病因相對復(fù)雜，如繼發(fā)原位血栓、串聯(lián)病變動脈-動脈栓塞、低灌注等，手術(shù)后容易再閉塞及反復(fù)血栓形成，加大了手術(shù)的難度和復(fù)雜性，可能會造成復(fù)流時間延長、再灌注率偏低。

2018年急性缺血性卒中救治指南的強力推薦［14-15］，前循環(huán)大血管閉塞的血管內(nèi)治療已成為標準治療方式，研究表明前循環(huán)急性大動脈閉塞患者中不同病變亞型的臨床預(yù)后和死亡無顯著差異［16］，而后循環(huán)相對于前循環(huán)有著不同的解剖和病理特點，病變性質(zhì)和病因亞型的比例較前循環(huán)不同，2019年BEST研究［8］入組的取栓患者中56%為大動脈粥樣硬化，2020 年BASILAR研究［17］入組的取栓患者中動脈粥樣硬化比例達64.6%，其中絕大部分合并有基底動脈狹窄，現(xiàn)代取栓技術(shù)對于動脈粥樣硬化狹窄病變往往無法實現(xiàn)一把通，需要補救性血管成形術(shù)或動脈內(nèi)給藥，參照前循環(huán)的經(jīng)驗過多的血管內(nèi)操作是臨床預(yù)后差的高危因素［18］，很大比例的狹窄繼發(fā)閉塞患者的手術(shù)過程血管內(nèi)操作過多，這或許是目前ABAO血管內(nèi)治療的大型隨機研究未得出較藥物治療顯著優(yōu)勢的原因之一。既往的研究將ABAO不同發(fā)病機制分為栓塞和動脈原位血栓［19］，依靠影像學(xué)分椎動脈狹窄基礎(chǔ)上動脈-動脈栓塞、無椎動脈狹窄基礎(chǔ)栓塞及原位血栓［11］，及根據(jù)TOAST病因分型［20］分動脈粥樣硬化血栓和心源性栓塞［21］，然而基底動脈閉塞病變導(dǎo)致低灌注、累及重要穿支、血栓清除障礙等均是影響疾病嚴重程度的因素，基底動脈先前的狹窄參與了疾病的發(fā)展，故本研究將是否合并基底動脈狹窄分BAS和無BAS組，結(jié)果顯示BAS和無BAS2組動脈閉塞部位無顯著差異，BAS組合并椎動脈狹窄更多見，取栓后予殘余狹窄如不能維持血流，則予血管內(nèi)治療處理，無BAS組支架取栓裝置或抽吸導(dǎo)管容易到位且一把通比例較高，而合并BAS組，支架取栓或抽吸往往無法一次完全清除，殘余狹窄進一步血管內(nèi)治療手段尚有爭議［22］，我們的亞組分析顯示血管內(nèi)治療未增加不良預(yù)后和死亡，但過多的炒作極易損傷內(nèi)膜累及腦干穿支，此類患者或許可考慮血管內(nèi)藥物溶栓或直接血管成形術(shù)。

對于ABAO血管內(nèi)治療的研究證實術(shù)前低NIHSS評分、pc-ASPECTS，再通情況、發(fā)病-穿刺時間是良好預(yù)后的預(yù)測因子［23］，但仍未獲得篩選ABAO血管內(nèi)治療的標準，正如兩項基底動脈閉塞研究（BEST、BASICS）給我們的啟示，經(jīng)驗顯示血管內(nèi)治療在臨床實踐中已成功搶救了大量的ABAO患者［24-25］，如何將血管內(nèi)治療獲益的那部分ABAO患者盡快的區(qū)分出來是下一步需要研究解決的問題，高級影像的參與篩選可能會有所幫助。我們研究了BAS 和無BAS 患者ABAO，經(jīng)校正性別、年齡、吸煙、pc-ASPECTS、低密度脂蛋白、成功再灌注等因素顯示，無BAS患者血管內(nèi)治療較BAS患者更易獲得良好結(jié)局，可能會對ABAO患者的取栓策略提供一些參考。本研究主要的局限性在于樣本量較少，且為回顧性研究，為對基底動脈狹窄程度及長度是否影響預(yù)后進一步研究，較多病例是否合并BAS為結(jié)合術(shù)中、術(shù)后情況綜合分析所得，本研究未涉及如何在術(shù)前盡快的進行ABAO的病因分類，術(shù)中應(yīng)用微導(dǎo)管“首過效應(yīng)”［26］可能有助于判斷是否合并狹窄病變，同樣提示急需推廣腦血管健康篩查工作，建立卒中篩查數(shù)據(jù)庫，可幫助臨床醫(yī)生救治決策。

在ABAO 患者中，血管閉塞的病變性質(zhì)可能對血管內(nèi)治療預(yù)后產(chǎn)生影響［27-43］，合并BAS患者的90 d良好預(yù)后率低于無BAS患者，而癥狀性顱內(nèi)出血、死亡組無顯著差別。對于合并BAS的基底動脈閉塞患者，無論是否血管成形術(shù)，對預(yù)后均無顯著影響。