王 炬 馮 光 趙敬河 張 明 韓冰莎 任志強(qiáng) 栗艷茹 楊 帆 李 嬌

河南省人民醫(yī)院 河南省腦血管病醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）臨床較為常見(jiàn)，具有較高的致死率和致殘率［1］。臨床上20%～50%自發(fā)性腦出血患者為HICH，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后不佳等特點(diǎn)。在HICH 的出血部位中，基底節(jié)區(qū)出血較為常見(jiàn)，且致殘、致死率高［2］。目前高血壓腦出血治療方式分為外科常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)及微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，因外科開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)相對(duì)緩慢，臨床設(shè)備及技術(shù)要求高，且外科手術(shù)可能加重神經(jīng)功能損傷，進(jìn)而影響患者預(yù)后［3-5］。因此，臨床上越來(lái)越多神經(jīng)外科中心采用穿刺技術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，特別是近年來(lái)，3D 打印技術(shù)的快速發(fā)展，極大提高了穿刺的精確度，得以在基層醫(yī)院廣泛推廣。

3D打印微創(chuàng)穿刺技術(shù)有穿刺精準(zhǔn)、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，但部分患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)血腫擴(kuò)大導(dǎo)致意識(shí)障礙加重甚至腦疝，部分患者在治療期間出現(xiàn)水腫加重而行去骨瓣減壓手術(shù)。3D打印穿刺治療后如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫擴(kuò)大及有效降低顱內(nèi)壓是臨床亟需解決的問(wèn)題。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓力情況，可根據(jù)顱內(nèi)壓力變化情況及時(shí)復(fù)查CT，同時(shí)可通過(guò)釋放腦脊液有效降低顱內(nèi)壓。本研究回顧性分析河南省人民醫(yī)院顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合3D 打印輔助下微創(chuàng)穿刺治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出患者的臨床效果，為高血壓腦出血患者的微創(chuàng)治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南省人民醫(yī)院2019-01—2021-04 收治的83 例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，所有患者均有高血壓史，發(fā)病時(shí)間均在24 h內(nèi)，男53例，女30例；其中左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血39例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血44 例；術(shù)前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分3～8 分10 例，9～12分62 例，＞12 分11 例。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合3D 打印組43例，3D打印組40例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［（2018）倫審第（08）號(hào)）］。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡＞18 歲；（2）發(fā)病24 h 內(nèi)入院；（3）有明確高血壓史，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦出血；（4）出血量35～45 mL（取發(fā)病24 h內(nèi)頭顱CT圖像估算血腫體積，公式為V=A×B×C/2，其中A是最大出血層面上的最大直徑，B是垂直于此的最大直徑，C 是垂直血腫深度）；（5）顱內(nèi)出血部位為基底節(jié)區(qū)；（6）患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）創(chuàng)傷性腦出血；（2）術(shù)前腦疝；（3）腦動(dòng)脈瘤破裂、腦靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤、血管淀粉樣變性、血管炎、外傷性因素、腦梗死藥物溶栓及機(jī)械取栓術(shù)后等其他明確病因所致出血者；（4）入院前已在外院行外科手術(shù)者；（5）合并多臟器功能衰竭者；（6）全身性感染性疾病者；（7）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；（8）合并精神疾病伴認(rèn)知功能障礙者。

1.4 方法所有患者入院后急診行顱腦CT 血管造影（CT angiography，CTA），排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及血管畸形。常規(guī)給予對(duì)癥支持治療，積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備：心電圖、血液常規(guī)及生化檢查、留置胃管、尿管等。

3D打印組患者入科后行床旁頭顱CT薄層掃描，獲取影像數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件，設(shè)計(jì)導(dǎo)板及穿刺路徑，測(cè)量引流管的穿刺深度，打印手術(shù)導(dǎo)板，使用環(huán)氧乙烷進(jìn)行消毒。取平臥位，剃除頭發(fā)，麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾。然后將3D 導(dǎo)板戴在患者面部，緊貼面部骨性標(biāo)志點(diǎn)（鼻梁、眉弓），固定好導(dǎo)板后，沿穿刺通道鉆骨孔，穿透硬腦膜，用帶導(dǎo)針引流管沿穿刺通道進(jìn)入血腫腔內(nèi)，導(dǎo)管進(jìn)針深度為已測(cè)量長(zhǎng)度，見(jiàn)陳舊性血液流出，拔出導(dǎo)絲。抽出少許暗紅色液體，引流通暢后固定引流管，連接引流裝置，縫合頭皮。術(shù)后給予常規(guī)對(duì)癥支持治療：3 萬(wàn)U尿激酶溶于5 mL 生理鹽水術(shù)后注入血腫腔，2 次/d，夾閉引流管2 h后開(kāi)放引流，持續(xù)3～5 d。術(shù)后定期復(fù)查床旁顱腦CT，如有病情變化，動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT，根據(jù)血腫的引流情況拔除引流管。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合3D 打印組患者（圖1）3D 打印及血腫穿刺過(guò)程同上，血腫穿刺成功后將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭（法國(guó)索菲薩腦室型）置入側(cè)腦室，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)值。具體步驟如下：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭調(diào)零，穿刺點(diǎn)為同側(cè)發(fā)際后中線旁各2.5 cm，切開(kāi)頭皮，顱鉆打孔，穿刺方向?yàn)閮赏舛兰傧脒B線中點(diǎn)，緩慢進(jìn)針，見(jiàn)腦脊液流出，拔出穿刺導(dǎo)引針后繼續(xù)將引流管前進(jìn)2 cm 左右，皮下潛行引流管，另戳孔引出，絲線固定引流管，連接引流裝置，顱內(nèi)壓探頭連接機(jī)器，縫合頭皮。術(shù)后處理措施同3D 打印組。在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，當(dāng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值持續(xù)＞20 mmHg（1 mmHg=0.0133 kPa），抬高床頭30°～45°，團(tuán)注甘露醇、高滲鹽，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，通過(guò)腦室引流管釋放腦脊液，體溫控制在36～37 ℃，使顱內(nèi)壓維持在20 mmHg 以下，保持腦灌注壓（平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓）在65～85 mmHg。經(jīng)積極處理后，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)仍持續(xù)升高，急診復(fù)查顱腦CT，必要時(shí)開(kāi)顱手術(shù)。

圖1 A：女，73歲，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室；B～D：制作3D導(dǎo)板模型，設(shè)計(jì)深度及穿刺方向；E：確認(rèn)血腫腔引流管位置；F：植入腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭；G：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓；H：1 d后穿刺效果良好；I：3 d后血腫基本消失Figure 1 A：Female，73 years old，presented with cerebral hemorrhage in the right basal ganglia rupturing into the ventricle；B-D：Fabrication of 3D guide plate model;design depth and puncture direction；E：Confirm the position of hematoma cavity drainage tube；F：Implantation of ventricular intracranial pressure monitoring probe；G：Dynamic monitoring of intracranial pressure；H：One day later，good puncture effect；I：Three days later，hematoma basically disappeared

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后隨訪6 個(gè)月，采用GOS 預(yù)后分級(jí)法評(píng)定臨床治療效果，以Ⅳ～Ⅴ級(jí)為恢復(fù)良好，Ⅰ～Ⅲ級(jí)為效果不良。Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物生存，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi)）；Ⅲ級(jí)：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；Ⅳ級(jí)：輕度殘疾，但可獨(dú)立生活；Ⅴ級(jí)：恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷。對(duì)比穿刺術(shù)后發(fā)生腦疝、需要二次手術(shù)去骨瓣減壓、顱內(nèi)感染及腎功能損傷發(fā)生率等情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合3D 打印組恢復(fù)良好率明顯高于單純3D打印組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.389，P=0.036）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者GOS分級(jí)情況比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of GOS classification in the two groups ［n（%）］

2.2 不良事件發(fā)生情況顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合3D 打印組腦疝發(fā)生率、二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及降低腎功能損害發(fā)生率較3D打印組降低（P＜0.05），2組顱內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組穿刺術(shù)后不良事件發(fā)生情況比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of adverse events after puncture between the two groups ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血突發(fā)且病情進(jìn)展較快，從而導(dǎo)致較高的致死率及致殘率?；坠?jié)區(qū)是較為常見(jiàn)的出血部位，主要與基底節(jié)區(qū)特殊的解剖位置及血管分支走行有關(guān)［6］。目前，降低基底節(jié)區(qū)腦出血導(dǎo)致的高致殘率和高致死率是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)治療高血壓腦出血，如在早期采取開(kāi)顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)，會(huì)對(duì)腦組織造成較大的損傷，同時(shí)術(shù)后易發(fā)生切口愈合慢或不愈合、腦脊液漏、顱內(nèi)感染以及骨窗腦組織嵌頓等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者可能需要采取顱骨修補(bǔ)術(shù)等二次手術(shù)治療，增加患者痛苦［7-8］。血腫腔穿刺引流術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷相對(duì)較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，因此逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)［9-11］。

3D打印是通過(guò)逐層累積原料并打印出精確設(shè)計(jì)后的實(shí)體模型技術(shù)，可以用于指導(dǎo)臨床操作和治療，以血腫腔穿刺引流術(shù)為例，通過(guò)收集患者的CT、MRI等信息，建立3D 打印數(shù)字模型，運(yùn)用Mimics 軟件打印出精確的手術(shù)穿刺導(dǎo)板，相較于傳統(tǒng)穿刺定位方法，可以顯著提高穿刺精準(zhǔn)度，患者預(yù)后和滿意度也較高［12-15］。隨著3D 打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷應(yīng)用，神經(jīng)外科手術(shù)的內(nèi)容和方式也發(fā)生了革命性的變化，主要表現(xiàn)為手術(shù)方案更加完善，手術(shù)設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)化、精細(xì)化，術(shù)前數(shù)字化模擬提高手術(shù)效率，減少手術(shù)入路風(fēng)險(xiǎn)等［16-17］，這些優(yōu)勢(shì)都是傳統(tǒng)手術(shù)方法無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。腦出血多為急危重癥，患者需要在短時(shí)間內(nèi)送醫(yī)并接受急診手術(shù)治療，以免錯(cuò)過(guò)最佳的搶救時(shí)間窗，而3D打印技術(shù)輔助下微創(chuàng)穿刺腦出血的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較短，操作簡(jiǎn)單，臨床效果確切，為爭(zhēng)取最佳搶救時(shí)機(jī)創(chuàng)造了更多的可能和條件，也有利于患者術(shù)后恢復(fù)［18］。

3D 打印微創(chuàng)穿刺技術(shù)也有一定的局限性，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血，往往等到患者腦疝或意識(shí)障礙明顯下降才被發(fā)現(xiàn)，再進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，此類患者往往預(yù)后較差。本研究采用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下聯(lián)合3D 打印技術(shù)進(jìn)行腦出血穿刺，對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)異常，立即完善頭顱CT 檢查并調(diào)整脫水藥物，也有助于更早地發(fā)現(xiàn)再出血、腦水腫等并發(fā)癥征兆，為患者爭(zhēng)取了寶貴的治療時(shí)間，從而改善患者預(yù)后［19］。雖然甘露醇等脫水藥物干預(yù)能夠顯著減輕水腫，但大劑量長(zhǎng)程使用甘露醇則容易發(fā)生腎臟損傷等風(fēng)險(xiǎn)［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可釋放腦脊液，明顯降低甘露醇的使用量，降低腎功能損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以降低患者去骨瓣的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合3D 打印組患者微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血導(dǎo)致腦疝形成、二次開(kāi)顱手術(shù)、腎功能不全發(fā)生情況均少于3D 打印組（P＜0.05）。此外，對(duì)于部分再出血患者，以往根據(jù)CT結(jié)果及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行二次開(kāi)顱手術(shù)，若患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)超過(guò)閾值時(shí)及時(shí)團(tuán)注甘露醇，應(yīng)用高滲鹽，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，通過(guò)腦室引流管釋放腦脊液等手段，能將顱內(nèi)壓控制在正常范圍內(nèi)，醫(yī)師對(duì)患者可采取保守治療，一定程度上減少了二次手術(shù)給患者造成的損傷［21-30］。對(duì)于經(jīng)釋放腦脊液及脫水藥物治療后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)果仍異常的患者，可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇二次手術(shù)治療時(shí)機(jī)。

在治療高血壓腦出血治療過(guò)程中，動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是對(duì)3D打印微創(chuàng)穿刺的有效補(bǔ)充手段，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血等病情變化，為患者爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間，減少腦疝的發(fā)生?；趧?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，能科學(xué)指導(dǎo)開(kāi)顱去骨瓣手術(shù)的時(shí)機(jī)，使一部分患者能成功保守治療，免于開(kāi)顱手術(shù)。本研究也仍存在一定不足，如樣本量較小，未能將不同血腫量患者進(jìn)行多層分析，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果有一定影響，在后續(xù)研究中將采取分層分析研究，為指導(dǎo)臨床治療提供更加客觀、準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)和結(jié)果。