閆 峰 楊榮剛 沈江宜

南陽南石醫(yī)院，河南 南陽 473000

顱腦外傷具有病情變化迅速、病死率高、并發(fā)癥多等特點，是神經(jīng)外科較為嚴重的病癥，由于患者長時間處于昏迷狀態(tài)，可導(dǎo)致多臟器功能及電解質(zhì)紊亂，降低新陳代謝水平，引發(fā)多種并發(fā)癥，若治療不及時，可對腦神經(jīng)功能造成嚴重影響，危及患者生命安全［1］。由于顱腦外傷的致病機制尚未明確，使相關(guān)救治工作難以真正開展，但有研究表明，神經(jīng)電刺激、高壓氧等物理療法對腦外傷術(shù)后催醒有較為理想效果［2］。正中神經(jīng)電刺激通過低頻電流刺激，能夠誘導(dǎo)神經(jīng)自身修復(fù)，增加皮質(zhì)活動和腦血流量，重建大腦側(cè)支循環(huán)，促進患者蘇醒［3］；高壓氧是國內(nèi)外均較為推崇的治療方法，可改善缺血半影區(qū)的缺氧狀態(tài)，促使大腦內(nèi)毛細血管血氧增加，增加氧彌散半徑，使得神經(jīng)細胞功能恢復(fù)［4］。雖然正中神經(jīng)電刺激、高壓氧在改善神經(jīng)功能中具有一定療效，但也存在各自局限性，因此有學(xué)者提議聯(lián)合使用。現(xiàn)代康復(fù)理論認為，由于當顱腦損傷后可因顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致血流速度下降，引起腦內(nèi)微循環(huán)障礙，出現(xiàn)明顯認知功能障礙，故需注重治療期間血運、腦神經(jīng)功能恢復(fù)檢測。當顱腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上仍具有一定可塑性和重新組織能力，故早期的康復(fù)能夠加速腦側(cè)支循環(huán)建立，促使神經(jīng)細胞軸突再生發(fā)芽，促進健側(cè)腦細胞重組或病灶周圍組織代償或重組，發(fā)揮腦可塑性，促使腦功能恢復(fù)。而將高壓氧聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激治療能夠從多方面發(fā)揮作用，如能夠幫助恢復(fù)、重組神經(jīng)元功能和活性，改善腦病灶局部血供，促進神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建，在病灶局部血運改善中具有顯著作用，同時還能夠激活上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，促進腦內(nèi)5-羥色胺代謝，恢復(fù)神經(jīng)功能，促進神經(jīng)元活性和功能重組，在促醒方面具有顯著作用。然而，臨床關(guān)于聯(lián)合療效報道較少，效果仍處于探索階段。本文進一步分析正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合高壓氧治療優(yōu)勢，并以不同腦部血流灌注情況、腦血流量、認知功能、疾病改善率等指標作為預(yù)后評估指標，進一步探索聯(lián)合治療的作用性。

1 資料和方法

1.1 一般資料前瞻性納入南陽南石醫(yī)院2021-01—2021-07 收治的122 例顱腦外傷患者作為研究對象。年齡（43.39±5.44）歲；男73 例，女49 例；受傷原因：高空墜落28 例，暴力打擊43 例，交通意外51 例；疾病類型：彌漫性軸索損傷17例，腦挫裂39例，顱腦內(nèi)血腫66例。122例患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。納入標準：（1）患者均因外傷所致顱內(nèi)損傷；（2）循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)指標穩(wěn)定；（3）明顯創(chuàng)傷史；（4）簽署書面知情同意書，且研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查。排除標準：（1）既往有急性腦血管病史者；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）合并其他重要臟器損害者；（4）存在精神家族史者。

表1 2組一般資料比較 ［例（%）］Table 1 Comparison of general data between the two groups ［n（%）］

1.2 方法2組均給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、對癥支持等常規(guī)治療，根據(jù)恢復(fù)情況進行相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練。對照組運用右正中神經(jīng)電刺激干預(yù)，采用神經(jīng)肌肉刺激儀（Focus 300PV）進行低頻電刺激治療，在患者腕關(guān)節(jié)掌面腕橫紋上右正中神經(jīng)電放置電極，給予斷續(xù)脈沖波，脈寬15～25 ms，電流強度5～20 mA，頻率60～120 Hz，以手指輕微抽動為宜，1 次/d，25 min/次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，再聯(lián)合高壓氧治療，由美國EMPJ公司生產(chǎn)高壓氧艙，以戴面罩的形式給予Ⅰ級供氧，表壓值調(diào)整為0.1 MPa，進行20 min升壓，60 min穩(wěn)壓吸氧，間隔5 min呼吸高壓艙內(nèi)部空氣，再進行恒速減壓20 min，供氧總時間為105 min，1次/d。2組均連續(xù)治療6個療程，1個療程為10 d。

1.3 觀察指標（1）比較各項評分值：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分［5］：包括運動反應(yīng)、言語反應(yīng)、睜眼動作等三個維度，最高分15分，若分數(shù)越低，表示意識狀態(tài)越嚴重；簡易精神狀態(tài)檢查表（minimum mental state examination，MMSE）評分［6］：最高分30分，評估項目包括注意力、計算力、定向力、語言表達能力、記憶力等，若分數(shù)越高，表示認知功能越好。（2）比較腦血流動力學(xué)參數(shù)：使用DWL2000型號多普勒超聲檢查大腦中動脈平均血流速度（velocity maximumvelocity，Vm）、動 脈 峰 流 速（velocity peakvelocity，Vp），使用CT 灌注成像檢查局部腦血容量（reginal cerebral blood volume，rCBV）、局部腦血流量（reginal cerebral blood flow，rCBF）以及腦干、丘腦、皮層區(qū)域的血流灌注情況。

1.4 療效判定顯效：生活可自理，神智恢復(fù)清楚，生命體征平穩(wěn)；有效：神智清楚，但存在輕微運動障礙或精神障礙，需要他人照顧；無效：對各類反射及刺激無反應(yīng)，生活無法自理。疾病改善率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，多時點對比運用重復(fù)測量方差分析，兩兩對比運用LSD-t 檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，行廣義估計方程分析或χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組GCS、MMSE 評分比較經(jīng)重復(fù)測量方差分析，GCS 評分、MMSE 評分以時間因素和分組的交互作用、時間因素差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。事后兩兩LSD-t 成對比較，治療前GCS 評分、MMSE評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組治療后3 個療程和6 個療程的GCS 評分、MMSE 評分高于對照組（P＜0.05）。如表2所示。

表2 2組GCS、MMSE評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of GCS and MMSE scores between the two groups （scores，±s）

表2 2組GCS、MMSE評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of GCS and MMSE scores between the two groups （scores，±s）

指標GCS評分n組別觀察組對照組F值P值觀察組對照組F值P值61 61治療前5.69±0.15 5.82±0.24治療后3個療程8.95±1.55 7.12±0.15治療后6個療程12.11±0.55 10.36±0.15 MMSE評分61 61 F 時點=13 830.694，F(xiàn) 交互=483.733，F(xiàn) 組間=186.212 P 時點＜0.001，P 交互＜0.001，P 組間＜0.001 18.75±1.56 18.33±1.22 F 時點=2 557.904，F(xiàn) 交互=66.317，F(xiàn) 組間=77.039 P 時點＜0.001，P 交互＜0.001，P 組間＜0.001 22.36±1.11 20.11±1.05 25.44±1.35 23.19±1.14

2.2 2 組腦血流動力學(xué)比較2 組治療前腦血流動力學(xué)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后6 個療程的rCBV、rCBF、Vm、Vp 改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3、圖1～4。

圖1 2組治療前后rCBV比較Figure 1 Comparison of rCBV before and after treatment between the two groups

表3 2組腦血流動力學(xué)比較 （±s）Table 3 Comparison of cerebral hemodynamics between the two groups （±s）

表3 2組腦血流動力學(xué)比較 （±s）Table 3 Comparison of cerebral hemodynamics between the two groups （±s）

注：與對照組治療后6個療程比較，t=11.817、7.724、4.547、8.29，*P＜0.001

組別觀察組n 61對照組61時間治療前治療后6個療程t值P值治療前治療后6個療程t值P值rCBV（mL/100 g）1.13±0.19 3.56±0.67*27.252＜0.001 1.09±0.15 2.43±0.33 28.872＜0.001 rCBF（mL/100 g）28.45±3.31 43.57±5.22*19.106＜0.001 28.39±3.45 36.63±4.69 11.054＜0.001 Vm（cm/s）45.38±3.33 55.42±5.42*12.327＜0.001 45.59±3.81 51.27±4.63 7.399＜0.001 Vp（m/s）55.29±2.13 68.42±4.51*20.560＜0.001 55.38±2.25 62.11±3.83 11.833＜0.001

2.3 2 組血流灌注情況比較2 組治療前腦干、丘腦、皮層的血流灌注情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后6 個療程腦干、丘腦、皮層區(qū)域的血流灌注改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組不同腦部位血流灌注情況比較 ［mL/（min·100 g），±s］Table 4 Comparison of blood perfusion in different cerebral parts in two groups ［mL/（min·100 g），±s］

表4 2組不同腦部位血流灌注情況比較 ［mL/（min·100 g），±s］Table 4 Comparison of blood perfusion in different cerebral parts in two groups ［mL/（min·100 g），±s］

注：與對照組治療后6個療程比較，t=0.950，△P=0.344；t=5.459，＊P＜0.001；t=4.716，*P＜0.001

組別觀察組n 皮層10.39±1.11 13.58±2.37*9.520＜0.001 10.42±1.29 11.88±1.52 5.720＜0.001 61對照組61時間治療前治療后6個療程t值P值治療前治療后6個療程t值P值腦干7.95±1.36 8.88±1.44△3.667＜0.001 8.11±1.58 9.15±1.69 3.511 0.001丘腦9.12±1.65 12.56±1.82＊10.937＜0.001 9.33±1.43 10.88±1.57 5.701＜0.001

2.4 2組疾病改善率比較廣義估計方程分析結(jié)果顯示：組間方面：Wald χ2=6.729，P=0.009，OR=e0.915=2.487，95%置信區(qū)間為（e0.3528，e0.224）=（0.959，0.609）；時點方面：Wald χ2=67.604，P＜0.001。觀察組治療后1個療程、3個療程、6個療程的疾病改善率均高于對照組（χ2=4.077、4.346、9.385；P=0.043、0.037、0.002）。見表5、6及圖5。

圖5 2組各個療程段的疾病改善率比較Figure 5 Comparison of disease improvement rates in each treatment period between the two groups

圖3 2組治療前后Vm比較Figure 3 Comparison of Vm before and after treatment between the two groups

圖4 2組治療前后Vp比較Figure 4 Comparison of Vp before and after treatment between the two groups

表6 2組廣義方程參數(shù)估計值Table 6 Estimated values of parameters for two groups of generalized equations

3 討論

顱腦外傷是一種因頭顱受傷而引起的病變，大多因跌傷、事故、車禍引起，當一側(cè)腦組織與堅硬而凸起的顱骨發(fā)生碰撞時，可導(dǎo)致顱腦外傷牽拉，撕裂或扭曲腦內(nèi)血管、神經(jīng)［7-9］。而神經(jīng)通路受到破壞，可引起水腫、出血，若得不到及時救治，可導(dǎo)致顱腔內(nèi)容物增大，升高顱內(nèi)壓，破壞顱腦組織，嚴重威脅患者生命安全［10-12］。目前治療方案包括物理療法、手術(shù)治療、藥物保守治療，雖能夠達到一定促醒作用，但難以徹底滿足臨床需求［13-14］。隨著治療方案不斷豐富，學(xué)者發(fā)現(xiàn)電刺激、高壓氧在腦側(cè)支循環(huán)重建中具有一定作用，可盡早恢復(fù)腦功能，降低致殘率［15-16］。

分析本次結(jié)果，2組患者接受治療后，GCS評分、MMSE 評分均較同組治療前有所升高，分析原因在于：右正中神經(jīng)電刺激通過針對患者右腕內(nèi)側(cè)正中神經(jīng)區(qū)域進行電刺激，能夠激活皮層功能區(qū)傳導(dǎo)通路，長期神經(jīng)電刺激，還可持續(xù)傳入腦橋薄束核和丘腦束核，繼而傳導(dǎo)內(nèi)側(cè)丘系和丘腦的腹后核，激活腦干網(wǎng)狀覺醒系統(tǒng)，恢復(fù)患者意識，改善認知功能［17-20］，但觀察組GCS 評分、MMSE 評分更高于對照組，說明在神經(jīng)電刺激基礎(chǔ)上，配合高壓氧治療更好促進機體神經(jīng)遞質(zhì)釋放，為腦組織神經(jīng)元自我修復(fù)提供營養(yǎng)物質(zhì)和充足氧成分。高壓氧作為國內(nèi)外推崇的方法，不僅能夠促進血管內(nèi)皮細胞修復(fù)和再生，使得受損神經(jīng)元獲取養(yǎng)分和營養(yǎng)，還可改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)，促進側(cè)支循環(huán)生成，對神經(jīng)干細胞誘導(dǎo)、增殖定向分化具有一定促進作用［21-23］。同時，本次觀察組各時間段疾病改善率也高于對照組，說明聯(lián)合療法在催醒中具有顯著作用，利于盡早恢復(fù)腦功能，改善預(yù)后［24-25］。兩者聯(lián)合能夠起到以下作用：（1）高壓氧能夠促進新的側(cè)支循環(huán)建立，增加氧的有效彌散距離，提高機體組織、血液間的血氧含量和氧分壓，改善缺血腦組織的氧供給微循環(huán)，聯(lián)合正中神經(jīng)電刺激能夠重建顱腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，抑制神經(jīng)遞質(zhì)分泌，調(diào)節(jié)局部血供，對神經(jīng)元進行功能重組和活性恢復(fù)，改善預(yù)后［26-28］；（2）高壓氧能夠防止腦細胞凋亡，抑制腦組織炎癥反應(yīng)，聯(lián)合電刺激，更好激活上行性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，提高腦內(nèi)5-羥色胺代謝功能，促使神經(jīng)功能恢復(fù)［29-30］。

隨著現(xiàn)代檢測技術(shù)的發(fā)展，可通過經(jīng)顱超聲檢查獲取腦動脈血流動力學(xué)參數(shù)，以便更好評估患者預(yù)后情況［25］。分析本次結(jié)果，觀察組rCBV、rCBF、Vm、Vp水平以及腦干、丘腦、皮層區(qū)域的血流灌注改善情況均優(yōu)于對照組，說明右正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合高壓氧有助于改善腦血流量和腦血流速度，改善神經(jīng)營養(yǎng)功能，促進腦組織自我修復(fù)，利于意識恢復(fù)。分析原因在于：一方面右正中神經(jīng)低頻電刺激作為一種催化劑，能夠通過興奮效應(yīng)擴展至尺神經(jīng)，形成雙重刺激效應(yīng)，增加腦局部組織血液供應(yīng)，恢復(fù)大腦中動脈血流灌注，利于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)，活化神經(jīng)細胞，利于腦組織修復(fù)［31-33］；另一方面高壓氧能夠在修復(fù)受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使神經(jīng)細胞軸突再生發(fā)芽，建立腦側(cè)支循環(huán)，促進健側(cè)腦細胞或病灶周圍組織重組代償，發(fā)揮腦可塑性，促進腦功能恢復(fù)［34-35］。兩者聯(lián)合有效增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，幫助恢復(fù)、重組神經(jīng)元的活動和功能，促進腦功能恢復(fù)［36-37］。

右正中神經(jīng)電刺激聯(lián)合高壓氧能夠改善缺血腦組織氧供給，增加腦部血流灌注量，盡早恢復(fù)腦神經(jīng)功能，運用于顱腦外傷患者中效果顯著，可在臨床進一步應(yīng)用［38-47］。但本研究在治療方案、時間、療程等方面仍以各自經(jīng)驗為主，故很難對最佳治療方案作出客觀評價，對此需通過日后多中心、多樣本研究進一步論證。