羅 怡 彭松根 何明飛 吳 祥

(順德和平外科醫(yī)院手外科，廣東 佛山 528300)

手部創(chuàng)傷常常伴有大面積皮膚、軟組織缺損和骨組織外露，患者手指血管、神經(jīng)可出現(xiàn)嚴(yán)重的撕脫或損傷[1-3]，臨床修復(fù)較為困難，若處理不當(dāng)將嚴(yán)重影響手外觀與功能[4]。股前外側(cè)皮瓣被稱為“萬(wàn)能皮瓣”[5]，而股溝皮瓣質(zhì)地相對(duì)較薄，皮瓣不會(huì)過(guò)于臃腫，易于縫合，2種皮瓣修復(fù)方式都可在臨床應(yīng)用于手部創(chuàng)面修復(fù)，對(duì)于手外觀與功能的恢復(fù)具有積極的作用。目前何種單一皮瓣修復(fù)是否更適用于手部創(chuàng)傷患者尚存在一定爭(zhēng)議，基于此，本研究旨在探討股溝皮瓣修復(fù)與股前外側(cè)皮瓣修復(fù)對(duì)手部創(chuàng)面患者皮瓣存活、創(chuàng)面愈合及功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：2017年1月-2019年6月，選取本院收治的60例手部創(chuàng)面患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)就診時(shí)間在創(chuàng)傷后6小時(shí)以內(nèi)，由同一組醫(yī)師進(jìn)行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)或股溝皮瓣修復(fù)；(2)患者意識(shí)清楚，遵醫(yī)行為良好，住院期間能夠配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患側(cè)手部嚴(yán)重皮膚病者，過(guò)敏體質(zhì)者；(2)合并血液系統(tǒng)疾病，重要臟器功能不全，伴有嚴(yán)重感染、休克者；(3)糖尿病，或合并惡性消耗性疾病者；(4)對(duì)手術(shù)不耐受或存在禁忌證者；(5)處于妊娠或哺乳期患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將60例手部創(chuàng)面患者分為股前外側(cè)組(n=30例)與股溝皮瓣組(n=30例)。2組一般資料(性別、年齡、創(chuàng)面面積、創(chuàng)傷原因等)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，可比，見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料的比較

2 方法：2組均采用臂叢神經(jīng)加腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后進(jìn)行徹底清創(chuàng)，探查并修復(fù)神經(jīng)、肌腱、骨關(guān)節(jié)，同時(shí)進(jìn)行抗休克、抗感染和全身支持治療。根據(jù)創(chuàng)面形狀、大小分別在髂腹部及股前外側(cè)部設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣總面積稍大于手部缺損創(chuàng)面面積。(1)股前外側(cè)組行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。術(shù)前，在大腿前外側(cè)髂髕線上，用多普勒超聲探測(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的穿支點(diǎn)，并以此為軸心點(diǎn)進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣。蒂部攜帶一小三角形皮島用于嵌入血管蒂區(qū)域，以避免血管蒂卡壓。將皮瓣外側(cè)皮膚、皮下組織至闊筋膜表面沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)；于闊筋膜淺層，將皮瓣掀起至股前外側(cè)肌間隙附近，將所有可見(jiàn)穿支顯露；將闊筋膜沿穿支蒂部外側(cè)進(jìn)行縱行切開(kāi)，可見(jiàn)中部穿支于股外側(cè)肌表面橫行向外走行一段距離后入??；于近端，將股前外側(cè)肌間隙組織作銳性分離，將股外側(cè)肌和股直肌向兩側(cè)牽開(kāi)，并顯露降支主干及分支；逆行肌內(nèi)分離中央穿支至股外側(cè)肌深面，直至降支主干發(fā)出穿支平面；將皮膚及皮下組織沿皮瓣內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)線切開(kāi)，將皮瓣于闊筋膜表面向外側(cè)分離至穿支附近；暫時(shí)阻斷遠(yuǎn)端穿支，皮瓣僅通過(guò)中央穿支與供區(qū)相連，確定皮瓣血供可靠后，于中央穿支以遠(yuǎn)平面肌內(nèi)順行分離降支主干，并結(jié)扎其遠(yuǎn)端以及粗大的股外側(cè)肌肌支；肌內(nèi)會(huì)師法逆行全程分離出降支，途中結(jié)扎股外側(cè)肌肌支，小心保留股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)分支的完整性；再次暫時(shí)阻斷遠(yuǎn)端穿支，皮瓣僅通過(guò)中央穿支與供區(qū)相連。觀察皮瓣遠(yuǎn)端皮緣滲血活躍，予以結(jié)扎離斷遠(yuǎn)端穿支，并逆行將降支主干分離，于血管蒂近端相應(yīng)平面切斷，完全游離皮瓣。將皮瓣覆蓋手部受區(qū)，縫線固定皮瓣；于手部鼻咽窩處將皮膚及皮下組織切開(kāi)，游離出橈動(dòng)脈及其伴行靜脈；將皮瓣降支主干及橈動(dòng)脈分別與伴行靜脈相吻合。(2)股溝皮瓣組行旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)。于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方約2.5cm處捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，通過(guò)此點(diǎn)做與髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)的連線的平行線，即為旋髂線動(dòng)脈的體表投影，在此線上設(shè)計(jì)皮瓣的長(zhǎng)與寬；先沿皮瓣外側(cè)設(shè)計(jì)線將皮膚及皮下組織切開(kāi)，直達(dá)腹外斜肌腱膜表面；自上而下緊貼腹外斜肌腱膜表面分離皮瓣并顯露穿支；顯露旋髂淺動(dòng)脈淺支主干(先前顯露的穿支過(guò)于細(xì)小予以結(jié)扎離斷)；轉(zhuǎn)而切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)線的皮膚及皮下組織；在深靜脈淺層由遠(yuǎn)及進(jìn)掀起皮瓣(注意保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，旋髂淺靜脈)，形成僅以穿支血管為蒂的穿支皮瓣。完全離斷皮瓣，將皮瓣覆蓋手部受區(qū)，縫線固定皮瓣；于手部鼻煙窩處將皮膚及皮下組織切開(kāi)，游離出橈動(dòng)脈及其伴行靜脈；將旋髂淺靜脈與橈動(dòng)脈一伴行靜脈相吻合，皮瓣旋髂淺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈予以端側(cè)吻合。2組術(shù)后予對(duì)癥治療，包括抗感染、抗凝、抗痙攣等。

3 觀察指標(biāo)：(1)記錄2組術(shù)后第7天皮瓣存活率以及術(shù)后第14天創(chuàng)面愈合率；(2)記錄2組創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院天數(shù)；(3)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后門診及電話隨訪6個(gè)月評(píng)估手功能恢復(fù)情況，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)(80分-100分)、良(60分-79分)、差(40分-59分)、劣(≤39分)[7]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P<0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組皮瓣存活率、創(chuàng)面愈合率的比較：股溝皮瓣組術(shù)后第7天皮瓣存活率為86.67%，高于股前外側(cè)組的76.67%，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后第14天創(chuàng)面愈合率為90.00%，明顯高于股前外側(cè)組的66.67%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組皮瓣存活率、創(chuàng)面愈合率的比較(n，%，n=30)

5.2 2組住院情況的比較：股溝皮瓣組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院天數(shù)明顯短于股前外側(cè)組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組住院情況的比較

5.3 2組手功能的恢復(fù)情況對(duì)比：2組術(shù)后門診及電話隨訪6個(gè)月，股溝皮瓣組手功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于股前外側(cè)組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組手功能的恢復(fù)情況對(duì)比(n，%，n=30)

討 論

近年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，股溝皮瓣修復(fù)與股前外側(cè)皮瓣修復(fù)已逐漸應(yīng)用于手部創(chuàng)傷的治療中。股溝皮瓣與股前外側(cè)皮瓣均是帶知名血管，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大降低，促進(jìn)提高手術(shù)成功率，對(duì)于促進(jìn)手部創(chuàng)面恢復(fù)具有積極的作用。其中，股前外側(cè)皮瓣以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂，是手部軟組織修復(fù)最為常用的游離皮瓣之一，其優(yōu)勢(shì)為皮瓣血液循環(huán)豐富、皮瓣存活率較高、抗感染能力強(qiáng)[8-9]。股溝皮瓣是選用髂腹股溝皮瓣，血液供應(yīng)來(lái)源于旋髂淺動(dòng)脈，皮瓣質(zhì)地柔軟、富有彈性，易于伸展，且解剖位置較固定，故而手術(shù)過(guò)程中切取方便，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，可提高手術(shù)成功率，同時(shí)它可完全覆蓋手部創(chuàng)面，有利于完美修復(fù)手部皮膚缺損，可大大提高創(chuàng)面愈合率[10]。

本研究中，股溝皮瓣組術(shù)后皮瓣存活率與股前外側(cè)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，股溝皮瓣組術(shù)后創(chuàng)面愈合率明顯高于股前外側(cè)組，且股溝皮瓣組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院天數(shù)明顯短于股前外側(cè)組，表明行旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)更有助于創(chuàng)面愈合，加快病情恢復(fù)，及早出院。同時(shí)，本研究中2組術(shù)后隨訪6個(gè)月，股溝皮瓣組手功能恢復(fù)情況優(yōu)于股前外側(cè)組，表明行旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)更有利于手功能恢復(fù)，分析原因可能與旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)更有利于手部創(chuàng)面恢復(fù)盡早恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)應(yīng)用于手部創(chuàng)面患者效果良好，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，促進(jìn)手部功能恢復(fù)。