李樺楠

(錦州市第二醫(yī)院骨五科，遼寧 錦州 121000)

踝關(guān)節(jié)為人體重要負(fù)重關(guān)節(jié)，也極易引發(fā)骨折損傷關(guān)節(jié)。有分析認(rèn)為，后踝骨折發(fā)生率占骨折9%，且常會(huì)伴發(fā)內(nèi)外踝骨折、韌帶損傷，治療不當(dāng)則會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，不僅嚴(yán)重降低患者患者生活質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)提升治療難度[1]。現(xiàn)階段對(duì)于移位超過(guò)2mm，累及關(guān)節(jié)面后踝骨折患者可采用復(fù)位內(nèi)固定法、空心螺釘進(jìn)行治療，但2種不同治療方式干預(yù)效果且并無(wú)系統(tǒng)化論述。本次研究主要從理論和治療效果以及并發(fā)癥等方面論述患者治療效果。現(xiàn)選取我院收治的后踝骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)比各治療方式效果，結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年3月-2019年7月我院收治的114例后踝骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均為閉合性后踝骨折；(2)患者骨折累及關(guān)節(jié)面1/4之上；(3)骨折移位超過(guò)2mm；(4)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性后踝骨折患者；(2)交流障礙患者；(3)精神障礙患者。對(duì)照組57例，男30例、女27例，年齡21-67歲，平均年齡(42.61±1.67)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間4-9天，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(6.12±0.13)天，旋前外展21例、旋后外旋36例。觀察組57例，男31例、女26例，年齡22-66歲，平均年齡(42.57±1.56)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間3-9天，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(6.08±0.14)天，旋前外展22例、旋后外旋35例，患者基礎(chǔ)信息差異小，P>0.05。

2 方法：術(shù)前患者依據(jù)骨折狀況采用石膏托固定，或者采用跟骨牽引，適當(dāng)提高患肢進(jìn)行脫水和消腫處理。術(shù)前拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線以及CT掃描重建，患者踝關(guān)節(jié)腫脹消退且出現(xiàn)皺紋之后再次進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)照組患者空心螺釘固定。患者自身為漂浮體位，外踝手術(shù)切口主要為外側(cè)、前內(nèi)作為入路位置，治療時(shí)外踝和內(nèi)踝主要為空心拉力螺釘固定。也可依據(jù)身體狀況判定具體骨折位置、嚴(yán)重程度，鈍性分離外側(cè)切口位置踝骨塊，后踝骨骨折復(fù)位時(shí)背屈踝關(guān)節(jié)，推壓方式進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)復(fù)位巾鉗進(jìn)行固定，脛骨遠(yuǎn)端鉆入導(dǎo)針，最后通過(guò)透視方式判定后踝復(fù)位滿意度，導(dǎo)針引導(dǎo)患者至少打入3枚(4mm)螺釘。觀察組為T型鎖定鋼板固定，主要采用常規(guī)性椎管內(nèi)麻醉，采用對(duì)照組相同體位，并為患者采用止血帶控制?；颊咧饕捎猛鈧?cè)位進(jìn)行入路，并于臨近腓骨后緣、跟腱外緣作8-10cm長(zhǎng)度切口，逐步打開(kāi)皮膚、下層組織，重視患者自身靜脈、腓腸神經(jīng)保護(hù)，腓骨長(zhǎng)肌位置充分顯露腓骨，主要采用鋼板為患者進(jìn)行固定，之后對(duì)于腓骨長(zhǎng)肌以及屈肌等均需分離并需充分顯露脛韌帶，并對(duì)于骨塊之間嵌頓、軟組織也需進(jìn)行清理，在進(jìn)行臨時(shí)固定時(shí)主要為克氏針通過(guò)此種方式提升固定效果，確認(rèn)骨折對(duì)位線確定良好后鋼板固定。也可通過(guò)內(nèi)鉗固定，采用2枚螺釘實(shí)施垂直方向固定，最后也使用1枚拉力螺釘進(jìn)行其他方向固定。采用醫(yī)院自有透視設(shè)備檢查之下確保鋼板貼服后結(jié)束手術(shù)。沖洗之后逐層縫合，進(jìn)行引流。2組患者均需進(jìn)行術(shù)后處理，對(duì)于置引流管患者于1-2天拔除。腿部位置則可使用石膏托固定適當(dāng)抬高，術(shù)后叮囑其趾功能訓(xùn)練。也可在治療后2周時(shí)間內(nèi)進(jìn)行外部固定拆除，叮囑患者進(jìn)行足踝背、跖屈活動(dòng)，6周內(nèi)避免患肢負(fù)重運(yùn)動(dòng)，最后患者進(jìn)行門診隨訪同時(shí)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線，分析患者骨折效果，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

3 觀察指標(biāo)：(1)對(duì)比患者治療效果，主要采用AOFAS(踝-后足評(píng)分量表)，主要從疼痛和活動(dòng)功能等方面進(jìn)行分析，總分100分，得分越高恢復(fù)效果越好。主要分析患者治療后1個(gè)月、2個(gè)月、治療后6個(gè)月。(2)對(duì)比患者臨床觀察指標(biāo)變化，其中主要分析手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間。(3)對(duì)比患者并發(fā)癥率，主要分析僵直、踝疼痛、內(nèi)固定物松動(dòng)、創(chuàng)口感染。

5 結(jié)果

5.1 2組患者治療效果對(duì)比：觀察組治療后1-6個(gè)月關(guān)節(jié)功能評(píng)分均更高，差異較大(P<0.05)，數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果對(duì)比

5.2 2組患者臨觀察指標(biāo)變化對(duì)比：對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(55.62±4.21)分鐘、骨折愈合時(shí)間(13.52±1.16)周、負(fù)重時(shí)間(11.34±1.14)周；觀察組手術(shù)時(shí)間(63.54±3.87)分鐘、骨折愈合時(shí)間(8.65±1.55)周、負(fù)重時(shí)間(8.61±1.74)周。觀察組患者骨折愈合、負(fù)重時(shí)間等數(shù)據(jù)均低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異較大(t=5.621、6.851、5.379，P<0.05)。

5.3 2組患者并發(fā)癥率對(duì)比：對(duì)照組僵直2例、踝疼痛3例、內(nèi)固定物松動(dòng)2例、創(chuàng)口感染2例，并發(fā)癥率9例(15.79%)；觀察組僵直1例、踝疼痛0例、內(nèi)固定物松動(dòng)1例、創(chuàng)口感染0例，并發(fā)癥率2例(3.51%)。觀察組患者并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異明顯(x2=4.930，P<0.05)。

討 論

踝骨、附周圍的韌帶和組織均為人體行動(dòng)和活動(dòng)的主要組成部分，四周相關(guān)結(jié)構(gòu)可在各種組織支持下進(jìn)行下肢力傳導(dǎo)、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。踝關(guān)節(jié)由于自身獨(dú)特生理性結(jié)構(gòu)，不僅承擔(dān)身體重要負(fù)擔(dān)，同時(shí)也在人體活動(dòng)中有重要作用。骨折后不僅嚴(yán)重影響患者自身身體健康，同時(shí)也對(duì)身體平衡度產(chǎn)生影響，同時(shí)也會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力，提升創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎概率。此種疾病患者多數(shù)發(fā)病原因?yàn)槭艿酵饨绫┝D(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)而使得患者下腓后韌帶撕脫，在本次分析過(guò)程中提出患者接受良好治療后不僅可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)強(qiáng)度，并可有效維持關(guān)節(jié)恢復(fù)強(qiáng)度。

后踝解剖復(fù)位和固定時(shí)不僅可有效恢復(fù)骨折完整，重建后也提升關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，多數(shù)狀況下也可有效避免其對(duì)脛腓聯(lián)合，為踝關(guān)節(jié)固定的重要步驟?，F(xiàn)階段對(duì)于后踝骨骨折手術(shù)指征分析并不明確，且術(shù)中影響因素也較多。本次研究主要為患者采用空心螺釘、T型鎖定鋼板2種不同方式進(jìn)行治療。2種治療方式均有其優(yōu)勢(shì)，有學(xué)者認(rèn)為采用空心螺釘操作時(shí)有時(shí)間段和對(duì)患者踝關(guān)節(jié)后方軟組織損傷小的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后取出也較為便利[2]。主要問(wèn)題在于手術(shù)過(guò)程中需借助C臂機(jī)定位骨折塊，螺釘方向在把握上也較為困難，會(huì)提升X線暴露時(shí)間，使得螺釘、后踝骨折之間接觸面積較小，螺釘也無(wú)法提供充足把持力。采用T型鎖定鋼板進(jìn)行固定時(shí)有自身優(yōu)勢(shì)，T型鎖定鋼板遠(yuǎn)端有多枚螺釘，加之成角穩(wěn)定性良好，可有效提升支撐把持力，也可提升踝關(guān)節(jié)功能鍛煉效果。采用T型鋼板壓板支撐時(shí)，多用于踝關(guān)節(jié)粉碎性骨折患者。且采用T鋼板進(jìn)行治療時(shí)由于自身可塑性強(qiáng)，因此可有效滿足不同類型后踝骨塊解剖形態(tài)。但此種治療方式也有自身問(wèn)題，進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)軟組織暴露較多，分離也較為嚴(yán)重，進(jìn)而使得患者損傷較為嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間也較長(zhǎng)，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)瘢痕粘連，繼而影響患者屈肌功能恢復(fù)。同時(shí)進(jìn)行鋼板治療時(shí)后期取出也較為困難。有學(xué)者研究認(rèn)為，采用踝骨折時(shí)常會(huì)使得脛距關(guān)節(jié)面不平整，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎較為嚴(yán)重，因此需充分重視，在解剖學(xué)角度分析手術(shù)過(guò)程中需確保踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，通過(guò)鋼板固定時(shí)不僅可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生概率，也可提升骨塊大小穩(wěn)定性[3-4]。也有學(xué)者認(rèn)為，T型鋼板內(nèi)固定治療時(shí)主要采用多枚螺釘于骨折遠(yuǎn)端固定，可有效提升螺釘角穩(wěn)定性[5-6]。同時(shí)T型鋼板進(jìn)行固定時(shí)也更為符合骨折塊解剖位置，因此有恢復(fù)效果好的特點(diǎn)。雖然空心螺釘固定時(shí)操作較為簡(jiǎn)便且取出也方便，但在方向控制上較為困難，在恢復(fù)性鍛煉過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)，骨塊接觸面積小等問(wèn)題，繼而使得預(yù)后較差。對(duì)比本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，P<0.05。此種狀況和觀察組患者采用T型鋼板進(jìn)行固定時(shí)疼痛評(píng)分更低，同時(shí)固定效果更好有關(guān)，因此使得患者關(guān)節(jié)功能評(píng)分恢復(fù)效果更好。也有分析認(rèn)為，和患者鋼板固定時(shí)接觸面積大，遠(yuǎn)端多枚螺釘骨折塊復(fù)位、加壓效果更好有關(guān)，因此患者關(guān)節(jié)功能評(píng)分更高[7-8]。對(duì)比患者手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)對(duì)比時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者骨折愈合時(shí)間、負(fù)重時(shí)間更短，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，P<0.05。此種狀況和螺釘治療時(shí)操作技術(shù)更為簡(jiǎn)單有關(guān)，因此手術(shù)時(shí)間更短，對(duì)比患者負(fù)重時(shí)間和愈合時(shí)間時(shí)，由于患者治療效果更好，功能恢復(fù)更佳，因此臨床指標(biāo)得到有效優(yōu)化。對(duì)比患者治療后各并發(fā)癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥率更小，P<0.05。由于患者恢復(fù)效果更好，踝疼痛和僵硬等均得到有效恢復(fù)有關(guān)，因此并發(fā)癥更低。同時(shí)并發(fā)癥少也和患者鍛煉過(guò)程中，可有效提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少創(chuàng)傷所引發(fā)的問(wèn)題。

綜上所述，為后踝骨折患者采用T型鎖定鋼板固定時(shí)可有效提升關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，并發(fā)癥率低且恢復(fù)時(shí)指標(biāo)更佳，有臨床應(yīng)用價(jià)值。