李婧妍，張會(huì)君

高血壓是我國常見的慢性病之一，是腦卒中、冠心病等疾病主要且可改變的危險(xiǎn)因素。我國現(xiàn)有高血壓病人約2.7億例[1]，患病人群以老年人群為主且占比正日益上升[2]?！吨袊夏旮哐獕汗芾碇改?019》[3]指出，自我管理是所有降壓治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，隨著近年來數(shù)字醫(yī)療服務(wù)接受度大幅攀升，慢性病管理與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合也成為必然[4-5]。電子健康素養(yǎng)最早由加拿大學(xué)者Norman等[6]提出，是指從電子資源中查找、理解、評判健康信息，并將其用于解決自身健康問題的能力。根據(jù)概念化電子健康模型[7]以及班杜拉提出的自我效能理論，電子健康知識(shí)的獲取、利用與良好的健康結(jié)局之間相互影響，自我效能感高的人對采取正確的健康管理措施會(huì)更有自信[8]。目前，國外對心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、癌癥[9-11]等疾病病人的研究發(fā)現(xiàn)，提高電子健康素養(yǎng)可增加病人對疾病的認(rèn)知，提升病人疾病管理中的信心，促進(jìn)個(gè)體采取積極的健康管理措施。我國學(xué)者已在糖尿病、腦卒中、慢性心力衰竭[12-14]等病人的研究中證實(shí)了電子健康素養(yǎng)與健康管理行為間的正相關(guān)關(guān)系。本研究在以往研究的基礎(chǔ)上增加自我效能感因素，探討其在電子健康素養(yǎng)與自我管理行為間的中介作用，以期為日后以電子化途徑改善老年高血壓病人自我管理行為提供新的思路及理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究屬于橫斷面調(diào)查性研究，根據(jù)肖順貞[15]提出的樣本量估算方法，樣本量應(yīng)取量表最大條目數(shù)的5～10倍，本研究中最多條目的量表為33項(xiàng)，取項(xiàng)目數(shù)8倍，另加20%的樣本流失量，擬調(diào)查的樣本量為317例，最終調(diào)查了355例。2021年9月—2022年1月便利抽取在錦州市凌河區(qū)正大社區(qū)、錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診的老年高血壓病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國高血壓防治指南》(2018年修訂版)中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]；②年齡≥60歲[17]；③能進(jìn)行正常的溝通交流；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎功能不全等重大疾??；②嚴(yán)重聽力、語言及認(rèn)知障礙無法完成調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自制，包括性別、年齡、家庭所在地、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入等社會(huì)人口學(xué)特征以及高血壓患病年限、高血壓等級(jí)等疾病相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2 電子健康素養(yǎng)量表 由Norman等[6]編制，由郭帥軍等[18]引入我國使用，該量表用于評估網(wǎng)絡(luò)健康信息與服務(wù)的應(yīng)用能力、評判能力和決策能力。采用Likert 5級(jí)評分法，“非常不相符”到“非常相符”分別計(jì)1～5分，總分為8～40分，本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.980。

1.2.3 高血壓病人自我效能量表 該量表由季韶榮[19]改編，共11個(gè)條目，是包括服藥行為、日常飲食、煙酒管理、自護(hù)行為4個(gè)維度的有關(guān)血壓管理的自我效能評價(jià)，采用Likert 5級(jí)評分，從“完全沒信心”到“完全有信心”賦分為0～4分，總分為0～44分，所得分?jǐn)?shù)越高說明自我效能水平越高，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.793。

1.2.4 高血壓病人自我管理行為量表 由趙秋利等[20]編制，包括用藥管理、飲食管理、休息與工作管理、情緒管理、運(yùn)動(dòng)管理及病情監(jiān)測6個(gè)維度，共33個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評分法，“總是、經(jīng)常、有時(shí)、很少、從不”依次計(jì)5～1分?？偡譃?3～165分，分值越高表明自我管理水平越高。按照標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[21]將自我管理水平劃分為低(<60分)、中(60～80分)、高(>80分)3個(gè)等級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)分=量表的實(shí)際得分/量表總分×100，本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.893。

1.3 調(diào)查方法 由于研究對象為老年人群，因此本研究采取面對面問答的調(diào)查方式，調(diào)查前取得調(diào)查對象的知情同意，調(diào)查時(shí)及時(shí)向病人核對信息，問卷當(dāng)場填寫、檢查并回收，對有疑問的項(xiàng)目立即向病人進(jìn)行核實(shí)。調(diào)查問卷共發(fā)放362份，回收355份有效問卷，有效回收率為98.1%。調(diào)查開始即編號(hào)，雙人錄入數(shù)據(jù)以確保準(zhǔn)確。

2 結(jié)果

2.1 老年高血壓病人電子健康素養(yǎng)、自我效能與自我管理行為得分及相關(guān)性分析 老年高血壓病人電子健康素養(yǎng)、自我效能與自我管理行為得分分別為(18.07±10.22)分、(31.00±5.79)分、(115.21±17.75)分。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示三者兩兩之間均呈明顯正相關(guān)(P<0.01)，見表1。

表1 老年高血壓病人電子健康素養(yǎng)、自我效能與自我管理行為的相關(guān)性分析(r值)

2.2 不同類別老年高血壓病人自我管理行為得分比較 本研究共納入老年高血壓病人355例，其中男155例(43.7%)，女200例(56.3%)；年齡60～69歲158例(44.5%)，70～79歲133例(37.5%)，≥80歲64例(18.0%)；不同類別老年高血壓病人自我管理行為得分比較見表2。

表2 影響老年高血壓病人自我管理行為的單因素分析(n=355)

2.3 老年高血壓病人自我效能在電子健康素養(yǎng)與自我管理行為間的中介效應(yīng)分析 構(gòu)建“電子健康素養(yǎng)-自我效能-自我管理行為”中介模型，將自我管理行為單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目選為控制變量，采用Stata 16.0軟件中的逐步回歸與Bootstrap法進(jìn)行檢驗(yàn)和驗(yàn)證中介作用，抽樣次數(shù)設(shè)置為5 000次。結(jié)果顯示，在控制混雜因素(家庭所在地、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入)后，自變量電子健康素養(yǎng)、中介變量自我效能及因變量自我管理行為間關(guān)系均明顯(β1=0.164 1,β2=0.123 0,均P<0.01)，加入中介變量自我效能后，電子健康素養(yǎng)對自我管理行為的回歸系數(shù)明顯降低，由0.164 1下降到了0.098 3(P<0.01)，詳見表3；自我效能在電子健康素養(yǎng)及自我管理行為間的中介效應(yīng)為0.065 8，95%CI[0.041 1,0.090 8]，中介效應(yīng)存在。直接效應(yīng)占總效應(yīng)的59.90%，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的40.10%。詳見表4、圖1。電子健康素養(yǎng)對自我效能的效應(yīng)量為0.123 0；自我效能對自我管理行為的效應(yīng)量為0.534 6；自我效能在電子健康素養(yǎng)及自我管理行為間的中介效應(yīng)量為0.065 8；電子健康素養(yǎng)對自我管理行為的直接效應(yīng)量為0.098 3；電子健康素養(yǎng)對自我管理行為的總效應(yīng)量為0.164 1。

表3 老年高血壓病人電子健康素養(yǎng)、自我效能、自我管理行為中介效應(yīng)模型分析

表4 老年高血壓病人自我效能在電子健康素養(yǎng)與自我管理行為間的中介效應(yīng)結(jié)果

圖1 老年高血壓病人自我效能在電子健康素養(yǎng)與自我管理行為間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 老年高血壓病人電子健康素養(yǎng)、自我效能及自我管理行為現(xiàn)狀分析 在本研究中，老年高血壓病人電子健康素養(yǎng)、自我效能及自我管理行為得分分別為(18.07±10.22)分、(31.00±5.79)分和(115.21±17.75)分，電子健康素養(yǎng)狀況處于國際界定的低分段水平(總分<26分)[22]，與Li等[23]對我國2 300名老年人電子健康素養(yǎng)的調(diào)查結(jié)果(18.60±9.76)分相近；與使用相同評估工具的國外研究相比，這一得分低于Arcury等[24]對美國老年人電子健康素養(yǎng)的研究結(jié)果[(28.4±7.10)分]，表明當(dāng)前我國老年高血壓人群電子健康素養(yǎng)水平不理想，除國內(nèi)外教育程度、文化背景不同以外，考慮主要與智能產(chǎn)品發(fā)展過快但針對老年病人智能設(shè)備的使用培訓(xùn)欠缺有關(guān)。老年高血壓病人疾病自我效能感標(biāo)準(zhǔn)化得分為70.5分(31/44)，處于中等水平，與季韶榮[19]在同一人群中使用同一研究工具的研究結(jié)果[(30.24±4.72)分]相近，提示在開展高血壓健康促進(jìn)等防控活動(dòng)中，應(yīng)充分對病人進(jìn)行賦權(quán)，提升病人疾病自我效能感，從而更好地發(fā)揮疾病管理中的個(gè)人主觀能動(dòng)性。老年高血壓病人自我管理行為的標(biāo)準(zhǔn)化得分為69.82分，總體處于中等水平，這與Zhang等[25]研究結(jié)果一致，由于老年高血壓病人病程普遍較長，患病經(jīng)驗(yàn)以及病友對自我管理的重視都會(huì)使病人對疾病管理給予更多關(guān)注[26]。單因素分析結(jié)果顯示，居住在城鎮(zhèn)的老年高血壓病人的自我管理水平高于農(nóng)村病人，主要由于在城鎮(zhèn)居住醫(yī)療衛(wèi)生信息獲取渠道相對廣泛，健康宣教較普及，因此病人對健康管理更加重視[27]。提示衛(wèi)生保健人員應(yīng)加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的重視，以病人適合的方式幫助其增強(qiáng)高血壓自我管理意識(shí)及水平。在婚人員可能會(huì)拓寬查找健康相關(guān)知識(shí)的渠道，同時(shí)可以對不利于血壓管理的行為進(jìn)行監(jiān)督和矯正，因此其自我管理行為得分高于非在婚人員。文化程度高的病人對疾病的接受程度可能更高，理解能力更強(qiáng)，具有較強(qiáng)的自我管理意識(shí)，更能積極主動(dòng)參與疾病管理以及配合衛(wèi)生保健人員的指導(dǎo)[28]。因此，醫(yī)患溝通交流及健康教育時(shí)要考慮到病人的理解能力與接受能力，語言要通俗易懂并采取多種形式的健康教育，幫助病人提高自我管理行為水平。經(jīng)濟(jì)收入低的病人往往會(huì)更擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用等問題，在降壓藥的選擇上更注重價(jià)格是否在經(jīng)濟(jì)承受范圍內(nèi)[29]，因此應(yīng)根據(jù)病人不同生活狀況和經(jīng)濟(jì)水平來了解其需求，為病人提供合適且經(jīng)濟(jì)有效的自我管理措施。

3.2 老年高血壓病人電子健康素養(yǎng)、自我效能及自我管理行為的關(guān)系 老年高血壓通常病程較長，疾病管理需要病人堅(jiān)持良好的健康行為，從班杜拉的自我效能感理論可得知，自我效能是病人參與自我照顧行為的主要決定因素[30]，具有高度自我效能感的人認(rèn)為他們有能力完成任務(wù)、克服障礙并實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，在高血壓病人中體現(xiàn)為服藥依從性、堅(jiān)持健康飲食、持續(xù)進(jìn)行血壓監(jiān)測等疾病管理方面的信心。本研究結(jié)果顯示，電子健康素養(yǎng)、自我效能與自我管理行為三者間兩兩呈正相關(guān)關(guān)系，與Choi[31]研究結(jié)果一致。自我效能感是電子健康素養(yǎng)與自我管理行為關(guān)聯(lián)的重要中介因素，擁有較高電子素養(yǎng)水平的老年高血壓病人，在高血壓疾病管理方面會(huì)表現(xiàn)出更多的信心，會(huì)對疾病管理付諸更多行動(dòng)。Ma等[32]在一篇關(guān)于電子健康干預(yù)對高血壓病人自我保健行為影響的系統(tǒng)綜述中總結(jié)出，使用健康管理培訓(xùn)、個(gè)性化提醒、交流互動(dòng)等干預(yù)措施可以提高病人行為動(dòng)機(jī)，激勵(lì)病人持續(xù)進(jìn)行健康管理，在機(jī)體客觀指標(biāo)如收縮壓、舒張壓、體質(zhì)指數(shù)、膽固醇，自我管理行為如服藥依從性、健康飲食、體育活動(dòng)、煙酒管理等，心理社會(huì)層面如焦慮、壓力等方面均有所改善。在科技快速發(fā)展的今天，電子健康干預(yù)使病人有更多機(jī)會(huì)掌握自身疾病信息，有更多途徑監(jiān)測血壓變化，但以電子化途徑對病人的健康管理進(jìn)行干預(yù)需要病人具備一定的電子健康素養(yǎng)，電子健康素養(yǎng)低的老年人可能不能準(zhǔn)確篩選與理解網(wǎng)絡(luò)上的健康相關(guān)知識(shí)，因此他們可能無法使用也不愿使用電子衛(wèi)生保健資源。建議在日后電子化相關(guān)的醫(yī)療保健工作中，醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)政策制定者注重對該類人群電子健康素養(yǎng)的培訓(xùn)與提升，以確保衛(wèi)生部門提供的服務(wù)能在實(shí)踐中被更好利用。同時(shí)，醫(yī)療工作如欲利用電子健康信息來增加病人的自我管理能力，也需加強(qiáng)對病人自我效能感的關(guān)注，以充分調(diào)動(dòng)病人的行為動(dòng)機(jī)，實(shí)現(xiàn)對病人的自我授權(quán)，從而達(dá)到更佳的干預(yù)結(jié)果。

本研究調(diào)查對象僅限于錦州市社區(qū)及醫(yī)院范圍的老年高血壓病人，抽樣方法和研究范圍存在一定局限性，無法代表其他省市該類人群情況。今后研究可擴(kuò)大樣本量及研究范圍來進(jìn)一步驗(yàn)證。