劉眷璋 余太慧 譚朝迪 鄭鈺萍 吳濤 耿登峰 周淑嫻

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)患者發(fā)生缺血性卒中的概率較正常人群明顯增加[1]。研究表明超90%的心源性卒中栓子來(lái)源于左心耳(left atrial appendage,LAA)[2]。早在2012年即有研究發(fā)現(xiàn)LAA 的形態(tài)(雞翅型、風(fēng)向標(biāo)型、仙人掌型、菜花型)與缺血性卒中具有高度相關(guān)性,雞翅型LAA 相較于其他三種類型LAA 具有更低的卒中風(fēng)險(xiǎn)[3]。但由于該傳統(tǒng)LAA 分型的分型標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于依賴觀察者的主觀判斷,其與血栓形成的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議[4－5]。最近有學(xué)者提出了一種新的更具可重復(fù)性的LAA 分型方法(LAA-L/H 分型),并在研究中證實(shí)LAA-L/H 分型與心源性卒中相關(guān)[6－7]。LAA 形態(tài)與血栓形成的關(guān)系并未完全清楚,筆者探究?jī)煞NLAA 分型方法與LAA 血栓形成/自發(fā)超聲顯影(LAA thrombosis/spontaneous echocardiographic contrast ,LAAT/SEC)的相關(guān)性,并比較該兩種LAA 分型方法的差別。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 連續(xù)選取2011年1月至2020年5月在本院確診為非瓣膜性房顫擬行射頻消融術(shù)治療的患者485例,年齡為(61.4±10.1)歲,女性占比38.8%。所有患者入院前未常規(guī)抗凝治療,術(shù)前均行經(jīng)食管心臟超聲檢查和肺靜脈CT 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):中、重度二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣膜置換術(shù)后,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,心力衰竭急性發(fā)作期,缺血性卒中急性期,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,甲狀腺功能減退癥,嚴(yán)重肝、腎功能不全,嚴(yán)重的感染性疾病,造影劑過(guò)敏等。記錄所有患者的性別、年齡、身高、體重、房顫類型,既往高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)/血栓栓塞(TE)、血管性疾病病史。參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布的房顫管理指南[8],房顫類型分成兩大類:陣發(fā)性房顫和非陣發(fā)性房顫(包括持續(xù)性房顫、長(zhǎng)時(shí)程持續(xù)性房顫、永久性房顫)。

1.2檢查指標(biāo) 記錄患者入院后第一次檢測(cè)的血肌酐、血尿酸。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量患者左房?jī)?nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。通過(guò)X 線胸片或胸部CT判斷主動(dòng)脈斑塊情況,頭顱CT 或MRI判斷有無(wú)缺血性卒中,冠狀動(dòng)脈CTA 或冠狀動(dòng)脈造影輔助診斷冠心病。

1.3分組 以經(jīng)食管心臟超聲檢查為金標(biāo)準(zhǔn)[9],判斷患者LAA 有無(wú)LAAT/SEC。將有和無(wú)LAAT/SEC 的 患 者 分 為L(zhǎng)AAT/SEC 組(n＝78)和 非LAAT/SEC組(n＝407)。

1.4CHA2DS2-VASc評(píng)分 年齡65～74 歲、女性、高血壓、糖尿病、心力衰竭、血管性疾病(陳舊性心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、復(fù)雜主動(dòng)脈斑塊)各計(jì)1分,年齡≥75歲和腦卒中/TIA/TE各計(jì)2分,總分0～9分[8]。

1.5CT 指標(biāo)測(cè)量 應(yīng)用影像后處理系統(tǒng)對(duì)每位患者的肺靜脈CT 圖像進(jìn)行分析。分析工具為Siemens syngo.via Client 4.2。指標(biāo)測(cè)量方法由影像學(xué)專家指導(dǎo),協(xié)助測(cè)量。(1)LAA 第一彎曲夾 角 大 小、LAA 開 口 長(zhǎng) 徑、LAA 分 葉:在LAA 長(zhǎng)軸切面用系統(tǒng)角度測(cè)量工具計(jì)算LAA 體部近開口端第一個(gè)彎曲的夾角大小。在LAA 長(zhǎng)軸切面垂直于LAA 與左房交界處觀察LAA 開口截面,測(cè)量截面最大直徑為L(zhǎng)AA 開口長(zhǎng)徑。對(duì)影像進(jìn)行三維重建獲取每個(gè)患者的LAA 分葉情況,分葉標(biāo)準(zhǔn)[10]為:①?gòu)腖AA 主腔延伸出來(lái)的結(jié)構(gòu),通常以外表的褶皺為界;②此結(jié)構(gòu)可與LAA 主腔方向不一致;③此結(jié)構(gòu)可以與LAA 主腔位于不同的解剖層面;④每個(gè)LAA 至少有一個(gè)分葉。(2)傳統(tǒng)LAA 分型分為四種類型[3]:雞翅型:特點(diǎn)為在LAA 體部近端有一明顯的彎曲或體部向自身折疊,可有次級(jí)分葉;風(fēng)向標(biāo)型:特點(diǎn)為具有一足夠長(zhǎng)的主葉,且具有特點(diǎn)和數(shù)量多變的次級(jí)分葉;仙人掌型:特點(diǎn)為有一明顯的主葉,有樹枝樣結(jié)構(gòu)從主葉兩側(cè)長(zhǎng)出;菜花型:主葉較短或沒(méi)有明顯的主葉,結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜。(3)LAA-L/H 分型按Yaghi等[6－7]的方法將LAA 分為兩種類型:①低血栓風(fēng)險(xiǎn)型(LAA-L 型):定義為L(zhǎng)AA 第一彎曲夾角＜90°且分葉數(shù)量為一葉的LAA;②高血栓風(fēng)險(xiǎn)型(LAA-H 型):定義為除了LAA-L 外的其他全部。(圖1、2)。

圖2 LAA-H 分型第一彎曲夾角的測(cè)量及分葉

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析,進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。分類變量以例數(shù)和百分率(%)表示,組件比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Logistic回歸分析探究LAA 血栓形成的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的比較 LAAT/SEC 組患者的年齡、血肌酐、血尿酸、CHA2DS2-VASc評(píng)分均大于 非LAAT/SEC 組(P＜0.05)。相 比 于 非LAAT/SEC組,LAAT/SEC 組患者的冠心病、心力衰竭、血管性疾病患病率更高,LVEF 更低(P＜0.05)。LAAT/SEC組患者非陣發(fā)性房顫的比例顯著高于非LAAT/SEC 組患者(P＜0.05)。兩組患者的性別、BMI及高血壓、糖尿病、既往腦卒中/TIA/TE患病比例無(wú)明顯差異。表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者左房和LAA 相關(guān)指標(biāo)的比較 與非LAAT/SEC組相比,LAAT/SEC組患者更大的左房?jī)?nèi)徑、LAA 開口長(zhǎng)徑,更多的LAA 分葉和更小的LAA 第一彎曲夾角。傳統(tǒng)LAA 分型分布:LAAT/SEC組:雞 翅 型8 例(10.3%),風(fēng) 向 標(biāo) 型15例(19.2%),仙人掌型14例(17.9%),菜花型41例(52.6%)。非LAAT/SEC 組:雞 翅 型149例(36.6%),風(fēng) 向 標(biāo) 型73 例(17.9%),仙 人 掌 型43 例(10.6%),菜 花 型142(34.9%)。與 非LAAT/SEC組相比,LAAT/SEC 組患者非雞翅型LAA 占比更高。LAA-L/H 分型分布:LAAT/SEC組:LAA-L 型1 例(1.3%),LAA-H型77 例(98.7%)。非LAAT/SEC 組LAA-L 型54例(13.3%),LAA-H 型353 例(87%)。與 非LAAT/SEC組相比,LAAT/SEC 組患者LAA-H占比更高。表2。

表2 兩組患者LAA 及左房相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者LAA-L/H 分型與傳統(tǒng)分型組合的比較 將傳統(tǒng)LAA 分型與LAA-L/H 分型組合比較時(shí),LAAT/SEC 組:LAA-L/雞翅型1 例(1.3%),LAA-L/非雞翅型0 例,LAA-H/雞翅型7例(9.0%),LAA-H/非雞翅型70例(89.7%);非LAAT/SEC組:LAA-L/雞 翅 型54 例(13.3%),LAA-L/非 雞 翅 型0 例,LAA-H/雞 翅 型95 例(23.3%),LAA-H/非 雞 翅 型258 例(63.4%)。

LAA-L/雞翅型、LAA-H/雞翅型、LAA-H/非雞翅型三組患者的LAAT/SEC 發(fā)生率逐漸增高。表3。

表3 兩組患者LAA-L/H 分型與傳統(tǒng)LAA 分型組合的比較

2.4 LAA-L/H 分型中的形態(tài)表觀 在LAA-L中,雞翅型55(100%),風(fēng)向標(biāo)型、仙人掌型、菜花型0例;在LAA-H 中雞翅型102例(23.7%),風(fēng)向標(biāo)型88例(20.4%)、仙人掌型57例(13.3%)、菜花型183例(42.6%)。表4。

表4 LAA-L/H 分型中的形態(tài)表觀

2.5 LAAT/SEC 相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示LAA-L(OR＝0.126,95%CI0.016～0.974,P＝0.047)和雞翅型LAA(OR＝0.296,95%CI0.129～0.679,P＝0.004)均為非瓣膜性房顫患者LAAT/SEC 發(fā)生的保護(hù)因素。表5。

表5 LAAT/SEC的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)LAA-L和雞翅型LAA 均具有更低的血栓形成風(fēng)險(xiǎn),且LAA-L是雞翅型左心耳的一個(gè)亞型。

LAA 形態(tài)分型最初在2010 年由Wang等[11]提出,將LAA 形態(tài)按一定的特征分為四種類型:雞翅型、風(fēng)向標(biāo)型、菜花型、仙人掌型,用于指導(dǎo)LAA封堵術(shù)器械的選擇以及評(píng)估手術(shù)成功率。2012年,Di Biase等[3]首次將LAA 形態(tài)與房顫患者的卒中病史聯(lián)系起來(lái),其研究發(fā)現(xiàn)雞翅型LAA 有更低的既往卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。后續(xù)Kimura等[12]研究也表明,在房顫患者中,雞翅型LAA 血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更低,而其他三種類型LAA 血栓形成風(fēng)險(xiǎn)相似。在低CHADS2評(píng)分房顫患者中也有相似結(jié)論[13]。在2016年的一篇納入8個(gè)研究的meta分析中,發(fā)現(xiàn)雞翅型LAA 具有更低的血栓形成風(fēng)險(xiǎn),雞翅型LAA 相比于其他三種類型LAA 血栓形成風(fēng)險(xiǎn)降低54%[14]。本研究的結(jié)果也表明,雞翅型LAA 較其他類型LAA 具有更低的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

最近Yaghi等[6－7]分析傳統(tǒng)LAA 分型的特征,發(fā)現(xiàn)雞翅型LAA 的特點(diǎn)在于其體部近端有一明顯的彎曲,且與其他三種類型LAA 相比雞翅型LAA具有更為簡(jiǎn)潔的內(nèi)在結(jié)構(gòu),分葉數(shù)量更少。由此提出了新的更為簡(jiǎn)單的LAA 分類方法,即LAA-L/H分類。在其研究中,LAA-L具有更低的心源性卒中發(fā)生概率[6]。在其后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)LAA-L 相比于LAA-H 具有更高的LAA 血流速度[7],但未表明LAA-L與LAA 血栓形成直接相關(guān)。本研究的結(jié)果提示LAA-L與血栓形成相關(guān),多因素Logistic回歸分析則表明LAA-L 較LAA-H 血栓形成風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

兩種LAA 分型方法既有差異也有共同點(diǎn)。區(qū)別于由觀察者主觀判定的傳統(tǒng)LAA 分型,LAA-L/H 分型方法將LAA 形態(tài)具體化,不同分型由近端彎曲的夾角大小和分葉數(shù)量決定。這使得LAA 形態(tài)的描述更為具體化從而更具有可重復(fù)性。傳統(tǒng)LAA 分型與LAA-L/H 分型亦有內(nèi)在聯(lián)系,既往研究[6]和本研究均表明LAA-L 全部囊括于雞翅型LAA 之中,這提示LAA 的形態(tài)實(shí)際上可能是由LAA 的某幾種解剖特點(diǎn)組合而成,真正影響LAA血栓形成的并非LAA 形態(tài)本身,而是組成該種形態(tài)的某種解剖要素或某幾種解剖因素的組合。如Khurram 等[4]的研究發(fā)現(xiàn)肌小梁的密度與血栓形成相關(guān)。Wang等[15]的研究發(fā)現(xiàn)LAA 分葉數(shù)量是LAA 血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)多個(gè)解剖危險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí),LAA 血栓形成風(fēng)險(xiǎn)將累積增加。在本研究中,LAA-L/雞翅型具有更大的LAA 彎曲角度和最少的分葉數(shù)量,即相對(duì)而言具有最少的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)因素。LAA-H/雞翅和LAA-H/非雞翅的危險(xiǎn)因素則相對(duì)逐漸增加。研究結(jié)果也表明該三種分類的左心耳LAAT/SEC 發(fā)生率逐漸增加。這提示今后在使用LAA 解剖特點(diǎn)評(píng)估血栓形成時(shí),應(yīng)當(dāng)計(jì)算多種解剖危險(xiǎn)因素的加權(quán)風(fēng)險(xiǎn)而不僅僅是以單一的一種解剖特點(diǎn)來(lái)籠統(tǒng)囊括。

目前臨床上多使用CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)并決定抗凝策略[16]。也有研究表明CHADS2 評(píng)分或CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)房顫患者LAA 血栓形成或卒中的價(jià)值并不令人滿意[17－18]。鑒于多個(gè)研究表明LAA 形態(tài)及其他解剖要素等對(duì)LAA 血栓形成具有獨(dú)立作用[12,15,19],在房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中加入LAA 解剖因素可能可以更好地評(píng)估患者的血栓或卒中風(fēng)險(xiǎn)。

本研究為回顧性研究,CT 圖像非心電門控,重建圖形并非完全滿意,也可能存在一定的測(cè)量差異,對(duì)于左心耳相關(guān)徑線的測(cè)量并未行標(biāo)準(zhǔn)化。