戴文龍 李巧元 單亮 王澤峰 田軼倫 林粲粲 任學(xué)軍 吳永全 郭成軍

近10余年傳導(dǎo)束起搏發(fā)展迅速,包括His近遠(yuǎn)端起搏和左束支區(qū)域起搏(left bundle branch area pacing,LBBaP)。國內(nèi)多個中心均已開展了LBBaP技術(shù)[1－3],證實了LBBaP確實能恢復(fù)左束支阻滯患者的電學(xué)同步性,改善心力衰竭患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能。絕大多數(shù)傳導(dǎo)束起搏目前使用實心3830電極導(dǎo)線和C304/C315鞘(美國美敦力公司),筆者研究Solia S 電極在百多力鞘Selectra 3D Catheters支撐下行LBBaP的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1研究對象 2020年11月16日至12月26日于北京安貞醫(yī)院心臟起搏中心與心血管植入型電子器械中心住院患者,共15例(男9例、女6例)均符合起搏適應(yīng)證I或IIa指征[4]。使用Solia S導(dǎo)線行LBBaP,研究經(jīng)安貞醫(yī)院倫理委員會同意(2022052X),術(shù)前患者簽署知情同意書。

1.2 方法 LBBaP方法:經(jīng)左腋靜脈或右鎖骨下靜脈路徑,放入9F撕開鞘,右前斜位30°X 線透視下,導(dǎo)絲指引下將3D 鞘(Selectra 3D)跨三尖瓣[根據(jù)術(shù)前超聲右房(RA)大小選擇鞘],經(jīng)3D 鞘造影顯示頭端指向His遠(yuǎn)端1.5～2.0 cm 的室間隔部位(圖1)。將Solia S電極尾端,用蝴蝶夾旋出10～12圈,頭端螺旋完全露出,再將綠色鋼絲導(dǎo)引帽連接電極旋轉(zhuǎn)6圈,保持內(nèi)部線圈張力,經(jīng)閥門通過跨瓣插入工具把電極放入鞘內(nèi)到達(dá)間隔(圖2、3)。左前斜位40°X 線透視下,電極大部分垂直間隔;將電極導(dǎo)線體緩慢旋轉(zhuǎn),從室間隔(IVS)右側(cè)面以起搏輸出5.0 V/0.5 ms讓電極起搏,當(dāng)監(jiān)護(hù)心電儀V1導(dǎo)聯(lián)QRS 波形態(tài)呈左束支阻滯型時提示右束支或近右束支起搏。逐漸將起搏導(dǎo)線擰向間隔左側(cè),擰進(jìn)深度可參考術(shù)前超聲提示的IVS 厚度。在電極旋進(jìn)過程中,密切監(jiān)測起搏時的心電圖形態(tài)和起搏電極阻抗。旋入后QRS 波呈Qr形態(tài),一旦起搏時心電圖QRS波形態(tài)出現(xiàn)右束支阻滯樣特征(V1呈rSr′型)或接近正常時,提示電極位于左束支區(qū)域。此時在鞘內(nèi)注射造影劑判斷導(dǎo)線頭端位置,陽極環(huán)是否進(jìn)入IVS亦有助于判斷電極旋入IVS的深度(圖4)。術(shù)中記錄起搏參數(shù)(閾值、阻抗和感知)、起搏

圖1 患者X 線影像3D 鞘造影

圖2 電極安置前的準(zhǔn)備

圖3 患者X 線顯示的電極深度

圖4 病例5的X線影像、超聲心動圖影像及起搏前后心電圖

釘至左室激動時間(stimulus to left ventricular activation time,Sti-LVAT)、透視時間、QRS 波時限、心電圖及影像資料。LBBaP 成功的標(biāo)準(zhǔn)為①起搏QRS波 形態(tài)為右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)或V1導(dǎo)聯(lián)有r波;②高低電壓起搏輸出起搏電極時測得的Sti-LVAT(V5脈沖釘?shù)絉 波峰值)均短而恒定[5]。位置確定,參數(shù)理想,透視下觀察頭端螺旋是否有回縮(正常螺旋完全旋出為w 型),如果有回縮,可以再用蝴蝶夾旋出,并觀察阻抗變化。將鋼絲回撤10 cm ,保持電極穩(wěn)定,回撤鞘,透視下保持電極頭端彎曲的張力。然后切開刀切鞘。如果位置不理想,固定電極帽,逆時針旋轉(zhuǎn),取出電極觀察頭端是否掛有組織和螺旋狀態(tài),再一次重復(fù)進(jìn)入。

數(shù)據(jù)采集:采集患者的臨床基線資料、心電圖、起搏器植入適應(yīng)證等,記錄術(shù)中電極導(dǎo)線參數(shù),起搏的QRS波形態(tài)及時限,LBBaP時V5導(dǎo)聯(lián)Sti-LVAT,透視時間,及術(shù)中并發(fā)癥等。術(shù)后1周隨訪資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計數(shù)資料以比例(%)表示。計量資料組間比較采用t檢驗,以P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

15例患者,成功LBBaP 12例,成功率80%,其中使用3D-55-39 型鞘管11 例,3D-65-39 型鞘管1例。3例失敗患者中,1 例巨大右房(81 mm),3D-65-39不能跨瓣,改普通起搏;1例是復(fù)雜解剖異常(Ebstein畸形,巨大心房,永存左上腔)術(shù)中不能準(zhǔn)確LBBaP,而改普通起搏;1例出現(xiàn)停搏然后出現(xiàn)心室顫動,改普通間隔起搏。12例成功患者中,男性7例(58%),女性5例(42%),年齡(72±6.2)歲,其中房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)7 例(58%),病竇綜合征5例(42%)。表1。

表1 12例LBBaP患者臨床資料

12例患者中,手術(shù)時長(87.73±24)min;術(shù)后QRS波時限(120.17±9.3)ms,呈右束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)或V1導(dǎo)聯(lián)有r波;與術(shù)前QRS時限(119.25±26.5)ms比較無顯著差異(P＞0.05)(圖4、5);術(shù)中、術(shù)后電極阻抗變化不明顯(P＞0.05)(表2);損傷電流為(12.9±5.4)m V;術(shù)中Sti-LVAT 為(62.2±11.5)ms;電極頭端距離三尖瓣隔葉(23.22±7.5)mm;術(shù)中累積受照射中位劑量為122.5 m Gy。術(shù)后1周隨訪未發(fā)現(xiàn)電極脫落,穿孔以及心包積液。6例術(shù)后電極單極阻抗低于400Ω ,其中有1例術(shù)后(圖4)超聲心動圖懷疑頭端左室間隔突出1 mm,但起搏閾值好,心臟CT 并不判斷穿孔,其余5例均在左室內(nèi)膜下。

表2 12例LBBaP患者術(shù)中、術(shù)后單雙極起搏參數(shù)

3 討論

2021年10月Selectra-3D 鞘于中國大陸上市,百多力的新遞送鞘有3 種3D 形狀、2 種長度(32 cm,39 cm),內(nèi)徑7.3F。大陸目前只有2種型號,分別是3D-55-39和3D-65-39,應(yīng)用時術(shù)前要常規(guī)評價超聲心動圖的RA 大小和IVS,根據(jù)RA 大小進(jìn)行選擇:RA＜55 mm,選擇3D-55-39,RA＞55,選擇3D-65-39。對于RA 巨大(大于70 mm),IVS過薄(小于7 mm)就不適宜選擇。Solia S電極頭端螺旋長度是1.8 mm,頭端到陽極環(huán)是9.8 mm,陽極環(huán)長度是2.8 mm。本研究中1例患者(圖5)術(shù)中電極是斜行進(jìn)入IVS深度超過陽極環(huán),但是參數(shù)都理想穩(wěn)定,術(shù)后超聲電極頭端還在左室面內(nèi)膜下。術(shù)后有6例電極單極阻抗低于400Ω,但復(fù)查超聲心動圖、起搏器程控、心臟CT 未見穿孔,因此術(shù)中阻抗低要小心穿孔,但是術(shù)后穩(wěn)定在300Ω 以上,不一定是穿孔。

圖5 病例8三度伴RBBB患者的X 線影像及術(shù)前、中、后的心電圖表現(xiàn)

Jan等[6]認(rèn)為鋼絲支撐導(dǎo)線與實心的主動固定導(dǎo)線有相似的LBBaP手術(shù)成功率,術(shù)中和短期隨訪時的起搏性能相似。筆者的應(yīng)用經(jīng)驗認(rèn)為:①容易到位,左側(cè)入路跨三尖瓣后,頭端直接指向His束遠(yuǎn)段間隔處,右側(cè)入路則需要逆時針旋轉(zhuǎn)鞘,調(diào)整位置指向間隔。②與C315 鞘比較,3D-Selectra鞘質(zhì)地硬,支撐力強。經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)C315鞘因為質(zhì)地硬,術(shù)中容易損傷右束支,在患者有房室傳導(dǎo)阻滯或左束支阻滯時,應(yīng)該先放置臨時起搏電極保護(hù);本研究12例患者中有4 例術(shù)中出現(xiàn)一過性右束支阻滯。③不容易穿孔:普通電極使用的是Solia S電極,頭端螺旋可以伸縮,有類固醇硅膠環(huán),電極體直徑是1.8 mm,陽極環(huán)直徑是1.9 mm,相 比3830 電極4.7F粗,反而不容易穿孔。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔,及時調(diào)整電極位置,術(shù)后復(fù)查超聲未見間隔隧道,也未見左向右分流。④普通Solia S電極相比較3830電極,在對于心臟解剖復(fù)雜異常或不能準(zhǔn)確LBBaP時,可以方便改變手術(shù)選擇常規(guī)右室間隔部起搏;并且Solia S電極圍術(shù)期室間隔穿孔風(fēng)險低,術(shù)中及短期隨訪的電生理參數(shù)均比較穩(wěn)定,為LBBaP 提供新的選擇,但是長期的可行性及安全性還需要進(jìn)一步研究。