袁曉靜 蔡艷 王茹 時(shí)瑀

由于具有房室同步功能的雙腔起搏器相當(dāng)于人為地在房室之間增加了一條只有前傳功能的傳導(dǎo)通路。所以當(dāng)雙腔起搏器患者發(fā)生室性早搏(簡稱室早)后,室性激動經(jīng)房室結(jié)逆向傳入心房,可被心房電路感知再次觸發(fā)心室起搏(VP),如此反復(fù),便形成起搏器介導(dǎo)心動過速(pacemaker mediated tachycardia,PMT)。起搏器廠家通過延長室早后的心室后心房不應(yīng)期(post ventricular atrial refractory,PVARP),盡量使室早引起的逆?zhèn)鱌波成為不應(yīng)期內(nèi)的心房感知事件而不被跟蹤,從而避免PMT 發(fā)生?；谝陨显?起搏器對室早后的反應(yīng)有著重要的意義。

設(shè)計(jì)室早后反應(yīng)的目的是避免室早誘發(fā)PMT,還要避免競爭性心房起搏(AP),不同廠家及不同型號起搏器對于室早反應(yīng)的名稱及運(yùn)作方式有所不同。雅培公司的起搏器將室早后反應(yīng)稱為室早選項(xiàng)(PVC options),在DDD(R)及VDD(R)模式下可用,在不同系列的起搏器中有兩種反應(yīng)方式＋PVARP on PVC和A Pace on PVC。當(dāng)＋PVARP on PVC功能打開時(shí),起搏器在感知室早后PVARP 會自動延長至480 ms,并在PVARP 后緊跟一個330 ms的警覺期。如果在330 ms內(nèi)無心房感知,在警覺期結(jié)束時(shí)將觸發(fā)AP。如果在330 ms內(nèi)感知到自身P 波,會觸發(fā)心室跟蹤起搏。A Pace on PVC功能是在＋PVARP on PVC功能基礎(chǔ)上的進(jìn)一步增強(qiáng)。A Pace on PVC功能開啟時(shí)(圖1),同樣心房會開通一個480 ms的PVARP,其中前150 ms為絕對不應(yīng)期,后330 ms為相對不應(yīng)期。如果在330 ms的相對不應(yīng)期內(nèi)感知到自身P波,就會在感知P波后的330 ms發(fā)放心房脈沖;如果330 ms內(nèi)未感知自身P波,且VA 間期結(jié)束前也未感知P波,則心房脈沖就會按VA 間期結(jié)束時(shí)發(fā)放心房脈沖。

圖1 A Pace on PVC功能的機(jī)理

1 臨床資料

例1,患者女性,65歲,臨床診斷病竇綜合征。植入雅培起搏器,型號Victory XL DR 5816。動態(tài)心電圖檢查的片段見圖2。基本心律為交界性逸搏心律,雙腔起搏器呈DDDR 模式工作,基本頻率60 次/分,休息頻率45 次/分。但是根據(jù)雅培起搏器對于室早的定義,部分交界性逸搏被起搏器認(rèn)定為室早,啟動PVC 選項(xiàng)A Pace on PVC 功能。在感知的逆?zhèn)鱌后330 ms發(fā)放AP脈沖,AP后未見相關(guān)P波(箭頭處),心房失奪獲,在設(shè)定AV 間期后發(fā)放心室脈沖,增加了不必要的右室起搏。在VP 的QRS 波后可見逆?zhèn)鱌波,落在PVARP內(nèi),未被跟蹤。該患者臨床診斷為病竇綜合征,自身心房率慢,參數(shù)設(shè)置休息頻率45次/分,略慢于交界性逸搏頻率。處理方法:提高休息頻率,抑制交界性逸搏,減少其發(fā)生機(jī)會,使其不再觸發(fā)A Pace on PVC功能。

圖2 A Pace on PVC功能的表現(xiàn)

動態(tài)心電圖檢查的另一時(shí)間段心電圖片段見圖3。雙腔起搏器呈AAIR 工作方式,在室早后啟動A Pace on PVC功能。在室早后的逆?zhèn)鱌波后330 ms發(fā)放AP脈沖。由于該老年患者心房不應(yīng)期較長,AP 未能有效奪獲心房,在設(shè)定的AV 間期后VP 帶動心室,其后出現(xiàn)逆?zhèn)鱌 波,落在PVARP之外,被心房感知再次帶動VP,反復(fù)出現(xiàn),形成PMT,其后出現(xiàn)假性室性融合波后自行終止?，F(xiàn)代起搏器均具有自行終止PMT 功能,一般情況下可以不予特殊處理。但是該患者反復(fù)多次出現(xiàn)PMT,結(jié)合交界性逸搏出現(xiàn)時(shí),PVC選項(xiàng)啟動增加右室起搏比例,處理方法:關(guān)閉PVC選項(xiàng)。

圖3 A Pace on PVC功能的表現(xiàn)

例2,患者女性,39歲,臨床診斷為病毒性心肌炎,二度二型房室傳導(dǎo)阻滯。植入雅培起搏器,型號Victory XL DR 5816。動態(tài)心電圖檢查的片段心電圖見圖4。竇性心律,頻發(fā)插入性室早,起搏器呈DDD 模式工作。在室早后啟動A Pace on PVC 功能,在一次室早后的“逆?zhèn)鱌 波”,實(shí)際為竇性P波后330 ms發(fā)放AP 脈沖。自身下傳的QRS波落在心房后心室空白期(post atrial ventricular blanking,PAVB)內(nèi),在設(shè)定的AV 間期275 ms后發(fā)放心室脈沖,引起VP的QRS波。此次心室脈沖落在自身心搏的T 波頂峰后,恰好落在心室易損期后,有誘發(fā)惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。而在另一次插入性室早后,自身QRS 波落在AP 后的交叉感知窗(Crosstalk Sensing Window,CSW)內(nèi),可見心室安全備用(Ventricular Safety Standby,VSS)。處理方法:積極治療室早,關(guān)閉PVC選項(xiàng)。

2 討論

A Pace on PVC功能設(shè)計(jì)的目的是既可避免室早后逆?zhèn)鱌波被起搏器感知而觸發(fā)PMT,又可避免室早后AP 脈沖落入逆?zhèn)鱌波后心房易損期內(nèi)而誘發(fā)快速性房性心律失常,還可使室早后盡快恢復(fù)房室同步[1]。但是上述兩例均是在A Pace on PVC 功能功能運(yùn)作時(shí)出現(xiàn)的不同不良反應(yīng)。①由于雅培起搏器對于室早的定義:感知的R 波之前沒有起搏或感知的心房事件。感知的R 波之前存在PVARP 內(nèi)的心房感知事件,但R 波和P波的間距大于280 ms,該R 波也被認(rèn)定為PVC。所以某些自身室上性激動被起搏器“診斷”為PVC,運(yùn)行PVC 選項(xiàng),觸發(fā)額外的右室起搏。病例1由于過分地追求最小化AP,休息頻率設(shè)置過低,結(jié)果導(dǎo)致不必要的VP。②逆行P波自身下傳心室的QRS波在AP后,落在AV 間期中的心室空白期,不能被感知,在AV 間期后VP,形成一次額外VP(圖4)。對于插入性室早而言,若竇性P波恰好落在后330 ms的相對不應(yīng)期內(nèi),起搏器并不能區(qū)分心房電活動的起源,而只能從時(shí)間間期上來判斷,也將被定為逆行P波,在330 ms處起搏心房。在AV 間期后VP,根據(jù)設(shè)定AV 間期的長短不同,可能會出現(xiàn)VP落在心室有效不應(yīng)期而發(fā)生心室功能性失奪獲,或者出現(xiàn)心室脈沖落在心室易損期。③成年人心房有效不應(yīng)期正常范圍在230～360 ms[2]。室早后逆行P波被起搏器感知但不跟蹤,且在逆行P波后330 ms處發(fā)放AP脈沖,若有些患者心房不應(yīng)期超出正常范圍,大于330 ms,心房處于逆行P 波后的不應(yīng)期,則心房將不能被奪獲,在設(shè)定的AV 間期后VP,同時(shí),提供了室房逆?zhèn)鞯臈l件。若連續(xù)發(fā)生室房逆?zhèn)?、逆行P波被感知,則出現(xiàn)PMT。

本文兩例心電圖現(xiàn)象提示有些特殊功能的開啟需因人而異,有些參數(shù)的不恰當(dāng)設(shè)置可能會對患者造成不良影響,要求對患者進(jìn)行個性化參數(shù)優(yōu)化,以達(dá)到起搏器最佳治療效果。